Motorische problemen bij kinderen met ADHD

Aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis (ADHD) is een veel voorkomende ontwikkelingsstoornis op de basisschoolleeftijd en treft in Nederland ongeveer 5% van de kinderen.1 Kinderen met ADHD hebben concentratieproblemen en problemen met de impulscontrole, en ze zijn dus overbeweeglijk en onnadenkend. Hierdoor zijn ze vaak ook wat ongeremd in hun motoriek, maar daarnaast bestaat er dikwijls een motorische onhandigheid.2,3 Dit wordt dyspraxie of tegenwoordig ‘developmental coordination disorder’ (DCD) genoemd. In tabel 1 worden de diagnostische criteria voor ‘DCD’ – ‘coördinatieontwikkelingsstoornis’ genoemd in DSM-IV – beschreven. In de vorige eeuw was de combinatie van ADHD met DCD bekend onder de parapludiagnose ‘minimal brain dysfunction’(MBD), maar met de komst van de DSM-III in 1980 is de ‘motorische onhandigheid’ bij kinderen met ADHD naar de achtergrond verdwenen.4 Alleen in de Scandinavische literatuur komt de combinatie van ADHD met motorische problemen voor onder de naam DAMP (een afkorting van ‘deficits of attention, motor control and perception’).

Motorische comorbiditeit bij ADHD is relatief weinig onderzocht en er is relatief weinig over gepubliceerd. Het feit dat de motorische problemen ook in de dagelijkse klinische praktijk onderbelicht zijn, heeft er mogelijk mee te maken dat kinderen met ADHD binnen de GGZ over het algemeen door psychologen en psychiaters worden behandeld en lang niet altijd worden gezien door somatisch georiënteerde artsen. Toch kunnen kinderen met ADHD juist vaak veel last hebben van motorische problemen, terwijl deze comorbiditeit goed te behandelen lijkt. In dit artikel lichten wij het vóórkomen van DCD bij kinderen met ADHD toe en bespreken we hoe deze aandoening behandeld kan worden.

Klinisch beeld

De motorische stoornissen bij kinderen met ADHD kunnen zich uiten in problemen met schrijven, veters strikken, en knopen open en dicht maken. Het plannen van een beweging en de timing is voor kinderen met DCD moeilijk, wat bijvoorbeeld resulteert in het niet op tijd zijn met het vangen van een bal. De precieze kracht van een beweging is meestal niet goed afgesteld, waardoor de punt van een potlood voortdurend breekt. Bij kinderen met DCD zien we ook vaak evenwichtsproblemen, waardoor het fietsen moeilijk gaat. Daarnaast duurt het aanleren van nieuwe motorische vaardigheden, zoals zwemmen, extra lang. Kinderen met dit soort stoornissen krijgen waarschijnlijk niet genoeg sensomotorische feedback vanuit hun lichaam, waardoor ze erg moeten vertrouwen op hun ogen en ze bijvoorbeeld in het donker niet kunnen traplopen. Door al deze moeilijkheden zijn ze vaak minder goed in sport en spel.5

Kinderen met ADHD hebben het vaak moeilijk in het dagelijkse leven. Zo zijn zij weinig populair bij hun klasgenoten door hun drukke gedrag en hun impulsiviteit.6 Als ze dan ook niet goed zijn in sport en spel – een goede voorspeller van populariteit onder kinderen –, zijn ze dubbel benadeeld.7,8

Prevalentie van motorische onhandigheid bij ADHD

De prevalentie van motorische onhandigheid bij kinderen met ADHD bedraagt 30-50%; bij kinderen zonder ADHD is dit ongeveer 5%.3,9 Motorische problemen komen bij jongens en meisjes met ADHD in gelijke mate voor, maar bij kinderen zonder ADHD zijn de motorische prestaties van meisjes beter dan van jongens met dezelfde kalenderleeftijd. Meisjes met ADHD hebben dus relatief meer motorische problemen dan jongens met ADHD. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat deze meisjes vaker het subtype ‘aandachtstekortstoornis’ (ADD; ‘ADHD-onoplettendheidtype’ in DSM-IV) hebben, wat inhoudt dat ze vooral last hebben van een slechte concentratie, planning en organisatie, en niet zozeer van hyperactiviteit. Het is bekend, dat juist dit subtype van ADHD is gerelateerd aan motorische problemen.3 Tieners met ADHD hebben in vrijwel dezelfde mate motorische problemen als jonge kinderen, wat impliceert dat DCD niet vanzelf verdwijnt op latere leeftijd.3

Hoewel kinderen met ADHD hun vaardigheden dikwijls overschatten, bijvoorbeeld op het gebied van schoolse prestaties en sociale vaardigheden, ligt dit voor de motorische problemen anders. Bij vergelijking van de zelfperceptie met de daadwerkelijke motorische prestaties tijdens een motoriektest overschatten de kinderen met ADHD ook hun motorische vaardigheid. Wanneer ze echter tot de categorie ‘ADHD-DCD’ behoren, zien ze wel zelf in hoe slecht hun motorische prestaties zijn.10

Pathofysiologie en genetica

ADHD heeft een erfelijke basis, maar ook gen-omgevingsinteractie en omgevingsfactoren, zoals prematuriteit, perinatale asfyxie en vroege verwaarlozing, spelen een rol (tabel 2).1,11,12 Hoewel er nog geen neurobiologische markers bestaan om ADHD aan te tonen bij het individuele kind, zijn er op groepsniveau wel verschillen tussen kinderen met en zonder ADHD. De hersenen van kinderen met ADHD zijn gemiddeld iets kleiner in volume, met name in de frontale gebieden, in de nucleus caudatus en in het cerebellum; het laatste speelt ook een belangrijke rol in de coördinatie en de timing van de motoriek.13 De rijping van de hersenschors van kinderen met ADHD loopt 2-3 jaar achter.14 Bij neuropsychologische testen scoren kinderen met ADHD vaak, maar niet altijd, lager op de executieve functies die te maken hebben met onthouden, plannen en organiseren. Ook de motivatie en de beloningsgevoeligheid zijn bij deze kinderen vaak iets anders dan bij kinderen zonder ADHD. Recent is aannemelijk gemaakt dat er een verstoring van de dopamineroutes in de hersenen bestaat bij kinderen met ADHD, waardoor er sprake is van een verminderde motivatie, met andere woorden: ze hebben sterkere prikkels nodig om dezelfde ‘beloning’ te voelen.15

Het frequent samen vóórkomen van ADHD en motorische onhandigheid (DCD) kan berusten op afwijkingen in hersenstructuren die zowel een rol spelen bij de regulatie van aandacht en motorische acties als bij motorische coördinatie. Er zou sprake kunnen zijn van een dopaminegeïnduceerde disbalans in de neuronale netwerken in de basale ganglia en het cerebellum.16 Een andere verklaring voor het frequent optreden van ADHD-DCD ligt in gemeenschappelijke genetische factoren van deze aandoeningen, zoals aangetoond in familie- en tweelingstudies.17,18 In de etiologie van de ADHD-DCD spelen omgevingsfactoren ook een rol: zowel prematuriteit als perinatale asfyxie verhoogt duidelijk het risico.12,19

Van ADHD is bekend dat het sterk hereditair is, met een ‘heritability’ (statistische maat die aangeeft voor welk deel een eigenschap genetisch wordt bepaald) van 75-91%.11 Bij de ontwikkeling van ADHD is er sprake van vele genetische polymorfismen met elk een klein risicoverhogend effect. Ook is gevonden dat bij een nog onbekend percentage van de patiënten zeldzame genetische varianten met zelfs grotere risicoverhogende effecten een rol kunnen spelen.20 Naast genen betrokken bij dopaminerge, serotonerge en adrenerge/noradrenerge neurotransmissie zijn bij ADHD recent verbanden met genen aangetoond voor basale processen in de hersenontwikkeling, zoals neuronale migratie, cel-celcommunicatie, adhesie, neuronale plasticiteit en extracellulaire matrixregulatie.21,22 In een recente, genoombrede associatiestudie naar motorische problemen bij kinderen met ADHD werden genverbanden gevonden die eveneens te maken hebben met de ontwikkeling van het zenuwstelsel.23 Daarnaast werden genen aangetoond die in de spiercellen tot expressie komen.

ADHD heeft een heterogeen klinisch beeld en ADHD-DCD is mogelijk een subtype daarvan.

Onderbehandeling van motorische problemen

In de dagelijkse praktijk is er weinig aandacht voor de motoriek van kinderen met ADHD. In een groot Nederlands onderzoek bleek slechts de helft van de kinderen met ADHD die ook last hadden van motorische problemen, hiervoor ooit behandeling van een fysiotherapeut te hebben gekregen.24 Het is echter bekend dat kinderen baat kunnen hebben bij interventie. Het meest veelbelovend zijn de cognitief- en taakgeoriënteerde fysiotherapiemethodes, zoals de zogenoemde ‘Cognitive orientation to daily occupational performance’ (CO-OP) en ‘Neuromotor task training’(NTT). Eerder hebben kleine studies aangetoond dat deze 2 therapievormen zinvol zijn, maar de grote variabiliteit in de onderzochte populaties, de interventies en de kwaliteit van de studies maakt het lastig om definitieve conclusies te trekken over de effectiviteit van de specifieke methodes.25 Behandelingen als CO-OP en NTT worden in Nederland door kinderfysiotherapeuten en door kinderrevalidatiecentra in zogenaamde ‘DCD-teams’ aangeboden. Voorafgaand aan verwijzing naar deze teams zouden ‘risicokinderen’ opgespoord kunnen worden met behulp van een screenende vragenlijst, zoals de DCD-questionnaire (DCD-Q), die ook in Nederland gevalideerd is.26

Conclusie

ADHD en motorische onhandigheid komen vaak samen voor. In de dagelijkse praktijk is er te weinig aandacht voor de motorische problemen van kinderen met ADHD, niet alleen in de diagnostische fase, maar ook bij de behandeling. Kinderen kunnen echter veel last hebben van hun motorische problemen en er zijn bovendien aanwijzingen zijn dat cognitief- en taakgerichte kinderfysiotherapie effectief is. Deze interventie moet echter nog verder worden onderzocht. Ook longitudinale studies op het gebied van motoriek en ADHD zouden zinvol zijn. In de klinische praktijk dient meer aandacht te zijn voor de motoriek van kinderen met ADHD, zowel van de kant van huisartsen en kinderartsen als van medewerkers binnen de GGZ.

Leerpunten

• De helft van de kinderen met aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis (ADHD) heeft ook last van motorische onhandigheid ofwel ‘developmental coordination disorder’ (DCD).

• ADHD en DCD – en daardoor matige prestaties bij sport en spel – zijn beide belangrijke negatieve voorspellers van de populariteit van een kind in de groep.

• Toch is DCD onderbelicht tijdens het diagnostisch onderzoek en de behandeling van ADHD.

• Afwijkingen in neuronale netwerken in de basale ganglia en het cerebellum, genetische componenten en omgevingsfactoren spelen mogelijk een rol bij de combinatie ADHD-DCD.

• Behandeling van deze kinderen met cognitief- en taakgeoriënteerde fysiotherapie lijkt effectief.

• Screening op motorische problemen bij kinderen met ADHD, maar ook meer aandacht van huisartsen, kinderartsen en GGZ-medewerkers voor deze problematiek is van belang.