Lymfklierstadiëring bij het colorectaal carcinoom; momenteel geen rol voor schildwachtklierbiopsie

Leiden, september 2004,

Met de titel van hun artikel geven Tanis en Steller (2004:1805-8) de strekking van het betoog niet juist weer. De auteurs concluderen zelf dat de schildwachtklierbiopsie bij het colorectaal carcinoom in studieverband plaats moet vinden. Dus is er momenteel wél een rol voor de schildwachtklierbiopsie bij het colorectaal carcinoom.

Jaarlijks overlijden in Nederland rond de 400 patiënten die bij de initiële diagnose stadium-II-ziekte hadden. Het inzetten van adjuvante chemotherapie voor stadium-II-patiënten is momenteel dan ook in een aantal landen onderwerp van discussie.1 Echter, het aantal patiënten dat potentieel geen baat heeft bij adjuvante chemotherapie ligt bij stadium II beduidend ongunstiger dan bij de gebruikelijke indicatie: stadium III. Vermeldenswaard is een recente studie die aantoont dat patiënten met colorectaal carcinoom in stadium II een significant betere ziektevrije 3-jaarsoverleving hebben na adjuvante chemotherapie.2 De schildwachtklierbiopsie kan bijdragen aan een betere selectie van hoogrisicopatiënten en biedt daarmee zicht op een gerichtere inzet van aanvullende behandeling voor deze patiënten.

Een niet onbelangrijk punt is het detecteren van aberrante lymfdrainage, waardoor het oorspronkelijke resectieplan aangepast moet worden. De auteurs vermelden dat bij 5% van 203 patiënten aberrante lymfdrainage is gevonden.3 Een andere studie daarentegen rapporteerde een percentage van 14,4 weliswaar binnen een groep van 50 patiënten. De verwachting is dat deze groep patiënten een grotere kans heeft op een lokaal recidief. Volgens de auteurs is de rol van de schildwachtklierbiopsie bij het bepalen van de uitgebreidheid van de resectie minimaal door het lage percentage aberrante lymfdrainage. Echter, bij minimaal 2% van de carcinoompatiënten met stadium II, treedt een lokaal recidief op,5 hetgeen inhoudt dat in Nederland minimaal 35 patiënten elk jaar een lokaal recidief krijgen dat voorkomen had kunnen worden door een meestal simpele modificatie van het oorspronkelijke resectieplan. Deze gegevens rechtvaardigen op zich al het uitvoeren van een in-vivoschildwachtklierbiopsie bij patiënten met colorectaal carcinoom.

Tanis en Steller rapporteren terecht dat er een grote variatie is in gepubliceerde betrouwbaarheidscijfers van de schildwachtklierbiopsie bij het colorectaal carcinoom. Zij suggereren dat een leercurve-effect en het ontbreken van uniformiteit in de techniek de oorzaak kunnen zijn. Echter, juist vanwege deze twee elementen is het van belang dat een uniforme uitvoering van de schildwachtklierbiopsie wordt geïntroduceerd in ziekenhuizen. Hierdoor kan de betrouwbaarheid van de ingreep worden geanalyseerd, waarbij rekening gehouden kan worden met het leercurve-effect. Verder heeft de schildwachtklierbiopsie bij het colorectaal carcinoom in tegenstelling tot bij het melanoom en het mammacarcinoom tot doel het vinden van occulte tumorcellen. De betrouwbaarheid van de schildwachtklierbiopsie bij het colorectaal carcinoom zou dus met name uitgezocht moeten worden bij patiënten met lymfklieren die negatief zijn bevonden met de hematoxyline-eosinekleuringsmethode. Bij deze patiënten moeten de schildwachtklieren en de overige lymfklieren op dezelfde wijze onderzocht worden met intensieve pathologische bewerking om occulte tumorcellen te detecteren.

Concluderend kunnen wij stellen dat de volgende stap inderdaad het analyseren van de betrouwbaarheid van de schildwachtklierbiopsie in studieverband zou moeten zijn, waarna overgegaan zou kunnen worden tot het aanbieden van adjuvante chemotherapie aan hoogrisicopatiënten met colorectaal carcinoom in stadium I en II.

Amsterdam, november 2004,

De titel van ons artikel verwoordt onze stelling dat er nu nog geen goede wetenschappelijke basis is voor routinematige toepassing van schildwachtklierbiopsie bij het colorectaal carcinoom. De toevoeging ‘momenteel’ impliceert dat er wel plaats is voor vervolgstudies naar de aanvullende waarde van deze techniek.

Gemiddeld wordt met chemotherapieschema’s gebaseerd op fluorouracil bij stadium-III-coloncarcinoom een absolute verbetering van de overleving van 10% bereikt.1 Het effect van adjuvante chemotherapie bij stadium-II-coloncarcinoom lijkt vooralsnog beperkt tot een absoluut overlevingsvoordeel van ongeveer 2% (‘number needed to treat’: 50).1 Bij ongeveer 20% van de stadium-II-patiënten zal met schildwachtklierbiopsie een (micro)metastase worden aangetoond. Behandeling van deze subgroep zal resulteren in een maximaal absoluut overlevingsvoordeel van 10%, gegeven de onzekerheid over het effect van chemotherapie bij micrometastasen. Dit betekent dus een uiteindelijk absoluut overlevingsvoordeel van ten hoogste 2% voor de hele groep die schildwachtklierbiopsie onderging. In dit geval wordt wel 80% van de stadium-II-patiënten een potentieel toxische behandeling bespaard, hoewel niet bekend is of chemotherapie geen enkel effect heeft in geval van een tumornegatieve schildwachtklier. Gezien deze geringe effecten is er veel hoop gevestigd op het identificeren van bepaalde tumorkenmerken op DNA-, RNA- of eiwitniveau die correleren met de prognose na en de reactie op een bepaalde systemische therapie.2 3 Dit maakt misschien een betere selectie mogelijk van patiënten die baat hebben bij aanvullende behandeling na een in opzet curatieve resectie. Het is niet ondenkbaar dat deze ontwikkelingen gericht op de primaire tumor de studies op het gebied van schildwachtklierbiopsie zullen inhalen.

Wij verbazen ons over de voorbarige conclusie van collega’s Doekhie et al. dat de mogelijkheid om aberrante drainage vast te stellen en het gegeven van 2% lokaal recidief bij stadium-II-coloncarcinoom het toepassen van in-vivoschildwachtklierbiopsie rechtvaardigt in de huidige cultuur van evidence-based geneeskunde. Hoe moeten wij de genoemde percentages aberrante drainage interpreteren gelet op de arbitraire definitie hiervan en de grote betrouwbaarheidsintervallen in relatief kleine groepen patiënten? Is het aannemelijk dat, gegeven de hoge fout-negatieve percentages, deze lokalisaties van lokaal recidief met schildwachtklierbiopsie waren ontdekt? Met de noodzaak tot het in vivo toedienen van de ‘tracers’ wordt de operatieduur verlengd en kan een allergische reactie op de blauwe kleurstof optreden in tegenstelling tot bij een ex-vivotechniek. Voor wat betreft verder onderzoek lijkt de tijd rijp voor gerandomiseerd onderzoek tussen het wel of niet toepassen van schildwachtklierbiopsie zoals dat ook bij het melanoom en mammacarcinoom is gedaan. Met de toevoeging van chemotherapeutische consequenties aan de uitslag van de intensief pathologisch bewerkte schildwachtklier kan dan vervolgens de relevantste vraag beantwoord worden, namelijk of deze techniek de patiënten iets biedt in termen van overleving.