Magnetische-resonantiespectroscopie; nieuwe mogelijkheden voor het stadiëren van tumoren en het beoordelen van de respons op therapie

Klinische praktijk
P.E. Sijens
G. Stoter
M. Oudkerk
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1991;135:361-6
Download PDF

Inleiding

De mogelijkheden om solide tumoren te diagnostiseren, om de beste behandeling te kiezen en om in een vroeg stadium de respons van tumoren op therapie te beoordelen, zijn in veel opzichten nog steeds beperkt. Hoewel solide tumoren slechts met wisselende nauwkeurigheid door middel van biopsie en microscopisch onderzoek geclassificeerd kunnen worden, worden niet-invasieve methoden bij de diagnostiek van de verschillende tumorsoorten nog niet op ruime schaal toegepast. Met de komst van moderne afbeeldingstechnieken is de gevoeligheid voor het opsporen van anatomische afwijkingen en structuren sterk verbeterd. De beperkingen in de morfologische diagnostiek zijn vooral gelegen in de vroege diagnostiek van tumoren met nog zeer geringe afmetingen en in die gevallen waarbij de fysische eigenschappen van het tumorweefsel weinig van die van de aangrenzende structuren verschillen.

Ook wanneer de diagnose is vastgesteld, zijn de keuze en de toepassing van de optimale behandeling aan verschillende beperkingen onderhevig. De tumoruitbreiding, lokaal en op afstand, moet bepaald worden om na te gaan of operatief verwijderen mogelijk is en om een eventuele operatieve ingreep te sturen. Ook als chirurgische therapie niet mogelijk of niet voldoende is, zijn de gegevens over de tumoruitbreiding van belang voor de optimale chemo- of radiotherapeutische behandeling. Als primaire bestraling, palliatieve of adjuvante radiotherapie, of chemotherapie wordt toegepast om een tumor te behandelen, kan de aanwezigheid van slecht doorbloede of hypoxische zones binnen het gezwel een aanzienlijke belemmering vormen voor het welslagen van de behandeling. Een klinisch toepasbare methode voor het detecteren en het kwantificeren van de omvang van dergelijke gebieden is (nog) niet voorhanden. In het algemeen is het moeilijk, zo niet onmogelijk, chemo- of radiotherapie individueel te optimaliseren en de tumorrespons te beoordelen voordat veranderingen in de afmetingen van de tumor waarneembaar worden. Na het voltooien van de behandeling is het soms moeilijk te beoordelen of morfologische veranderingen ter plaatse van de tumor op tumorrecidief dan wel op een goedaardige reactie op de toxische behandeling berusten.

In de oncologie kampt men niet alleen met deze praktische klinische problemen, ook vele aspecten van de biologie en van de stofwisseling van de tumor in het levende organisme zijn maar ten dele opgehelderd. Dat geldt voor tumorweefsel sterker dan voor normale weefsels, omdat de tumorstofwisseling en -biologie door de afwijkende weefseldifferentiatie minder inzichtelijk is en bovendien wisselwerking toont met de rest van het lichaam.

Met het klinisch toepasbaar worden van (nucleaire) magnetische-resonantiespectroscopie (MRS) is een veelzijdige, niet-invasieve analysetechniek ter beschikking van de oncoloog gekomen. De mogelijkheden die MRS kan bieden bij het verbeteren van tumordiagnostiek en -stadiëring, bij het uitvoeren van de therapie en bij de voortgaande studie van metabole processen van tumoren worden in dit artikel nader besproken.

Biomedische toepassingen

MRS is het laatste decennium intensief gebruikt voor het bestuderen van fysiologische en metabole veranderingen, aanvankelijk in celsuspensies, extracten en stukjes weefsel, maar tegenwoordig ook bij proefdieren en bij patiënten. De grondbeginselen en de technische aspecten van deze onderzoekmethode zijn in 1986 in dit tijdschrift beschreven.1 De meeste in vivo-MRS-studies betreffen waterstof (1H) en fosfor (31p), waarvan de atoomkernen zich qua gevoeligheid voor MRS en qua concentratie in het weefsel van andere kernen onderscheiden. FosforMRS detecteert de fosfaatverbindingen die in de energiehuishouding van de cel een sleutelrol vervullen: adenosine-trifosfaat (ATP), fosfocreatine (PCr) en anorganisch fosfaat (Pi). Voorts kunnen de niveaus van fosfomonoester (PME) en fosfodiëster (PDE), verbindingen betrokken bij de stofwisseling van lipiden, alsmede de intracellulaire pH met het 31P-NMR-spectrum bepaald worden.

Bij het verrichten van zware arbeid verandert het 31Pspectrum van spierweefsel drastisch: PCr, de sterkste resonantie bij spierweefsel in rust, verdwijnt volledig ten gunste van een sterke toename van de Pi-piek, terwijl het niveau van ATP gelijk blijft (aldus de theorie bevestigend dat PCr in de spier als energiereserve fungeert). Voorts kan uit de spectra de mate van verzuring van het spierweefsel met een nauwkeurigheid van 0,05 pH-eenheid bepaald worden. MRS is thans de enige techniek waarmee op niet-invasieve wijze pH-waarden van weefsel in vivo kunnen worden verkregen. Invasieve pH-metingen zijn niet alleen belastender voor de patiënt, maar bovendien worden door weefselbeschadiging te lage pH-waarden verkregen. Zelfs bij het gebruik van moderne micro-elektroden voor pH-meting blijven de door beschadiging veroorzaakte artefacten een probleem. Behalve van het bij spierarbeid gevormde melkzuur, kunnen met 1H-MRS de niveaus van aminozuren, suikers en lipiden gemeten worden. Bij patiënten heeft men al een reeks van ziekten betreffende spieren, hersenen, hart en lever in verband kunnen brengen met afwijkingen in 31P- en 1H-MR-spectra.23

Oncologie

In vivo-MRS heeft zich als techniek voor fundamenteel kankeronderzoek al volledig waargemaakt.4-19 Met de MRS-metabolietvariabelen kunnen tumoren gestadieerd worden: factoren als necrotische fractie, hypoxie en ‘blood flow’ bleken in proefdiermodellen namelijk met spectrale variabelen in verband gebracht te kunnen worden. Zo kan de respons van tumoren op behandeling gevolgd en, in bepaalde gevallen, voorspeld worden. De positieve ervaringen met zowel 31P als 1H-MRS hebben ertoe geleid dat de oncologie thans als belangrijkste medische MRS-toepassing wordt beschouwd. Om de tumoren op te sporen, is ‘magnetic resonance imaging’ (MRI) bij uitstek geschikt, aangezien met deze techniek weefselafwijkingen van slechts enkele millimeters doorsnede gezien kunnen worden. Ten gevolge van verhoogde proton (1H)-dichtheidswaarden en -relaxatietijden (T1, T2), die met respectievelijk een verhoogd watergehalte en een verminderde ordening van het cellulaire water samenhangen, zijn tumoren met MRI dikwijls goed van de omringende weefsels te onderscheiden. MRS leent zich niet voor het opsporen van tumoren, maar wel voor het karakteriseren van door middel van MRI gelokaliseerde structuren. Hier volgt een overzicht van de toepassingen die MRS de oncologische kliniek kan bieden.

Identificatie van tumoren

In het 31P-MR-spectrum onderscheiden tumoren zich van de meeste andere weefsels door hun hoge niveaus van PME, Pi en PDE. Van normaal hersenweefsel, dat ook door hoge niveaus van PME, Pi en PDE gekenmerkt wordt, onderscheiden tumoren zich slechts door hun lage niveau van PCr. Voor de studie van hersentumoren biedt 1H-MRS echter zeer goede perspectieven. Wanneer een tumor aanwezig is, zijn de niveaus van N-acetyl-aspartaat en creatine verlaagd en wordt soms melkzuur gedetecteerd.20-23 PCr in het 31P-MR-spectrum van de lever kan duiden op de aanwezigheid van primaire tumoren of van metastasen, maar kan evenzeer een gevolg zijn van contaminatie van de spectra met signalen uit het aan de lever grenzende spierweefsel. Dit voorbeeld illustreert dat lokalisatiemethoden in de in vivo-MR zeer belangrijk zijn. Een uitgebreid overzicht van de talrijke toegepaste methoden van selectie van het te onderzoeken volume is verschenen.24

De niveaus van PME, Pi en PDE zijn in spierweefsel veel lager dan in tumorweefsel (vergelijk figuur 1a met 1b). Doordat de spectra van verschillende tumortypen sterk op elkaar lijken, zijn de mogelijkheden om met 31PMRS tumoren te identificeren (classificeren) gering. Ook hier lijkt 1H-MRS betere perspectieven te bieden. Verschillen en overeenkomsten tussen de 1H-MRS-spectra van verschillende hersentumoren (in de niveaus van lipiden, melkzuur en koolhydraten) zijn namelijk met histologische kenmerken van deze tumoren in verband gebracht.21 Over de mogelijkheden om met MRS goedaardige van kwaadaardige tumoren te onderscheiden, heerst in de literatuur geen overeenstemming. Samenvattend kan gesteld worden dat in tegenstelling tot 31PMRS, 1H-MRS mogelijkheden lijkt te bieden om tumoren te identificeren.

Stadiëring van tumoren

Nadat de diagnose is gesteld, wordt de tumor gestadieerd om na te gaan in hoeverre tumorcellen andere weefsels geïnfiltreerd hebben en of de tumor gemetastaseerd is. Volgens sommige onderzoekers is het mogelijk om met MRS het uitzaaigedrag (‘metastatic potential’) van tumoren te voorspellen. Kwaadaardige tumoren gaven in 31P-MR-spectra een verhoogd PME-niveau te zien en in 1H-MR-spectra afwijkende lipide-profielen.31P-MRS is bij uitstek geschikt om het groeistadium van de tumor te bepalen. Een hoge pH en veel hoog-energetisch fosfaat (PCr, ATP) wijst op een ‘jonge’ tumor: goed doorbloed, niet hypoxisch en weinig necrose. In de regel kunnen dergelijke tumoren met radiotherapie doeltreffend behandeld worden. In een laat stadium heeft de tumor een lage pH en bevat veel Pi, weinig ATP en geen PCr. Figuur 2 illustreert dat in de groeiende NU-82-tumor het ATPniveau daalt en het Pi-niveau stijgt. In deze experimentele tumor toonde de verhouding ATP: Pi een significante negatieve correlatie met het percentage necrose. Opgemerkt dient te worden dat de NU-82-tumor van 0,7 g al gekenmerkt wordt door een laag PCr-niveau en dat uit het verschil in chemische verschuiving tussen de pieken Pi (pH-gevoelig) en PCr (niet pH-gevoelig) ook in het laatste groeistadium nog een zwak alkalische pH kan worden berekend (pH 7,15). Het verschijnsel dat zowel in dierexperimentele als in humane tumoren met 31PMRS zelden pH-waarden lager dan 6,9 verkregen worden, staat op gespannen voet met enerzijds de klassieke theorie van Warburg over het optreden van glycolyse en verzuring in tumoren en anderzijds met de langs invasieve weg verkregen intracellulaire pH-waarden in tumoren. Volgens de huidige opvattingen wordt in experimentele en met name ook in humane tumoren de pH-daling door hypoxie tenietgedaan door de met necrosevorming gepaard gaande pH-stijging.

Men heeft met 1H- en 13C-MRS-studies naar tumormetabolisme nog niet veel ervaring opgedaan, maar de eerste resultaten zijn veelbelovend. Het 1H-MR-spectrum van een chronische tumor wordt gekenmerkt door afgenomen niveaus van creatine en choline en door een toegenomen melkzuurniveau. Soortgelijke veranderingen in de niveaus van deze metabolieten bij tumorgroei zijn ook met 13C-MRS waargenomen (Min Xue, schriftelijke mededeling, 1990). Een patiënt met een dergelijke tumor zal met radiotherapie alleen niet gebaat zijn. De ervaring met 31P-MRS leert dat tussen tumoren van dezelfde grootte en van hetzelfde weefseltype grote individuele spectrale verschillen (pH, ATP, PCr) zijn. Dit toont aan dat de traditionele stadiëring, waarin de afmetingen van de tumor een grote rol spelen, ontoereikend is. Bij het stadiëren van tumoren zullen naar verwachting zowel 31P- als 1H-MRS een waardevolle bijdrage kunnen leveren.

Keuze van therapie

Tumoren van kleine omvang kunnen de spectrale karakteristieken van kanker in een vergevorderd stadium hebben, te weten lage niveaus van ATP en PCr, een lage pH (31P-MRS), lage niveaus van choline en creatine en een hoog niveau van melkzuur (1H-MRS). Hierbij dient aangetekend te worden dat dit de kenmerken zijn van hypoxisch tumorweefsel. In grotendeels necrotische tumoren is de pH niet verlaagd en is melkzuur dikwijls niet detecteerbaar. Dergelijke met MRS verkregen kennis kan gebruikt worden als contra-indicatie voor de toepassing van radiotherapie of van therapieën die gebaseerd zijn op bepaalde metabole processen. Ook endocriene therapie of het gebruik van tumor-specifieke middelen waarvan de opname afhankelijk is van het functioneren van eiwitreceptormoleculen in de celmembraan zou op metabool geremde tumoren (ATP, PCr en lage pH) niet toegepast moeten worden.

Beoordeling van respons op therapie

in enkele 31PMRS-studies werd bij bepaalde proefdiermodellen een verband aangetoond tussen de niveaus van PME en PDE in de tumor en het al dan niet bestand zijn tegen chemotherapie. In zijn algemeenheid kan de individuele respons op therapie door middel van het uitvoeren van een enkel MRS-onderzoek voor behandeling echter niet voorspeld worden. In een groter aantal dierstudies werden de spectrale veranderingen gedurende de eerste 24 tot 48 uur na therapie gerelateerd aan de tumorrespons. Het betrof hier de respons op radiotherapie, chemotherapie en hyperthermie. Hier volgen enige representatieve voorbeelden.

Zowel klinisch effectieve als subcuratieve hyperthermiedoses reduceren de doorbloeding in tumoren tijdelijk (enkele uren). Dit uit zich in het 31P-MR-spectrum van tumoren in een tijdelijke verlaging in de niveaus van alle met MRS waarneembare fosfaten, behalve van Pi. Bij effectieve hyperthermie herstelt het ATP-niveau in de tumor zich niet en treedt necrosevorming op (vergelijk figuur 1b en 1d).

In proefdierstudies is tot op heden het MRS-onderzoek naar de effecten van radiotherapie op de stofwisseling van tumoren beperkt gebleven tot eenmalige doses röntgen- of ?-straling. Figuur 3a toont een karakteristieke reeks 31P-MR-spectra van een RIF-1-tumor die na bestraling met een dosis van 40 Gy (?-straling) eerst necrotisch wordt en vervolgens in regressie gaat. Deze tumor slonk van 1,0 g vóór behandeling via 1,2 g (24 uur), 1,1 g (48 uur), 1,0 (72 uur), 0,8 g (120 uur) en 0,6 g (168 uur) tot 0,4 g bij het laatste MRS-onderzoek. In dit model bleek een daling van de ATPPi-verhouding met minstens een factor 4 gedurende de eerste 24 uur na bestraling een kans van 91 te bieden op regressie van de tumor tot minder dan 50 van het volume vóór therapie. Bij het uitblijven van een daling van de ATPPi-verhouding bleek de kans op tumorregressie nihil te zijn. De serie 31P-MR-spectra in figuur 3b betreft een RIF-1-tumor die na de 40 Gy dosis wel in zijn groei werd vertraagd, maar op geen enkel tijdstip na bestraling een kleiner volume dan de uitgangswaarde (0,9 g) kreeg.

Tumorregressie wordt echter niet altijd voorafgegaan door een daling van de ATPPi-verhouding. Zo leidt in de IgM-immunocytomatumor effectieve chemotherapie tot tumorregressie die gepaard gaat met een stijging van de ATPPi-verhouding (figuur 4). De verklaring voor dit verschil met de voorgaande voorbeelden is dat in deze tumor het percentage necrose na behandeling niet toeneemt. De spectrale veranderingen bij tumorregressie komen hier overeen met het patroon bij tumorgroei (vergelijk figuur 2 en 4). Proefdierstudies gaven vooral een samenhang te zien tussen de respons van tumoren en veranderingen van de niveaus van ATP, PCr en Pi; daarentegen lieten de eerste onderzoeken bij patiënten vooral verband zien tussen de vroegtijdige veranderingen van de niveaus van PME en PDE in de tumor enerzijds en het welslagen van therapie anderzijds.

Hoewel het interpreteren van de door therapie geïnduceerde spectrale veranderingen geen eenvoudige zaak is en andere technieken, zoals histologisch onderzoek, celkweek en clonogene bepalingen, onontbeerlijk blijven, zal het gebruik van 31P-MRS om in een zeer vroeg stadium de therapierespons te beoordelen en om de eventuele verdere behandeling te bepalen, stellig ingang vinden.

Behalve 31P-MRS, zullen in de kliniek ook 1H-, 13C-en 19F-MRS ingang vinden. De ervaring met deze vormen van MRS is nog niet voldoende om over de bruikbaarheid ervan bij het beoordelen van de respons op therapie uitsluitsel te geven. 19F-MRS zal onder andere toepassing vinden bij chemotherapie met 5-fluorouracil. Figuur 5 laat zien dat de voor het welslagen van de therapie vereiste omzetting van 5-fluorouracil in fluoronucleotiden met 19F-MRS gevolgd kan worden. Ook fluoro-?-alanine, het eindprodukt van de degradatie (detoxificatie) van 5-fluorouracil, die zich vooral in de lever afspeelt, is waarneembaar. Voor het RIF-1-tumormodel bleek het met MRS gemeten fluoronucleotidenniveau significant verband te houden met de mate van tumorregressie.

Kwantificeren van tumorregressie

Door therapie geïnduceerde veranderingen in tumorgrootte kunnen met MRS in verband gebracht worden met veranderingen in het tumormetabolisme. Daarbij is MRI bij uitstek geschikt voor het kwantificeren van het tumorvolume. Door op verschillende tijdstippen gedurende een behandelingsreeks meerschijfs MRI-opnamen te maken, kunnen volumeveranderingen na therapie nauwkeuriger dan voorheen bepaald worden. Bij toepassing van ‘imageselected in vivo spectroscopy’ wordt aan de hand van de meerschijfs MRI-opnamen het met de tumor overeenkomende volume geselecteerd ten behoeve van MRS.29 Daarbij wordt het met MRS te meten volume geselecteerd met dezelfde magnetische gradiënten waarmee de MRI-opname gemaakt werd.

Conclusie

Zowel experimentele als klinische onderzoeken hebben aangetoond dat met 31P-MRS tumoren gestadieerd kunnen worden en dat de respons op therapie in een vroeg stadium beoordeeld en, in bepaalde gevallen, voorspeld kan worden. De eerste ervaringen met 1H-MRS wijzen op toepasbaarheid bij het stadiëren van tumoren, bij het beoordelen van de respons op therapie en bij het karakteriseren van histologische kenmerken van tumoren. In hoeverre de MRS in de klinische oncologie, in de tumordiagnostiek en in het vaststellen van therapie werkelijk klinische toepassing zal gaan vinden, valt nu nog niet te overzien.

Literatuur
  1. Echteld CJA van, Meijler FL. Nucleaire magnetischeresonantiespectroscopie in de geneeskunde: biochemie van het intacte weefsel.Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130:1595-1602.

  2. Bottomley PA. Human in vivo NMR spectroscopy in diagnosticmedicine: clinical tool or research probe? Radiology 1989; 170:1-15.

  3. Aisen AL, Chenevert TL. MR spectroscopy: clinicalperspective. Radiology 1990; 173: 593-9.

  4. Evanochko WT, Ng TC, Glickson JD. Application of in vivoNMR spectroscopy to cancer. Magn Reson Med 1984; 1: 508-34.

  5. Sostman HD, Armitage IM, Fischer JJ. NMR in cancer. I.Highresolution NMR spectroscopy of tumors. Magn Reson Imaging 1984; 2:265-78.

  6. Benoist J, Certaines JD de. Perspectives in NMR follow-upof cell cycle, cancer growth and therapy. J Nutr Growth Cancer 1985; 2:145-58.

  7. Le Moyec L, Benoist J, Certaines J de. Perspectivesd'application de la RMN du phosphore 31 à la surveillanced'anticancer treatment. Bull Cancer (Paris) 1985; 72: 506-15.

  8. Sijens PE. Tumor characterization by in vivo31P NMR spectroscopy. Eurospin Quarterly 1985; 5: 77-83.

  9. Wehrle JP, Glickson JD. 31P NMR spectroscopy oftumors in vivo. Cancer Biochem Biophys 1986; 8: 157-66.

  10. Wehrle JP, Li S-J, Rajan S, Steen RG, Glickson JD.31P and 1H NMR spectroscopy of tumors in vivo:untreated growth and response to chemotherapy. Ann NY Acad Sci 1987; 508:200-15.

  11. Griffiths JR. Nuclear magnetic resonance spectroscopy inthe cancer clinic. Ann NY Acad Sci 1987; 508: 176-82.

  12. Griffiths JR, Bhujwalla Z, Coombes RC, et al. Monitoringcancer therapy by NMR spectroscopy. Ann NY Acad Sci 1987; 508:183-99.

  13. Sijens PE. 31P NMR spectroscopy of tumors inthe evaluation of response to therapy. Utrecht, 1988. Proefschrift.

  14. Kim EE, Wallace S, Lee Y-Y, Coan J, Tassel P van, HarleTS. Magnetic resonance imaging in cancer. Cancer Bull 1988; 40:119-25.

  15. Petrov OAC. Biological 1H NMR spectroscopy.Comp Biochem Physiol 1988; 2: 249-60.

  16. Ng TC, Vijayakumar S, Majors AW, Meany TF. Application ofin situ magnetic resonance spectroscopy to clinical oncology. Cancer Bull1988; 40: 126-34.

  17. Boddie jr AW, Frazer JW, Tomasovic SP, Dennis L.Application of MR spectroscopy to the study of tumor biology. J Surg Res1989; 46: 90-7.

  18. Daly PF, Cohen JS. Magnetic resonance spectroscopy oftumors and potential in vivo clinical applications: a review. Cancer Res1989; 49: 770-9.

  19. Steen RG. Response of solid tumors to chemotherapymonitored by in vivo 31P nuclear magnetic resonance spectroscopy:a review. Cancer Res 1989; 49: 4075-85.

  20. Langkowski JH, Wieland J, Bomsdorf H, et al.Pre-operative localized in vivo proton spectroscopy in cerebral tumors at 4.0tesla; first results. Magn Reson Imaging 1989; 7: 547-55.

  21. Bruhn H, Frahm J, Gyngell ML, et al. Noninvasivedifferentiation of tumors with use of localized 1H MR spectroscopyin vivo: initial experience in patients with cerebral tumors. Radiology 1989;172: 541-8.

  22. Segebarth CM, Balériaux DF, Luyten PR, HollanderJA den. Detection of metabolic heterogeneity of human intracranial tumors invivo by 1H NMR spectroscopic imaging. Magn Reson Med 1990; 13:62-76.

  23. Luyten PR, Marien AJH, Heindel W, et al. Metabolicimaging of patients with intracranial tumors: 1H MR spectroscopicimaging and PET. Radiology 1990; 176: 791-9.

  24. Aue WP. Localisation methods for in vivo NMRspectroscopy. Rev Magn Reson Med 1986; 1: 21-72.

  25. Sijens PE, Bovée WMMJ, Seijkens D, Koole P, Los G,Rijssel RH van. Murine mammary tumor response to hyperthermia andradiotherapy evaluated by in vivo 31P-nuclear magnetic resonancespectroscopy. Cancer Res 1987; 47: 6467-73.

  26. Sijens PE, Bovée WMMJ, Seijkens D, Los G, RutgersDH. In vivo 31P-nuclear magnetic resonance study of the response of a murinemammary tumor to different doses of gamma-radiation. Cancer Res 1986; 46:1427-32.

  27. Sijens PE, Jong WH de, Echteld CJA van, et al.31P NMR study of cisplatin- and doxorubicin-induced changes intumour metabolism in rats with a cisplatin-sensitive or -resistantimmunocytoma. Biomed 1990; 3: 124-31.

  28. Sijens PE, Baldwin NJ, Ng TC. Multinuclear MRinvestigation of the metabolic response of the murine RIF-1 tumor to5-fluorouracil chemotherapy. Magn Reson Med (ter perse).

  29. Ordidge RJ, Connelly A, Lohman JAB. Image-selected invivo spectroscopy: a new technique for spatially selective NMR spectroscopy.J Magn Reson 1986; 66: 283-94.

Auteursinformatie

Cleveland Clinic Foundation, Magnetic Resonance Research Center, Desk L-10, 9500 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44195, Verenigde Staten.

Dr.P.E.Sijens, chemicus.

Dr. Daniel den Hoed Kliniek, Rotterdam.

Afd. Interne Oncologie: dr.G.Stoter, internist.

Afd. Radiodiagnostiek: dr.M.Oudkerk, radiodiagnost.

Contact dr.P.E.Sijens

Gerelateerde artikelen

Reacties