Multidirectionele instabiliteit van de schouder; een nieuwe vorm van chronische schouderinstabiliteit

Onderzoek
R.L. te Slaa
T.E. Lim
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:1560-3
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Aan de hand van 3 ziektegeschiedenissen worden diagnostiek en behandeling van de multidirectionele instabiliteit besproken. Multidirectionele instabiliteit is een vorm van chronische schouderinstabiliteit. Door onbekendheid met deze klinische entiteit wordt de diagnose vaak niet gesteld. Het ‘sulcus sign’ is kenmerkend voor de multidirectionele instabiliteit. De behandeling is primair conservatief. Bij persisteren van klachten ondanks conservatieve therapie gedurende ongeveer 1 jaar wordt een kapselplastiek (‘capsular shift’-operatie) aanbevolen.

Inleiding

Schouderpijn met of zonder uitstraling is een frequent voorkomende klacht in de dagelijkse praktijk. De pijn vindt meestal haar oorsprong in een anatomische structuur binnen de schouderregio. Soms wordt de pijn veroorzaakt door pathologische processen buiten de schouderregio, zoals een longtopcarcinoom (Pancoast-tumor) of een afwijking van de cervicale wervelkolom. Indien de oorzaak van de pijn binnen de anatomische structuren van de schouder is gelegen, spreken wij van intrinsieke schouderpijn. Een van de oorzaken van intrinsieke schouderpijn is chronische schouderinstabiliteit. In dit tijdschrift hebben wij reeds eerder een van de vormen van schouderinstabiliteit beschreven, namelijk de anterieure subluxatie van de schouder.1

Een ander type van schouderinstabiliteit is de multidirectionele instabiliteit van de schouder. Deze vorm van instabiliteit wordt meestal niet als zodanig herkend en dus niet gediagnostiseerd. Ook hier geldt dat wanneer men het klinisch beeld kent, men de diagnose vaker zal stellen. Naar aanleiding van een aantal ziektegeschiedenissen en de literatuur bespreken wij in dit artikel de verschillende aspecten van deze vorm van schouderinstabiliteit.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 12-jarige jongen, had sedert 1,5 jaar klachten van pijn en instabiliteit van de rechter schouder. Dagelijks had hij 2-3 maal het gevoel dat de schouder zou gaan ‘luxeren’. Een volledige luxatie was (nog) niet opgetreden. De voorgeschiedenis vermeldde geen trauma. Wegens de instabiliteitsklachten nam hij geen deel aan actieve sporten. Met betrekking tot de andere gewrichten had hij geen klachten.

Bij onderzoek zagen wij een gezonde, normaal gespierde jongeman. De actieve en passieve schouderfunctie liet beiderzijds een toegenomen exorotatie en elevatie van de schouder zien. Het stabiliteitsonderzoek toonde een toegenomen beweegbaarheid van de humeruskop naar voren ten opzichte van de cavitas glenoidalis. Deze verplaatsing was rechts groter dan links. Er kon een ‘sulcus sign’ worden opgewekt (een kenmerk van vermeerderde laxiteit naar caudaal: door tractie van de onderzoeker aan de aangedane arm van de patiënt ontstaat er een inkeping (‘sulcus’) onder het acromion). De ‘apprehension’-test was licht positief (bij een bepaalde passieve beweging van de schouder door de onderzoeker spant de patiënt spieren aan wanneer er problemen van labrum glenoidale en (of) kapsel zijn; zie verder bij diagnostisch onderzoek). Er waren kenmerken van algehele overmatige beweegbaarheid van het bewegingsapparaat (hyperlaxiteit).

Het neurologisch onderzoek van de bovenste extremiteiten gaf geen afwijkingen aan. Ook de standaard-röntgenopnamen vertoonden geen afwijkingen. De diagnose ‘multidirectionele instabiliteit van de rechter schouder’ werd gesteld. De behandeling bestond uit een intensieve spierversterkende training van de schouder-rotatoren en de M. deltoideus. Bij een momentopname 1,5 jaar later had patiënt geen klachten meer van instabiliteit en pijn. Hij nam weer deel aan de gymnastieklessen.

Patiënt B, een 18-jarige vrouw, zagen wij op de afdeling Eerste Hulp van ons ziekenhuis in verband met een anterieure schouderluxatie rechts. Dit was reeds de 4e luxatie na een 2 jaar tevoren verrichte Putti-Platt-operatie. Patiënte had sedert haar 15e jaar een instabiliteitsgevoel van de rechter schouder. De eerste luxatie ontstond na het zwaaien met de arm in abductie zonder zwaar inwerkend geweld. Hierna bleef zij klagen over pijn en instabiliteit. Hierop volgde de genoemde stabiliserende ingreep van de schouder. Het eerste driekwart jaar na de operatie ging het redelijk. De huidige luxatie was ontstaan na een plotselinge beweging met de arm in abductie, exorotatie en extensie.

Bij onderzoek zagen wij een jonge vrouw met een litteken over de voorzijde van haar rechter schouder en de kenmerken van een anterieure schouderluxatie. De schouder werd gereponeerd. Tijdens poliklinische controle bleek bij onderzoek dat er beiderzijds nog een toegenomen voor-achterwaartse verplaatsing van de humeruskop mogelijk was. Tevens was er beiderzijds een duidelijk sulcus sign op te wekken (figuur 1). Er waren geen kenmerken van hyperlaxiteit aan ellebogen, vingers of knieën. Bij het neurologisch onderzoek van de bovenste extremiteiten werden geen afwijkingen gevonden.

De standaard-röntgenopnamen van de rechter schouder vertoonden geen afwijkingen. De belaste-schouderopnamen lieten een inferieure verplaatsing van de humeruskop zien (figuur 2). De diagnose was ‘recidiverende schouderluxatie bij een multidirectionele instabiliteit’.

Bij patiënte werd primair gestart met een intensief trainingsschema om de schoudermusculatuur te versterken. De eerste maanden had zij nog enige instabiliteitsklachten. Anderhalf jaar na de laatste luxatie was de schouder nog niet opnieuw geluxeerd. Het conservatieve beleid werd dan ook gecontinueerd.

Patiënt C, een 22-jarige vrouw, had al jaren klachten van haar linker schouder. De klachten bestonden uit een pijngevoel, uitstralend in de schouder en de bovenarm met wisselend wat tintelingen. In 1987 werd de diagnose ‘thoracic outlet syndrome’ gesteld, waarvoor zij later in dat jaar een eerste-rib-resectie onderging. Na de operatie waren de tintelingen aanvankelijk weg. Na enkele maanden kreeg zij toch weer in toenemende mate een pijnlijk en moe gevoel met tintelingen. Zij had geen klachten van instabiliteit.

Begin 1988 kwam zij op het spreekuur Orthopedie. Bij onderzoek viel op dat er een functiebeperking was, in die zin dat elevatie slechts tot 150° mogelijk was en abductie tot 90° omdat de schouder naar voren subluxeerde. Dit remde de abductiemogelijkheid af. De exorotatie was normaal. Bij onderzoek van de cervicale wervelkolom en de elleboog werden geen afwijkingen gevonden. Het oriënterend neurologisch onderzoek liet geen afwijkingen aan de bovenste extremiteiten zien.

Op de standaard-röntgenopname zagen wij geen afwijkingen. Een CT-scan van de linker schouder liet geen luxatie of subluxatiestand van de schouder zien. Er was een normale hoek van de cavitas glenoidalis ten opzichte van scapula en humeruskop. Er was geen aanwijzing voor een Hill-Sachs-afwijking. Bij artroscopie van de linker schouder onder algehele anesthesie viel op dat de schouder instabiel was. Er was een ruime mogelijkheid voor de humeruskop om zowel naar voren als naar anterieur en inferieur te (sub)luxeren. Er werd een ruim gewrichtskapsel gevonden, vooral naar inferieur. Het labrum glenoidale en de glenohumerale ligamenten vertoonden geen afwijkingen. Het kraakbeen van de cavitas glenoidalis en de humeruskop zag er normaal uit.

Intensieve conservatieve behandeling gaf geen vermindering van de klachten. Daarom werd besloten tot een operatieve ingreep. Er werd een ‘capsular shift’ volgens Neer verricht. Hierbij werden het anterieure en inferieure gedeelte van het kapsel door middel van een T-plastiek gereefd en verstevigd. Bij een momentopname ongeveer 2,5 jaar na operatie had patiënte geen pijn en tintelingen meer in de armen. Er waren geen beperkingen bij de algemene dagelijkse levensverrichtingen. De schouderfunctie was behoudens een lichte exorotatiebeperking weer normaal.

Multidirectionele instabiliteit van de schouder

Multidirectionele instabiliteit van de schouder (MDI) is geen zeldzame vorm van instabiliteit.2-5 Neer heeft deze vorm van schouderinstabiliteit vanaf 1980 beschreven en sindsdien wordt MDI in toenemende mate herkend.23 MDI wordt gekenmerkt door een toegenomen beweegbaarheid (laxiteit) in alle richtingen. De toegenomen laxiteit naar inferieur is pathognomonisch.

De instabiliteit van de schouder werd altijd naar oorzaak verdeeld in 2 vormen: de traumatische versus de atraumatische vorm. Inmiddels weten wij dat er nog een 3e vorm bestaat: de ‘verworven’ instabiliteit.34 De laxiteit bij deze vorm wordt veroorzaakt door een intensieve recidiverende belasting van het schouderkapsel zoals bij zwemmen, tennis, gymnastiek, gewichtheffen of zwaar bovenhands werk. De instabiliteit is ook te verdelen in willekeurige en onwillekeurige (sub)luxaties. Bij de willekeurige instabiliteit is de patiënt in staat om uit eigen beweging de schouder te luxeren.

MDI kan een diagnostisch dilemma opleveren, vooral in de groep patiënten die een traumatische luxatie hebben doorgemaakt, onder wie gespierde (atletische) mensen, bij wie een algehele hyperlaxiteit niet verwacht wordt. Een nauwkeurige anamnese is dan ook essentieel om de oorzaak van de instabiliteit te vinden. Als de patiënt vertelt dat de schouder vooral tijdens zwemmen (sub)luxeert en (of) dat hij de eerste schouderluxatie zelf heeft gereponeerd, moet men in eerste instantie aan een verworven hyperlaxiteit denken. Het blijkt dat de groep patiënten met verworven hyperlaxiteit groter is dan de groep met een hyperlaxiteit van traumatische of atraumatische origine.34 Uit onderzoek van Neer bleek dat slechts 49 van de patiënten met recidiverende luxaties een trauma had ondergaan dat de oorzaak kon zijn.3 Zowel patiënten met een verworven hyperlaxiteit als patiënten met een algehele ligamentaire hyperlaxiteit (bijvoorbeeld patiënten met het Ehlers-Danlos-syndroom) komen in de MDI-groep voor.

In de anamnese is er meestal geen ernstig trauma. De patiënt met een MDI hoeft niet over de instabiliteit te klagen. Soms is er slechts vage zeurderige pijn rond de schouder, bijvoorbeeld bij het dragen van zware voorwerpen waarbij het onderste deel van het kapsel wordt belast.3-6 MDI wordt zowel bij volwassenen als bij kinderen gezien. De meeste patiënten met een MDI zijn actieve sporters. Er is een gelijke verdeling in geslacht. MDI komt soms bilateraal voor.

De diagnose ‘MDI’ wordt helaas vaak gesteld na een mislukte standaard-stabilisatieoperatie aan de voorzijde van de schouder. De beweegbaarheid naar inferieur en eventueel naar posterieur zijn hierbij niet hersteld, waardoor er een toegenomen kans op luxatie naar posterieur en inferieur blijft bestaan.

Wanneer moet men aan MDI denken?

– Bij schouderinstabiliteit met of zonder een minimaal trauma in de anamnese.

– Bij hyperlaxiteit aan de andere schouder.

– Bij kenmerken van algehele ligamentaire hyperlaxiteit.

– Bij luxatie of subluxatie die door de patiënt zelf wordt gereponeerd waarna er meestal weinig pijn resteert.

– Bij een actief sportende patiënt (een zwemmer, tennisser of gewichtheffer).

Diagnostisch onderzoek

Functieonderzoek

Bij het functieonderzoek van de schouder zijn flexie, exorotatie en endorotatie bij de patiënten met een MDI vaak toegenomen. Er worden tekenen van algehele ligamentaire hyperlaxiteit gezien, zoals een toegenomen extensie (> 30°) van de distale interfalangeale gewrichten van de vingers, van de metacarpofalangeale gewrichten van de handen (> 60°) en van de elleboog (> 5°) en een flexiemogelijkheid van de pols waarbij de duim de onderarm (radius) kan raken.

Soms is er alleen een toegenomen beweegbaarheid van de schouders. Het stabiliteitsonderzoek laat vaak een toegenomen voor-achterwaartse verplaatsing zien, waarbij soms een klik hoorbaar is als de humeruskop aan de voor- of achterzijde over het labrum glenoidale glijdt. Het testen van schouderinstabiliteit kan echter zeer lastig zijn.

De apprehension-test verloopt veelal positief. Bij deze test wordt een passieve abductie-, exorotatie- en extensiebeweging van de schouder uitgevoerd. Door de andere hand wordt er druk op de achterzijde van de humeruskop naar anterieur gegeven. Indien er aan de voorzijde van de schouder labrum- en (of) kapselproblemen zijn, spant de patiënt spieren aan in verband met de ontstane pijn en(of) angst voor (sub)luxatie van de schouder. Een sulcus sign kan worden opgewekt (figuur 3). Deze uitslag van de test is kenmerkend voor de multidirectionele schouderinstabiliteit.2-6

Bij een aantal patiënten, in het bijzonder bij sporters, vindt men nogal eens tekenen van het secundaire subacromiale inklemmingssyndroom. Bij deze groep met een toegenomen laxiteit van het kapsel van de schouder kan secundair de voorzijde van de rotatoren-cuff geïrriteerd raken in de subacromiale ruimte. Een oriënterend neurologisch onderzoek toont meestal geen afwijkingen.

Beeldvormend onderzoek

Op de standaard-röntgenopname zijn meestal geen afwijkingen zichtbaar. Belaste-schouderopnamen (hierbij hangt men een gewicht van 7-10 kg rond de polsen van de patiënt) laten soms een verplaatsing van de humeruskop ten opzichte van de cavitas glenoidalis naar onder zien (zie figuur 2). Ook stress-röntgenopnamen van de schouder (dat zijn röntgenopnamen van de schouder met een toegenomen belasting in voor-achterwaartse en (of) boven-onderwaartse richting), al of niet onder narcose, kunnen bijdragen tot het stellen van de diagnose ‘MDI’.7

De computertomografische (CT-)artrografie is een specifiek en sensitief diagnostisch hulpmiddel bij het opsporen van intra-articulaire schouderafwijkingen. CT-artrografie laat in een vroeg stadium van MDI meestal geen labrum- of kapselafwijkingen zien, wel een vergroot kapselvolume.35 Bij een langer bestaande MDI kunnen er door de recidiverende (sub)luxaties secundair wel veranderingen van het labrum ontstaan. Artroscopie van de schouder kan de mate van beschadiging van labrum, kapsel en humeruskop tonen. De belangrijkste component dan wel richting van de instabiliteit kan hiermee worden aangetoond.

DifferentiËle diagnose

Men moet MDI door middel van zorgvuldige anamnese, schouderonderzoek en de beschreven diagnostische methoden onderscheiden van andere vormen van anterieure en posterieure schouderinstabiliteit.2-48 Tevens is het belangrijk om bij patiënten met schouderbelastende activiteiten, zoals bij tennissers, pitchers, speerwerpers en handballers met pijn rond de schouder, te differentiëren tussen het primaire en het secundaire inklemmingssyndroom. Bij de secundaire vorm van het inklemmingssyndroom kunnen de klachten veroorzaakt worden door instabiliteit.3-5 Volgens Jobe worden de meeste inklemmingsklachten bij jonge sporters primair veroorzaakt door instabiliteit.9 Het spreekt voor zich dat een subacromiale decompressie hier geen vermindering van de schouderklachten zal geven. Primair dient de instabiliteit behandeld te worden.

Het vinden van een hyperlaxe schouder met inferieure instabiliteit betekent niet automatisch dat de diagnose ‘MDI’ rond is. Er moet worden nagegaan of er sprake is van andere pijnlijke schouderaandoeningen, aangezien inferieure instabiliteit niet altijd met klachten gepaard gaat; voorbeelden zijn acromioclaviculaire aandoeningen, rotatoren-cuff-tendinitis, M. biceps-tendinitis, cervicale afwijkingen en N. suprascapularis-entrapment.

Een inferieure verplaatsing van de humeruskop ten opzichte van de cavitas glenoidalis kan ook veroorzaakt worden door een niet functionerende M. deltoideus en (of) M. supraspinatus, zoals bij een M. deltoideus-atonie (posttraumatisch) of -paralyse, rotatoren-cuff-rupturen en uitval van de N. suprascapularis.

Behandeling

De primaire behandeling van MDI is conservatief.2-4 Voor sporters met recidiverende bovenhandse activiteiten moet men de eventuele verkeerde gewoonten in techniek en (of) trainingsmethoden analyseren. Spierversterkende oefeningen van de rotatoren-cuff, de M. deltoideus en de scapula-stabilisatoren vormen de hoeksteen van een algemeen spierversterkend programma voor de schouder en het bovenste deel van de romp.

Indien na 1 jaar ondanks deze intensieve therapie geen verbetering optreedt, is een stabiliserende ingreep geïndiceerd. De gebruikelijke stabiliserende operaties, zoals de Putti-Platt-, Bristow- of Bankart-ingrepen, zijn niet geschikt om deze vorm van schouderinstabiliteit te verminderen. Door Neer wordt geadviseerd een kapselplastiek te verrichten, waarbij ook de inferieure component van het kapsel wordt gecorrigeerd.2-4 Hierdoor wordt het kapselvolume gereduceerd en het voorste deel van het kapsel verstevigd. Postoperatief wordt de arm met gips of in een brace geïmmobiliseerd gedurende 6 weken. Sportactiviteiten en tillen van zware voorwerpen zijn het eerste jaar niet toegestaan. De resultaten van deze kapselplastieken zijn goed; er zijn weinig recidieven.2-48

Literatuur
  1. Slaa RL te, Lim TE, Nollen AJG. Anterieure subluxatie vande schouder. Ned Tijdschr Geneeskd1989; 133: 1961-5.

  2. Neer CS, Foster CR. Inferior capsular shift forinvoluntary inferior and multidirectional instability of the shoulder. J BoneJoint Surg (Am) 1980; 62: 897-908.

  3. Neer CS. Shoulder reconstructions. Glenohumeralinstability. Philadelphia: Saunders, 1990: 274-327.

  4. Matsen FA, Thomas SC, Rockwood jr CA. Anteriorglenohumeral instability. Ch 14. In: Rockwood CA, Matsen FA, eds. Theshoulder. Philadelphia: WB Saunders, 1990: 526-622.

  5. Arendt EA. Multidirectional shoulder instability.Orthopedics 1988: 11: 113-20.

  6. Ozaki J. Glenohumeral movements of the involuntaryinferior and multidirectional instability. Clin Orthop 1988; 238:107-11.

  7. Maki NJ. Cineradiographic studies with shoulderinstabilities. Am J Sports Med 1988; 16: 362-4.

  8. Zarins B, Rowe CR. Current concepts in the diagnosis andtreatment of shoulder instability in athletes. Med Sci Sports Exerc 1984: 16:444-8.

  9. Jobe FW. Unstable shoulders in the athlete. In: StaufferES, ed. Instructional course lectures. St Louis: Mosby, 1985; 34:228-31.

Auteursinformatie

Reinier de Graaf Gasthuis, afd. OrthopedieTraumatologie, Reinier de Graafweg 3, 2625 AD Delft.

R.L.te Slaa, orthopedisch chirurg.

St. Joseph Ziekenhuis, afd. Orthopedie, Veldhoven.

Dr.T.E.Lim, orthopedisch chirurg.

Contact R.L.te Slaa

Gerelateerde artikelen

Reacties