Nederlandse Vereniging van Aids Behandelaren

Vergaderingen gehouden op 12 juni 2003 te Utrecht en op 21 november 2003 te Rotterdam

De 12e en de 13e wetenschappelijke vergadering van de Nederlandse Vereniging van Aids Behandelaren (NVAB) werden in 2003 gehouden op 12 juni te Utrecht en op 21 november te Rotterdam.

Tijdens de bijeenkomsten werden onderzoeksresultaten gepresenteerd, alsmede enkele klinisch relevante casus.

Tijdens de najaarsbijeenkomst werd tevens de ‘Young Investigators Award HIV/AIDS’ uitgereikt. Deze prijs is bedoeld voor jonge onderzoekers die onderzoek verrichten (of recent verricht hebben) met een klinische vraagstelling. Het onderzoek moet tot publicatie hebben geleid of geaccepteerd zijn voor presentatie op een van de wetenschappelijke vergaderingen van de NVAB.

De winnaar van de prijs was dit jaar mw.C.Tempelman, student geneeskunde. Zij heeft een retrospectief onderzoek verricht naar de verdraagzaamheid, veiligheid en werkzaamheid van antiretrovirale therapie bij HIV-1-geïnfecteerde zwangere vrouwen in Nederland gedurende 6 jaar.

J.B.van den Berg, E.Hak, I.M.Hoepelman, C.A.B.Boucher en M.M.E.Schneider (Utrecht), Vroeg virologisch falen onder antiretrovirale therapie komt vaker voor bij allochtone HIV-geïnfecteerden

Doel

In deze studie werd het behandelingsresultaat van ‘highly active antiretroviral therapy’ (HAART) in de vroege en late fase tussen allochtone en autochtone HIV-geïnfecteerden vergeleken.

Methode

Uit het HIV-databestand van het Universitair Medisch Centrum Utrecht werd een cohort samengesteld van 216 patiënten. Patiënten ouder dan 18 jaar, die niet eerder met antiretrovirale therapie (ART) waren behandeld voor de start van HAART en die niet zwanger waren, werden geïncludeerd. De allochtone groep (n = 64) bestond uit Afrikanen (n = 51), Aziaten (n = 7) en mensen afkomstig uit Midden- en Zuid-Amerika (n = 6). Autochtone (n = 152) patiënten waren geboren en opgegroeid in Europa. Vroege falers werden gedefinieerd als patiënten die in de eerste 6 maanden behandeling met HAART detecteerbaar bleven (> 400 kopieën/ml) en laat falen werd gedefinieerd als ondetecteerbaar in de vroege fase, gevolgd door twee opeenvolgende keren een detecteerbare ‘load’ (> 400), een nieuw ‘aids-defining event’, of overlijden. Logistischeregressieanalyse en Cox-‘proportional hazard’-analyse werden toegepast om te corrigeren voor leeftijd, geslacht, CDC-events, aantal CD4⁺-cellen en HIV-RNA-viruslast bij aanvang van de therapie.

Resultaten

Gemiddeld aantal CD4⁺-cellen en HIV-RNA viruslast bij de start van HAART waren vergelijkbaar voor allochtonen en autochtonen. Therapiefalen in de eerste 6 maanden na de start van HAART trad op bij 2,6 (4/152) van de autochtonen en bij 12,5 (8/64) van de allochtonen (gecorrigeerde OR: 4,6; 95-BI: 1,1-20,2). De resultaten van ‘therapeutic drug monitoring’ lieten zien dat 2 van de 4 autochtonen met vroeg falen lage/afwezige spiegels in het serum hadden in de 6e maand. In de groep allochtonen met vroeg falen was dit bij 5 van de 7 patiënten het geval.

Er was geen significant verschil tussen beide groepen voor laat falen (gecorrigeerde HR: 0,6; 95-BI: 0,3-1,2). De mediane follow-up was 30,5 maanden voor de autochtonen en 18 maanden voor de allochtonen.

Conclusie

Allochtonen hebben een 4,6 maal zo hoge kans op virologisch falen in de eerste 6 maanden behandeling met HAART als autochtonen. Gezien de lage spiegels op het moment van falen lijkt slechte therapietrouw een rol te spelen. Als patiënten eenmaal succesvol zijn onder HAART in de eerste 6 maanden van de therapie is er geen significant verschil in falen tussen allochtone en autochtone patiënten op de langere termijn.

D.Burger, C.la Porte, M.van der Ende, I.Gyssens, W.Miesen, H.Sprenger en P.Koopmans (Nijmegen), Hogere plasmaspiegels van nevirapine en efavirenz bij mannen dan bij vrouwen

In de literatuur zijn er aanwijzingen te vinden dat het geslacht een rol speelt in de variabiliteit in de spiegels van antiretrovirale middelen. Deze mogelijke verschillen kunnen gevolgen hebben voor de effecten van HIV-therapie, zowel met betrekking tot virologische respons als bijwerkingen. Beter inzicht in verschillen tussen mannen en vrouwen kan nuttig zijn bij het individualiseren van HIV-therapie. In dit onderzoek hebben wij mogelijke effecten van het geslacht op spiegels van nevirapine (NVP) en efavirenz (EFV) bekeken.

Methoden

Gegevens werden routinematig verzameld uit de spiegelaanvragen voor NVP en EFV zoals door ons gemeten in het laboratorium van de Apotheek/Klinische Farmacie van het Universitair Medisch Centrum St Radboud te Nijmegen. De eerste NVP- of EFV-spiegel van elke patiënt die was gemeten in 2002 werd gebruikt voor de analyse. Alleen spiegels van patiënten die NVP 200 mg 2 dd of EFV 600 mg 1 dd gebruikten, werden geïncludeerd. De overige gegevens die verzameld werden, waren: geslacht, leeftijd, gewicht, indicatie voor spiegelaanvraag, comedicatie, plasmaspiegel, en tijd tussen laatste inname en bloedafname. De gegevens van mannen en vrouwen werden vergeleken met de Mann-Whitney-toets en Pearson-?²-toets. Een plasmaspiegel > 6,0 mg/l voor NVP of > 4,0 mg/l voor EFV werd beschouwd als toxisch. Risicofactoren voor het optreden van een toxische spiegel werden geanalyseerd met logistische regressie.

Resultaten

In totaal werden er gegevens verzameld van 368 NVP-patiënten (100 vrouwen en 268 mannen) en 194-EFV patiënten (38 vrouwen en 156 mannen). Er werden significante verschillen tussen mannen en vrouwen gezien in de mediane NVP-plasmaspiegel: 6,7 (‘inter-quartile range’ (IQR): 4,9-7,9) versus 5,5 (4,4-7,0) mg/l (p = 0,006), het lichaamsgewicht: 64,0 (57,5-78,0) versus 77,2 (70,5-85,0) kg (p

De mediane EFV-plasmaspiegel was significant hoger bij vrouwen dan bij mannen: 3,0 (IQR: 2,2-4,7) versus 2,3 (1,5-3,4) mg/l (p

Conclusies

Voor zowel NVP als EFV geldt dat de plasmaspiegel hoger lijkt te zijn bij vrouwen dan bij mannen, en dat dit onafhankelijk is van de verschillen in leeftijd en gewicht tussen de 2 seksen. Een van de gevolgen zou kunnen zijn dat er meer NVP- of EFV-gerelateerde toxiciteit bij vrouwen optreedt dan bij mannen.

N.Kloosterboer, P.H.P.Groeneveld, C.A.Jansen, C.N.Winkel, A.J.Duits, F.Miedema, D.van Baarle, R.P.van Rij, K.Brinkman en H.Schuitemaker (Amsterdam), HIV-1-seropositieve individuen zonder aantoonbare viremie: bewijs voor gecontroleerde infectie

Wij hebben 3 personen geïdentificeerd die seropositief waren voor antistoffen tegen alle HIV-eiwitten, maar bij wie geen HIV-p24-antigen, viraal RNA in plasma of proviraal DNA aantoonbaar was in routinematige diagnostische bepalingen.

Methoden

Om een idee te krijgen van het onderliggende mechanisme voor deze mogelijk gecontroleerde HIV-infectie, bepaalden wij de aanwezigheid van genetische polymorfismen, HIV-specifieke cellulaire en humorale immuniteit en de gevoeligheid van perifeer-bloed-mononucleaire cellen (PBMC) voor infectie met HIV in vitro.

Resultaten

Een persoon was heterozygoot voor een 32 basenparendeletie in het CCR5-gen, hetgeen resulteert in verminderde expressie van een belangrijke coreceptor van HIV. Twee personen bleken drager van het HLA-B*57- en 1 van het HLA-B*58-allel. CCR5-D32-heterozygotie en HLA-B*57/B*58 zijn alle geassocieerd met een gunstiger beloop van HIV-infectie. HIV-specifieke cellulaire immuniteit bij de HLA-B*57 getypeerde personen kon worden aangetoond met behulp van HLA-B*57-tetrameren gevouwen met een HIV-gag-peptide. Bij alle individuen kon HIV-specifieke CD8⁺-T-celreactiviteit worden aangetoond na stimulatie met p17-gag-peptide en Elispot-analyse. HIV-specifieke CD4⁺-T-helpercelreactiviteit kon worden aangetoond met intracellulaire kleuring voor IL-2 en IFN-? na stimulatie met HIV-gag-peptiden. De sera van alle individuen vertoonden een sterke antistofgemedieerde neutralisatie van zowel CCR5 als CXCR4 gebruikende HIV-1-varianten. Vergeleken met PBMC van gezonde bloeddonoren bleken de PBMC van de 3 individuen in onze studie een sterk verminderde gevoeligheid voor infectie met zowel R5- als X4-virussen te hebben.

Conclusie

De gecontroleerde HIV-infectie bij 3 HIV-seropositieve individuen bij wie bewijs voor viremie in routinematige diagnostische bepalingen ontbreekt, lijkt geassocieerd met HLA-B*57/B*58-HIV-specifieke cellulaire immuniteit, sterke HIV-specifieke humorale immuniteit en een verminderde HIV-1-gevoeligheid.

F.P.Kroon, C.M.Jol-van der Zijde, S.M.C.Snabel, D.M.C. Brinkman, M.J.D.van Tol en J.T.van Dissel (Leiden), Immunologisch herstel bij HIV-geïnfecteerden die met krachtige antiretrovirale therapie worden behandeld: evaluatie van de humorale immuunreactie op rabiësvaccinatie

Behandeling van HIV-geïnfecteerde individuen met krachtige antiretrovirale therapie (HAART) leidt tot een geleidelijk herstel van het afweersysteem. De humorale immuunreactie op influenzavaccinatie herstelt bij HIV-geïnfecteerden die met HAART worden behandeld. Vaccinatie stelt hoge eisen, zowel kwalitatief als kwantitatief, aan het immuunsysteem. Voor een goede immuunreactie op een T-celafhankelijk neoantigeen, zoals rabiësvaccin, is een optimale samenwerking tussen CD4⁺-T- en B-cellen noodzakelijk.

Methoden

Om immunologisch herstel na HAART in vivo te bestuderen werd de immuunreactie op rabiësvaccinatie bij 30 HIV-geïnfecteerde volwassenen gemeten, die minstens 6 maanden met HAART werden behandeld, en bij 18 gezonde controlepersonen. Het vaccin werd op dag 0 en na 3 maanden (secundaire immuunreactie) toegediend. Antilichamen werden bepaald door middel van ELISA in sera afgenomen vóór en 1, 2 en 4 weken ná elke vaccinatie.

Resultaten

De IgM- en de IgG-antilichaamconcentraties na vaccinatie vertoonden grote individuele variatie, maar waren bij HIV-geïnfecteerden significant lager dan bij gezonde controlepersonen. Bepaling van de rabiësspecifieke IgG-subklassen toonde dat de antilichamen voornamelijk uit IgG₁ en IgG₃ bestonden. Ondanks de lage reactiviteit werd ook bij de meeste HIV-geïnfecteerden een primaire én een secundaire (booster)immuunreactie gevonden; deze laatste is karakteristiek voor een T-celafhankelijke immuunreactie. Er werd geen associatie gevonden tussen de hoogte van de humorale immuunreactie en immunologische of klinische parameters zoals duur van HAART, HIV-RNA-‘load’, CD8⁺- en CD4⁺-aantallen (laagste, pre-HAART en ten tijde van de vaccinatie) of naïeve en geheugen-CD4⁺- en CD8⁺-T-celsubsets.

Conclusie

De meerderheid van HIV-geïnfecteerde patiënten die met HAART werd behandeld, was in staat een humorale immuunreactie op te bouwen na een primaire vaccinatie en een boostervaccinatie met een T-celafhankelijk neoantigeen zoals rabiësvaccin. Echter, de hoogte van de antilichaamconcentraties na vaccinatie bleef lager dan bij gezonde controlepersonen. Omdat primaire en secundaire immuunreacties een optimaal functionerend immuunsysteem vereisen, kunnen wij concluderen dat behandeling met minstens 8 maanden HAART, wat leidt tot een CD4⁺-lymfocytenaantal van minstens 200/mm ten tijde van de vaccinatie, een partieel herstelde immuunreactie op een T-celafhankelijk neoantigeen geeft. In eerdere studies vonden wij dat, als gevolg van het immunologisch herstel door HAART, de humorale immuunreactie op een ‘recall’-influenzavaccin herstelt. De huidige studie onderstreept deze bevindingen en toont verder aan dat onder vergelijkbare voorwaarden dit ook opgaat voor de humorale immuunreactie na vaccinatie met een neoantigeen zoals het rabiësvaccin.

N.M.Delfos, A.F.S.Collen en F.P.Kroon (Leiden), Demodex-folliculitis als manifestatie van het immuunreconstitutiesyndroom bij antiretrovirale therapie

Papuleuze huiduitslag na het starten van krachtige antiretrovirale theapie (HAART) komt frequent voor. Naast allergische en toxische reacties ten gevolge van de medicatie moet ook opvlamming van opportunistische huidziekten of een gedissemineerde ziekte worden overwogen. Wij beschrijven 2 gevallen van het immuunreconstitutiesyndroom als uiting van demodicidosis, een infectie veroorzaakt door een mijt.

Casussen

Bij 2 patiënten van 58 en 56 jaar (CD4⁺-aantal: 9 × 10⁶/l en 25 × 10⁶/l; HIV-RNA: 184.000 en 205.000 kopieën per ml) die respectievelijk sinds 3 weken en enkele dagen werden behandeld met HAART ontwikkelde zich jeukende papulopustuleuze huiduitslag waarin vele Demodex-mijten werden gevonden. De ene patiënt werd succesvol met metronidazolcrème behandeld, de andere werd uiteindelijk met ivermectine behandeld. Omdat er een vermoedelijke, riskante, interactie tussen ivermectine en proteaseremmers te verwachten was, werd de medicatie bij de tweede patiënt eerst geswitcht naar een triple-nucleosideregime.

Beschouwing

Demodex folliculorum en Demodex brevis zijn voor de mens frequent voorkomende, commensale mijten. Bij ouderen (> 70 jaar) worden ze zelfs in 100 van de gevallen in de talgklieren van het gelaat, de schedel en de borst gevonden. Ook bij immuungecompromitteerden (kinderen met acute lymfatische leukemie, patiënten met HIV) kan Demodex als oorzaak van een papuleuze rash en rosacea worden gezien, waarbij de hoeveelheid mijten ook hoger is dan gebruikelijk bij immuuncompetente personen. Demodex-folliculitis uit zich dan in een vaak heftig jeukende papulopustuleuze rash. Het opvlammen van Demodex-infectie na het starten van HAART suggereert dat het om een immunologisch reconstitutiesyndroom zou kunnen gaan. Omdat Demodex vrijwel uitsluitend in de dermatologische literatuur wordt beschreven, denken wij dat de aandoening zelden door behandelaars van patiënten met een HIV-infectie wordt herkend. De diagnose is eenvoudig te stellen na onderzoek van de schilfers van de laesie met een 20 KOH-preparaat bij een 10-20 × vergroting.

A.M.J.Wensing, D.A.M.C.van de Vijver, G.Angarano, B.Åsjö, C.Balotta, E.Boeri, R.Camacho, M-L.Chaix, E.op de Coul, A.de Luca, I.Maljkovic, C.de Mendoza, I.Derdelinckx, Z. Grossman, O.Hamouda, A.Hatzakis, I.M.Hoepelman, R.Hemmer, A.Horban, K.Korn, C.Kücherer, T.Leitner, C.Loveday, E.MacRae, C.Nielsen, V.Ormaasen, L.Perrin, D.Paraskevis, E. Puchhammer-Stöckl, L.Ruiz, M.Salminen, J.C.C.Schmit, F. Schneider, R.Schuurman, V.Soriano, G.Stanczak, M.Stanojevic, A-M.Vandamme, K.Van Laethem, M.Violin, S.Yerly, M.Zazzi en C.A.B.Boucheri, namens het SPREAD-programma (Utrecht), Analyse van 1633 therapienaïeve HIV-patiënten uit 17 Europese landen; 10 geïnfecteerd met resistent HIV. De CATCH-studie

De gerapporteerde frequentie van transmissie van resistent HIV varieert sterk tussen verschillende publicaties. De CATCH-studie, een onderdeel van het Europese surveillanceproject SPREAD, combineert data afkomstig uit 17 Europese landen, met als doel het vaststellen van de prevalentie van antiretrovirale resistentie bij therapienaïeve HIV-patiënten.

Methoden

HIV-sequenties van 1633 therapienaïeve HIV-patiënten met een recente ( 1 jaar) duur van infectie, werden verzameld. De prevalentie van resistentie over de periode 1996-2002 werd vastgesteld met behulp van de ‘major’ mutaties uit de resistentietabel van de International AIDS Society, mei-juni 2002. Deze mutaties kunnen beschouwd worden als een indicator voor overdracht van resistent virus van behandelde naar onbehandelde patiënten. De interpretatie van de genotypische resistentieprofielen werd verricht met de Stanford 3.6 en RetroGram-algoritmen.

Resultaten

De prevalentie van antiretrovirale resistentie bij onbehandelde HIV-patiënten in Europa was 9,6. Resistentie tegen nucleosideremmers van reverse-transcriptase (NRT-remmers) werd in 6,9, tegen non-nucleosideremmers van reverse-transcriptase (NNRT-remmers) in 2,6 en tegen proteaseremmers in 2,2 van de gevallen gezien. Interpretatie van de genotypische resistentieprofielen voorzag dat 26 van de resistente virussen verminderd gevoelig zal zijn voor NNRT-remmers. Het aantal virussen dat verminderd gevoelig zal zijn voor NRT-remmers varieerde van 17 voor lamivudine tot 47 voor zidovudine. Het aantal virussen dat verminderd gevoelig zal zijn voor de verschillende proteaseremmers varieerde van 10-22.

Patiënten met een recente infectie (

Conclusie

De prevalentie van antiretrovirale resistentie bij therapienaïeve HIV-patiënten was 10. Resistentie werd vaker gezien bij patiënten die geïnfecteerd waren met subtype B. De meest waarschijnlijke verklaring is de langere historie van circulatie en blootstelling aan therapie van subtype-B-virussen in Europa. Er was slechts een klein verschil in de prevalentie van resistentie tussen patiënten met een recente infectie en patiënten met een chronische infectie. Hieruit blijkt dat resistentiemutaties lange tijd in de virale populatie detecteerbaar kunnen blijven, ondanks de afwezigheid van therapie. Op basis van deze data moet genotypische resistentieanalyse worden overwogen voor alle nieuw gediagnosticeerde HIV-patiënten die zijn geïnfecteerd in Europa.

C.Tempelman, S.Timmermans, J.Dieleman, M.H.Godfried, J.F.J.B.Nellen, H.G.Sprenger, M.M.E.Schneider, R.H.Kauffmann, F.de Wolf, K.Boer en M.E.van der Ende (Rotterdam), Verdraagzaamheid, veiligheid en werkzaamheid van antiretrovirale therapie bij HIV-1-geïnfecteerde zwangere vrouwen in Nederland gedurende 6 jaar

Verticale transmissie van HIV is significant verminderd sinds het gebruik van antiretrovirale therapie (ART). Het percentage besmettingen is minder dan 1. Mede door het succes van de huidige antiretrovirale therapie kiezen veel HIV-geïnfecteerde vrouwen er bewust voor om zwanger te worden dan wel een zwangerschap niet meer af te breken. Er is echter nog weinig bekend over de veiligheid van deze middelen tijdens de zwangerschap.

Doel

Vaststellen van verdraagzaamheid, veiligheid en werkzaamheid van ART in een cohort HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen in Nederland.

Methode

In een retrospectief onderzoek werd in 15 HIV-gespecialiseerde centra statusonderzoek verricht van HIV-geïnfecteerde vrouwen die tijdens de zwangerschap (1 januari 1997 tot 1 juni 2003) ART gebruikten. Er werden gegevens verzameld over patiëntkarakteristieken, de duur en de samenstelling van de voorgeschreven ART, het optreden van bijwerkingen, de ‘viral load’-respons, de wijze van bevalling en de HIV-status van het kind. De verkregen data werden statistisch bewerkt met een Pearson-?²-toets.

Resultaten

Er werden 267/420 geïdentificeerde zwangere vrouwen geïncludeerd. De gemiddelde leeftijd bedroeg 28 jaar. Een kwart van de vrouwen gebruikte ART tijdens de conceptie, 75 was ART-naïef. Het merendeel van de ART-naïeve vrouwen startte ART tussen de 21e en 28e week van de zwangerschap en gebruikten dit gemiddeld gedurende 13,3 weken (1-29).

De 2 meest gebruikte ART-regimes bevatten nelfinavir (NFV, 57) of nevirapine (NVP, 31). Een of meer gastro-intestinale bijwerkingen werden significant vaker in de NFV-groep (20 versus 2) geobserveerd. Huiduitslag trad op bij 6 van de 58 ART-naïeve NVP-gebruiksters (10), terwijl geen van de 128 ART-naïeve NFV-gebruiksters dit rapporteerden. Leverfunctiestoornissen werden vaker in de NVP-groep (22) dan in de NFV-groep (5) geobserveerd, en vaker bij ART-naïeve dan bij voorbehandelde patiënten (20 versus 9). Het stoppen en switchen van ART ten gevolge van bijwerkingen bleek vaker noodzakelijk in de NVP-groep (14) dan in de NFV-groep (5).

Er was geen verschil tussen de NFV- en de NVP-groep in het percentage vrouwen (83,5) dat vóór de bevalling een plasma-HIV-RNA

De percentages prematuriteit, ‘small’ en ‘very small for gestational age’ bedroegen 13,9, 6,7 en 4. Hierbij was er geen verschil tussen de NVP- en de NFV-groep. Twee kinderen (0,7) bleken HIV-geïnfecteerd te zijn. Drie zwangerschappen eindigden met een intra-uteriene vruchtdood, 2 kinderen overleden kort na de geboorte, van wie één kind ten gevolge van congenitale afwijkingen, mogelijk geassocieerd met ART.

Conclusie

Het gebruik van NVP en NFV in ART-regimes werd door HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen goed verdragen, was veilig en effectief. Hierbij wordt regelmatige controle van de leverfuncties geadviseerd. Het percentage verticale transmissie was

P.Honkoop, H.G.M.Niesters, H.J.Metselaar, H.W.Tilanus, M.E.van de Ende, R.M.Perenboom en R.A.de Man (Amsterdam), Hepatitis B en leverfalen bij een met HIV geïnfecteerde patiënt

Een 44-jarige patiënte presenteerde zich in 1997 met een Pneumocystis carinii-pneumonie waarna de diagnose ‘aids’ werd gesteld. Hierna werd gestart met zidovudine, lamivudine en ritonavir (RTV). In 2000 werd de RTV gewijzigd in nevirapine (NVP). In verband met resistentie tegen NVP werd in april 2001 de medicatie gewijzigd in didanosine, stavudine en nelfinavir (NFV).

In juni 2002 presenteerde patiënte zich met hepatitis (aspartaataminotransferase: 664 IU/l, alanineaminotransferase: 293 IU/l) en icterus (bilirubine 69 ?mol/l). Stolling en albumine bij presentatie waren normaal. Patiënte was hepatitis-B-oppervlakteantigeen(HbsAg)-positief en IgM-anti-HBc-positief, wat een HBV-infectie bewijst. Gezien de progressieve achteruitgang in het laboratoriumbeloop bij een hepatitis-B-infectie en een lactaatacidose bij antiretrovirale therapie werd patiënte met nog helder bewustzijn naar ons overgeplaatst. HIV-RNA was niet detecteerbaar en het CD4-getal was 390/?l. De didanosine en de stavudine werden gestopt. Gezien de klinische verdenking op een tyrosine-methionine-aspartaat-aspartaat(YMDD)-mutant HBV-virus in combinatie met de lage mitochondriale toxiciteit van lamivudine en tenofovir werd deze combinatie aan NFV toegevoegd. In het verdere beloop ontwikkelde patiënte een acuut leverfalen met encefalopathie graad III en factor V

Ruim een jaar na transplantatie waren de klinische conditie en de transplantaatfunctie goed zonder aanwijzingen voor opportunistische infecties of hernieuwde HBV-infectie van de nieuwe lever.

G.van Twillert, E.Hassink, G.J.Weverling, F.de Wolf en A.Verbon (Amsterdam), Incidentie van solide tumoren bij HIV-geïnfecteerde patiënten die behandeld worden met krachtige antiretrovirale therapie

Onbehandeld kan HIV-infectie leiden tot een ernstige immuundeficiëntie en verschijning van ‘aids-definiërende ziekten’, zoals tumoren als Kaposi-sarcoma, non-hodgkinlymfomen, cervix- en anuscarcinomen. Ook een verhoogde incidentie van niet-HIV-gerelateerde maligniteiten zoals ziekte van Hodgkin, long-, testis- en lipcarcinomen is al beschreven. Echter, andere studies toonden een vergelijkbare incidentie van deze tumoren in de HIV-populatie en de algemene populatie. De invloed van antiretrovirale therapie (HAART) op het vóórkomen van maligniteiten is ook niet eenduidig. Hier beschrijven wij de incidentie van niet-HIV-gerelateerde tumoren van patiënten uit de ATHENA-cohort die HAART gebruiken en vergeleken deze met die van de algemene Nederlandse populatie.

Methoden

Alle solide tumoren in het ATHENA-bestand tot en met november 2001 werden geselecteerd. Vervolgens werden alle HIV-gerelateerde tumoren geëxcludeerd en alle tumoren die opgetreden waren voor de start van HAART. Berekend werd het aantal observatiejaren in ATHENA en een gestandaardiseerde morbiditeitsratio (SMR) werd berekend met gegevens van het CBS over de incidentie van kanker per 100.000 persoonsjaren (HIV-gerelateerde tumoren werden geëxcludeerd). De gegevens uit de ATHENA-database werden steeksproefgewijs gecontroleerd met de gegevens van het Integraal Kankercentrum Amsterdam (IKA) door een match te maken van alle ATHENA-patiënten met data van patiënten uit Noord-Holland op basis van initialen, geboortedatum, geslacht, datum van overlijden en land van herkomst. Daarna werden de gegevens uit het gekoppelde bestand van ATHENA en IKA met elkaar vergeleken. Tevens kregen alle behandelaren van patiënten uit het ATHENA-bestand met een tumor een vragenlijst toegestuurd voor aanvullende informatie over de aard en de behandeling van de tumor.

Resultaten

Het totaal aantal tumoren in het ATHENA-bestand was 33 in 15.383 persoonsjaren, terwijl op basis van de gegevens van het CBS 37 maligniteiten werden verwacht (SMR: 0,89; 95-BI: 0,61-1,25). Het aantal verschillende tumoren bedroeg 8. Uitgesplitst naar geslacht werden er bij mannen 32 tumoren gevonden tegen 33 verwacht, voor de vrouwen was dit 1 tumor tegen 4 verwacht. De bijbehorende SMR voor mannen was 0,97 (95-BI: 0,66-1,37) en voor vrouwen 0,8 (95-BI: 0,52-1,16). De mediane leeftijd ten tijde van de diagnose was 47,3 jaar (uitersten: 36,2-56,0). Het mediane aantal weken tussen start van HAART en 1e diagnose van maligniteit was 81,7 weken (49,5-158,8). Het laatste CD4-getal voor de diagnose van maligniteit was 371 (255-477), de CD4-nadir voor de 1e diagnose van maligniteit was 150 (67-477). Ter controle werd er gekeken of de patiënten met tumoren in de ATHENA-cohort gelijk in aantal waren aan die in het IKA-bestand. Er blijken meer patiënten met een solide tumor in het IKA-bestand te staan dan in het ATHENA-databestand (64 in IKA, 30 in ATHENA). Tevens blijken de tumoren uit het ATHENA-bestand niet altijd terecht te zijn ingevoerd.

Conclusie

Deze data lijken erop te wijzen dat er geen verhoogde incidentie van solide tumoren bij HIV-patiënten met HAART is. Het blijkt echter dat het ATHENA-bestand niet goed geschikt is om een betrouwbare uitspraak te doen over het vóórkomen van solide tumoren in de HIV-populatie. Er lijken onder- en foutrapportage voor te komen in het ATHENA-databestand.

R.van Raalte, B.Heere, R.Regez, W.E.M.Schouten, H.M. Weigel, P.H.J.Frissen en K.Brinkman (Amsterdam), Inductietherapie met ‘boosted’-proteaseremmer in combinatie met tripel-nucleosideremmer van reverse-transcriptase, gevolgd door tripel-nucleosideremmer van reverse-transcriptase-onderhoudsbehandeling

Uit eerdere studies is het nut gebleken van initieel een zo snel mogelijke virologische suppressie, waarbij quadruple inductie met duo-nucleosideremmer van reverse-transcriptase(NRTI)-onderhoudsbehandeling in het verleden onvoldoende effectief bleek. Aangezien vereenvoudiging van succesvolle proteaseremmer(PI)-bevattende therapie naar tripel-NRTI veilig is gebleken, leek het wenselijk het concept van inductie-onderhoud opnieuw te evalueren met een tripel-NRTI-onderhoud.

Opzet

Observationele studie.

Methode

Vanaf september 2001 werden alle anti-retroviraal naïeve, HIV-geïnfecteerde patiënten geïncludeerd die startten met zidovudine-lamivudine-abacivir en lopinavir-ritonavir. Indien maximaal virologische suppressie werd bereikt, werd lopinavir-ritonavir gestaakt. Redenen van therapieonderbreking en -wijziging werden geanalyseerd.

Resultaten

In totaal waren 46 patiënten gestart met bovenstaand schema. Bij 20 patiënten (43) kon de lopinavir-ritonavir worden gestopt wegens het bereiken van virologische suppressie bij een therapieduur van gemiddeld 19 (6-39) weken. Bij 12 patiënten (26) was op het moment van evaluatie de lopinavir-ritonavir nog niet gestaakt. Bij 11 patiënten (24) werd de behandeling met zidovudine-lamivudine-abacivir en lopinavir-ritonavir voortijdig gewijzigd of gestaakt tijdens de inductiefase: bij 3/46 patiënten (6,5) wegens zidovudinegeinduceerde anemie, bij 4/46 (8,7) wegens (verdenking op) abacavirovergevoeligheid, bij 2/46 (4,3) wegens diarree en vermoeidheid en bij 2/46 patiënten (4,3) werd de therapie gewijzigd wegens leverenzymstoornissen bij hepatitis-B-virus(HBV)-dragerschap. Eén patiënt kon niet worden gevolgd en 2/46 (4,3) patiënten wilden op eigen initiatief andere medicatie. In de follow-up van gemiddeld 36 (6-73) weken na het staken van de lopinavir-ritonavir, bleef volledige virologische suppressie gehandhaafd bij 19/20 (95) van de patiënten met zidovudine-lamivudine-abacivironderhoudstherapie. Bij één patiënt ontstond na 6 weken virologische ‘rebound’ als gevolg van gebleken therapieontrouw.

Conclusie

De behandelstrategie bleek effectief, waarbij goede virologische suppressie werd bereikt en succesvolle zidovudine-lamivudine-abacivironderhoudsbehandeling mogelijk bleek indien geen bijwerkingen ontstonden.