Moderne laserbehandeling van wijnvlekken

Klinische praktijk
M.A. de Rie
C.M.A.M. van der Horst
P.H.L. Koster
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:697-3
Download PDF

Dames en Heren,

Wijnvlekken zijn capillaire malformaties van de huid die reeds bij de geboorte aanwezig zijn en niet spontaan in regressie gaan. Ongeveer 0,2-0,5 van alle pasgeborenen, evenveel jongens als meisjes, heeft een wijnvlek. De meeste wijnvlekken komen voor in het hoofd- en halsgebied. Wijnvlekken kunnen gepaard gaan met afwijkingen van weke delen, botweefsel, retina en hersenvliezen. De meest voorkomende syndromen die met een wijnvlek samengaan, zijn het Sturge-Weber-syndroom (wijnvlek in N. trigeminus-gebied (oogleden), afwijkingen in het centrale zenuwstelsel en glaucoom) en het syndroom van Klippel-Trenaunay-Weber (wijnvlek aan extremiteit, venectasieën, hypertrofie van bot en weke delen). Bij de meeste patiënten met een wijnvlek gaat het echter om een geïsoleerde huidaandoening zonder andere afwijkingen. Dit betekent niet dat het hebben van een wijnvlek alleen een onschuldig probleem is. Juist doordat de wijnvlek vaak in het gezicht aanwezig is, kan dat grote invloed hebben op de psychosociale ontwikkeling van een individu.

De therapeutische mogelijkheden voor wijnvlekken waren tot enkele jaren geleden beperkt. Camouflage van de wijnvlek was voor veel patiënten daarom het enige alternatief. In de jaren zeventig werd argonlasertherapie (488 en 514 nm) ontwikkeld en toegepast bij de behandeling van wijnvlekken. Door de aanzienlijke kans op littekenvorming (tot 40) en de pijn tijdens de behandeling bleek dit echter geen bruikbare behandelmogelijkheid voor kinderen. Op grond van het fysisch model van de selectieve fotothermolyse kon een zogenaamde ‘pulsed dye laser’ (PDL) met een golflengte van 585 nm en een pulseduur van 450 µs worden ontwikkeld. Deze eigenschappen zijn optimaal voor de behandeling van wijnvlekken.1 Bij 585 nm blijkt absorptie vooral door hemoglobine te geschieden. Hierdoor kan de laserenergie, voornamelijk als warmte, worden overgedragen aan de dermale vaatplexus. Bij de vroeger voor wijnvlekbehandeling gebruikte argonlaser (514 nm) was melanine, dat zich in de epidermis bevindt, tevens een belangrijk laserenergie-absorberend medium. Dit verklaart ook waarom na argonlasertherapie veelvuldig epidermale beschadiging en uiteindelijk littekenvorming optraden. De eerste goed gedocumenteerde resultaten met de PDL werden in 1989 gepubliceerd.2 Sinds 1991 hebben wij de beschikking over een PDL die wij gebruiken voor de behandeling van vasculaire afwijkingen van de huid, in het bijzonder van wijnvlekken. Aan de hand van enkele patiëntgeschiedenissen zullen de indicaties en beperkingen van deze moderne lasertherapie van wijnvlekken worden besproken.

Patiënt A werd in 1980 geboren met een felrode wijnvlek op de rechter wang. Hij ontwikkelde zich normaal. Vanaf zijn 10e jaar werd hij regelmatig gepest door klasgenoten. Zijn ouders meenden dat de wijnvlek niet goed te behandelen was. Toen patiënt 12 jaar was, werden zij via de media geattendeerd op de mogelijkheid van lasertherapie en kwamen zij met de patiënt naar onze poli. Bij onderzoek bleek patiënt op de rechter wang een scherpbegrensde erythemateuze macula te hebben, met een doorsnede van 5 cm, zonder uitbreiding naar de oogleden en zonder manifeste hypertrofie van de huid (figuur 1a). Door zijn zeer lichte huidskleur sprong de wijnvlek extra in het oog. In de familie kwamen geen vergelijkbare of andere aangeboren afwijkingen voor. Na een proefbehandeling werd patiënt in 6 sessies, verdeeld over een periode van 2 jaar, behandeld met de PDL (7 Jcm²), waarbij totaal ruim 200 pulsen (diameter 0,5 cm) werden gegeven. De behandeling werd na lokale anesthesie, met lidocaïneprilocaïne-crème onder occlusie, verricht. Bij controle, 1 jaar na de laatste behandeling, bleek de laesie totaal verdwenen te zijn zonder enige littekenvorming of hyperpigmentatie (figuur 1b). Patiënt was zeer tevreden over het resultaat en had zelfs voor zijn klasgenoten een spreekbeurt gegeven over wijnvlekken.

Patiënt B had direct bij de geboorte in 1988 al een scherpbegrensde erythemateuze macula rechts in het gelaat, gelokaliseerd volgens de R. ophthalmicus van de N. trigeminus. Toen patiënt 6 maanden oud was, deden de eerste wegrakingen zich voor en werd de diagnose ‘syndroom van Sturge-Weber’ overwogen. Op 4-jarige leeftijd werd patiënt naar ons verwezen voor een behandelingsadvies. Hij gebruikte toen carbamazepine en fenytoïne in verband met epilepsie en moest vanwege een parese van de voetheffers een enkel- en voetorthese van kunststof dragen. Er werden door de oogarts geen aanwijzingen voor glaucoom gevonden. Nadat de uitkomsten van een proefbehandeling met de PDL (6,5 Jcm²) gunstig waren gebleken, werd patiënt 7 maal behandeld, waarbij rectaal midazolam (0,5 mgkg) als sedativum en paracetamol ter bestrijding van de pijn werden gebruikt. Dit had echter onvoldoende effect, waardoor per sessie slechts een klein gedeelte van de laesie kon worden behandeld. Laserbehandeling van het bovenooglid was wegens onrust van patiënt zelfs onmogelijk. Daarom werd besloten patiënt onder algehele anesthesie te behandelen. Hierbij werd in 4 sessies een acceptabel resultaat bereikt. Alleen bij heftige emotie en fysieke inspanning is de wijnvlek nog goed zichtbaar.

Patiënt C werd in 1946 geboren met een wijnvlek in het innervatiegebied van de R. ophthalmicus en R. maxillaris van de N. trigeminus. Op 1-jarige leeftijd had patiënt al röntgentherapie gehad. Omdat de wijnvlek toch duidelijk zichtbaar was gebleven, had hij op 25-jarige leeftijd een deel van de laesie laten tatoeëren. In verband met glaucoom was 2 jaar eerder al iridotomie verricht. Tot op heden zijn er geen neurologische klachten opgetreden. Bij onderzoek zagen wij een scherpbegrensde livide hypertrofische laesie met volledig wegdrukbare erythemateuze en livide papuleuze elementen (figuur 2a). Het wangslijmvlies en het gehemelte lieten erythemateuze maculae zien. De sclerae van het rechter oog waren geïnjiceerd. Patiënt kreeg 15 PDL-behandelingen (7 Jcm²), waarbij totaal ruim 2300 pulsen werden gegeven. De wijnvlek is 4 jaar na het begin van de behandelingen beduidend bleker geworden, maar de hypertrofie is nog steeds aanwezig (figuur 2b).

Patiënt D had als kind röntgentherapie gekregen in verband met een grillige, niet dermatomaal gevormde wijnvlek van de wang. Op 32-jarige leeftijd werd zij wegens recidiverende bloedingen vanuit de wijnvlek voor lasertherapie verwezen. Bij onderzoek werd een fel erythemateuze wijnvlek gezien van 2 bij 3 cm met meerdere papuleuze elementen en teleangiëctasieën. Omdat een basaalcelcarcinoom werd vermoed, werden 2 papuleuze elementen gebiopteerd. Het histologische beeld bevestigde de klinische diagnose. Na cryochirurgie van deze carcinomen werd de resterende wijnvlek succesvol met de PDL in 6 sessies behandeld (6,25 Jcm², 126 pulsen). Patiënt zal tot ten minste 7 jaar na behandeling van de carcinomen onder controle blijven.

Patiënt E is een 34-jarige gezonde jonge vrouw die in 1992 door de huisarts werd doorverwezen. Zij had al jaren veel moedervlekken en sinds kort was één daarvan rood geworden, waarvoor zij nu naar het laserspreekuur was verwezen. Bij dermatologisch onderzoek, waarbij de dermatoscoop werd gebruikt, werden vele niet-suspecte naevi naevocellulares gezien en één grillige, deels gehyperpigmenteerde, maar voornamelijk erythemateuze maculopapuleuze afwijking op het bovenbeen. Tevens werd in de lies een vaste, niet-mobiele zwelling gepalpeerd. Omdat een maligne (amelanotisch) melanoom werd vermoed, werd de laesie in toto geëxcideerd. De klinische diagnose werd histologisch bevestigd (Breslow-index 0,65 mm; Clark-niveau II), waarna een reëxcisie werd verricht. Histologisch onderzoek van de lymfkiier liet slechts een reactief beeld zien zonder aanwijzingen voor metastasering. Een vergelijkbare laesie op de buik werd 6 maanden later geëxcideerd (Breslow-index 0,68 mm; Clark-niveau II). Patiënt blijft gedurende 10 jaar onder dermatologisch-oncologische controle conform de meest recente consensus over de follow-up van het melanoom van de huid.3

Dankzij de PDL-therapie is het mogelijk om wijnvlekken bij kinderen vanaf de leeftijd van 6 weken te behandelen. Dit betekent een aanzienlijke vooruitgang, want tot voor kort waren de behandelingsmogelijkheden bij kinderen minimaal. In het recente verleden werd nog radiotherapie toegepast, zoals bij patiënt C en D, doch in verband met de grote kans op de inductie van huidcarcinomen (patiënt D) wordt radiotherapie bij deze indicatie niet meer gegeven. Radiotherapie van wijnvlekken is dan ook obsoleet geworden. Cryochirurgie, diathermie en behandeling met caustische middelen worden in verband met de grote kans op littekenvorming en de matige resultaten nog maar zelden toegepast. Tatoeage en operatieve behandelingen kunnen in zeldzame gevallen uitkomst bieden als adjuvante therapie.

Een belangrijke reden om bij kinderen met de therapie te beginnen is dat het te behandelen oppervlak kleiner is, zodat het aantal behandelingen beperkt kan blijven, zoals bij patiënt A. Juist voor kinderen en pubers kan een wijnvlek in het gelaat van grote invloed zijn op de psychosociale ontwikkeling. Dit kan een belangrijk argument zijn om PDL-behandeling niet uit te stellen tot later. Het zelfvertrouwen van patiënt A was na de lasertherapie zodanig toegenomen, dat hij na behandeling openlijk met zijn klasgenoten over dit onderwerp durfde te praten. Een tweede reden om met PDL-therapie op de kinderleeftijd te starten is dat onbehandelde wijnvlekken op latere leeftijd kunnen leiden tot papuleuze laesies opgebouwd uit gedilateerde capillairen, die makkelijk kunnen bloeden. Daarnaast kunnen wijnvlekken samengaan met hypertrofie van bot en weke delen. Ook kunnen wijnvlekken opvallender worden door livide verkleuring als gevolg van toename van de diameter van de capillairen in de wijnvlek. PDL-therapie heeft onvoldoende effect op hypertrofische wijnvlekken en venectasieën (patiënt C).

Door de goede resultaten en de relatieve eenvoud van lasertherapie worden diverse vasculaire en gepigmenteerde aandoeningen steeds vaker door niet-dermatologisch geschoolde artsen en paramedici behandeld. Men loopt hierbij het risico dat belangrijke diagnosen over het hoofd worden gezien. Wijnvlekken kunnen deel uitmaken van een syndroom, bijvoorbeeld het Sturge-Weber-syndroom, zoals bij patiënt B en C. Het tijdig herkennen kan ernstige complicaties, zoals blindheid door onbehandeld glaucoom bij het syndroom van Sturge-Weber, voorkomen. Goede voorlichting over eventuele neurologische complicaties (epilepsie) is van groot belang. De ziektegeschiedenissen van patiënt D en E laten zien dat een goede anamnese en dermatologisch onderzoek onmisbaar zijn om complicaties van eerdere behandelingen (radiotherapie) te herkennen (patiënt D). Niet iedere rode vlek van de huid is een wijnvlek; men moet altijd bedacht zijn op maligne huidafwijkingen, zoals het amelanotisch melanoom (patiënt E).

Het is niet alles goud wat er blinkt onder de zon en dit geldt ook voor PDL-therapie. De behandeling is niet altijd afdoende en kan zo pijnlijk zijn dat het soms noodzakelijk is om algehele anesthesie (patiënt B) toe te passen. Tijdelijke blaarvorming en blijvende littekenvorming kunnen optreden, maar de kans hierop is minimaal. Bij onvoldoende protectie tegen ultraviolette straling kan hyperpigmentatie optreden.

Behalve voor wijnvlekken kan PDL-therapie ook met succes worden toegepast bij andere benigne vasculaire afwijkingen, zoals teleangiëctasieën en ‘spider naevi’, oppervlakkige en seniele hemangiomen, angioma serpiginosum en granuloma faciale.

Dames en Heren, dankzij PDL-therapie is het tegenwoordig mogelijk om in veel gevallen wijnvlekken in het hals- en hoofdgebied afdoende te behandelen.4 Voordat er tot behandeling kan worden overgegaan, is het van groot belang om bij de anamnese gericht te vragen naar eerdere (radio)therapie; ten gevolge van radiotherapie is de kans op maligne huidafwijkingen vergroot. Dermatologische diagnostiek blijft essentieel teneinde belangrijke syndromen en maligne huidafwijkingen vroegtijdig te kunnen herkennen.

Met dank aan mw.M.Goverde Herfkens, verpleegkundige, prof. dr.J.D.Bos, dr.J.J.E.van Everdingen en dr.J.H.Sillevis Smitt, dermatologen, voor hun commentaar op voorgaande versies van deze les.

Literatuur

  1. Anderson RR, Parrish JA. Selective photothermolysis:precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science1983;220:524-7.

  2. Tan OT, Sherwood K, Gilchrest BA. Treatment of childrenwith port-wine stains using the flashlamp-pulsed tunable dye laser. N Engl JMed 1989;320:416-21.

  3. Rampen FHJ, Ruiter DJ, Kroon BBR, Rümke Ph. Herzieneconsensus melanoom van de huid. NedTijdschr Geneeskd 1990;134:2031-3.

  4. Rie MA de, Oudsten van Leeuwen R de, Goverde Herfkens M,Bos JD. Evaluation of flashlamp-pumped pulsed dye laser treatment ofport-wine stains abstract. Photochem Photobiol1994;59:59S.

Auteursinformatie

Universiteit van Amsterdam, Academisch Medisch Centrum, afd. Dermatologie en Plastische, Reconstructieve en Handchirurgie, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.

Dr.M.A.de Rie, dermatoloog; mw.C.M.A.M.van der Horst, plastisch chirurg; mw.P.H.L.Koster, assistent-geneeskundige.

Contact dr.M.A.de Rie

Reacties