Leverresectie mogelijk gemaakt door preoperatieve embolisatie van takken van de V. portae en daardoor compensatoire vergroting van de toekomstige restlever

Inleiding

Radicale tumorresectie is de enige curatieve behandeling voor patiënten met primaire levertumoren of levermetastasen. De sterfte en morbiditeit na een partiële leverresectie worden voor een belangrijk deel bepaald door het volume en de functie van de zogenaamde restlever, dat is het deel van de lever dat na de resectie overblijft.1,2 Een te kleine restlever kan leiden tot postoperatief leverfalen met een toegenomen kans op sterfte. Een deel van de patiënten met levertumoren komt niet in aanmerking voor een leverresectie, aangezien bij beoordeling de toekomstige restlever te klein wordt geacht.

Er zijn geen eenduidige richtlijnen voor het veilig uitvoeren van een leverresectie. Bij patiënten met niet-afwijkend leverparenchym wordt aangenomen dat het volume van de toekomstige restlever minimaal 25-30% van het oorspronkelijke totale functionele levervolume moet zijn.3,4 Bij patiënten met een gecompromitteerde lever, bijvoorbeeld door steatose, cholestase of cirrose, wordt een veiligheidsmarge van 40% in acht genomen.1 Na partiële leverresectie zal het resterende deel van de lever in principe regenereren en zullen volume en functie ervan toenemen.

Recent zijn nieuwe strategieën ontwikkeld om ook patiënten met een te kleine toekomstige restlever te kunnen behandelen door middel van resectie. Enerzijds kan de tumor verkleind worden door toepassing van neoadjuvante chemotherapie, waardoor een kleinere resectie mogelijk is; anderzijds kan de toekomstige restlever vergroot worden door middel van preoperatieve embolisatie van takken van de V. portae hepatis, oftewel V. portae-embolisatie (VPE).5-7 Aangezien het volume van de linker leverlob kleiner is dan dat van de rechter leverlob, wordt VPE vooral toegepast ter voorbereiding op een hemihepatectomie rechts (verwijdering van segment V-VIII) of een uitgebreide (‘extended’) hemihepatectomie rechts (verwijdering van segment V-VIII + IV). De leversegmenten zijn afgebeeld in figuur 1.

Bij VPE worden takken van de V. portae die naar de te verwijderen leversegmenten lopen, een aantal weken vóór de operatie selectief geëmboliseerd (zie figuur 1 en 2). Hierdoor treedt atrofie op van de geëmboliseerde, tumorbevattende leversegmenten, maar door de dubbele vascularisatie – namelijk de portale en de arteriële – zullen de segmenten niet necrotisch worden. Vervolgens treedt een compensatoire hypertrofie van de niet-geëmboliseerde leversegmenten op. Het volume en daarmee de functie van de toekomstige restlever wordt vergroot, waardoor de kans op postoperatief leverfalen vermindert.

Het volume van de lever wordt bepaald door middel van CT-volumetrie (figuur 3).7 De volumemeting wordt 3 tot 4 weken na VPE herhaald. Meestal is dan voldoende toename van het restlevervolume opgetreden, waarna leverresectie kan volgen.

In dit artikel vermelden we de resultaten van de toepassing van deze techniek in ons centrum. Tevens evalueren we het effect van VPE op het volume van de (toekomstige) restlever zowel vóór als na partiële leverresectie.

Patiënten en methode

Patiënten

Alle patiënten werden geïncludeerd die in de periode januari 2005-augustus 2007 in het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam een VPE ondergingen voorafgaand aan een geplande, al dan niet uitgebreide hemihepatectomie rechts. De statussen werden bestudeerd.

CT-volumetrie

Bij CT-volumetrie wordt op transversale CT-doorsneden met een interval van 5 mm de lever omlijnd, waarna het oppervlak van het gebied binnen deze lijnen door de computer wordt berekend. Het totale levervolume berekent men door het oppervlak van de doorsneden te vermenigvuldigen met de dikte en vervolgens alle doorsneden bij elkaar op te tellen. Op dezelfde manier kunnen het tumorvolume en het volume van de toekomstige restlever worden berekend. De toekomstige restlever kan op de CT-scan worden aangegeven aan de hand van morfologische kenmerken van de lever (zie figuur 3). Het verwachte volumepercentage van de toekomstige restlever wordt berekend volgens de volgende formule: TRLV x 100/(TLV - TV),8 waarin TRLV = toekomstig restlevervolume, TLV = totaal levervolume en TV = tumorvolume.

In dit onderzoek was het percentage TRLV op alle tijdstippen gebaseerd op de uiteindelijke resectie, behalve bij de patiënten die uiteindelijk geen resectie ondergingen. Vóór de resectie werd uitgegaan van de uitgebreidste resectie.

V. portae-embolisatie

Bij de embolisatie gebruikt men voor het aanprikken van de V. portae de percutane, transhepatische, ipsilaterale (= aan de te emboliseren zijde) benadering. De V. portae-takken worden met een combinatie van polyvinylalcoholpartikels en ‘coils’ geëmboliseerd. Na de procedure wordt het punctiekanaal met gelfoampluggen afgesloten. De ingreep vindt onder een combinatie van lokale en intraveneuze sedatie-analgesie plaats op de radiologische interventiekamer, waarna de patiënt 1 nacht ter observatie in het ziekenhuis verblijft.

Controlegroep

De gemiddelde volumetoename van de restlever die 3 maanden na de operatie bij de patiënten werd gezien, werd vergeleken met de gemiddelde toename in een controlegroep, bestaande uit 13 patiënten die in dezelfde periode een vergelijkbare leverresectie hadden ondergaan – maar zonder VPE vooraf.

Resultaten

In totaal werden in het AMC 17 patiënten geïncludeerd die op grond van een te kleine geschatte restlever niet in aanmerking kwamen voor leverresectie. De tabel geeft een overzicht van de patiëntkenmerken. Het gemiddelde volumepercentage van de toekomstige restlever 3 weken na de embolisatie was 37,9% (SD: 9,7), hetgeen neerkomt op een absolute toename van 8,5% ten opzichte van de geschatte restlever vóór VPE (29,4% (SD: 8,5); figuur 4). In figuur 4 is te zien dat er zowel na de VPE als na de partiële leverresectie een duidelijke regeneratierespons optrad.

Bij 5 patiënten bleek de tumor peroperatief niet resectabel. Bij 1 van hen was de V. portae-tak aan de zijde van de restlever deels getromboseerd. Dit was mogelijk het gevolg van ‘spill’ van embolisatiemateriaal uit de geëmboliseerde segmenten. Bij de andere 4 patiënten was er uitgebreide metastasering of ingroei in de omringende structuren. Bij 1 andere patiënt bleek een galblaascarcinoom bij laparotomie beperkt tot de galblaaswand, zodat de chirurg kon volstaan met een cholecystectomie en kon afzien van een leverresectie.

Postoperatieve, levergerelateerde complicaties waren gallekkage (n = 1) en ascites (n = 1); deze konden worden behandeld door middel van percutane drainage. Eén patiënt overleed als gevolg van leverfalen, ruim een maand na een uitgebreide hemihepatectomie rechts met reconstructie van de linker V. portae-tak. Bij obductie bleek de V. portae getromboseerd.

Bij 10 patiënten werd 3 maanden (gemiddeld: 12,6 weken) na de hemihepatectomie CT-volumetrie herhaald (zie figuur 4 en 5). Het gemiddelde volume van de restlever was gestegen naar 82,6% (SD: 8,2) ten opzichte van het oorspronkelijke totale functionele levervolume (zie figuur 5). Dit percentage was niet significant verschillend van dat bij de controlegroep die alleen de leverresectie had ondergaan.

Beschouwing

In deze studie was de gemiddelde absolute toename van het toekomstige restlevervolume 3 weken na VPE 8,5%. In de literatuur worden meerdere percentages genoemd, met verschillende tijdsintervallen tussen beide metingen, zoals een toename met respectievelijk 8,8% en 7,7% 2-8 en 2-4 weken na VPE, terwijl anderen 13% na 1 maand en 16% na 4-8 weken noemen.2,9-11 Een recente meta-analyse vat alle resultaten samen, met een gemiddelde toename in volume van 11,9% na 29 dagen.12

Het tijdsinterval tussen VPE en leverresectie wordt voornamelijk bepaald door de tijd die de lever nodig heeft om voldoende te hypertrofiëren. Er zijn echter aanwijzingen dat VPE niet alleen de groei van de toekomstige restlever stimuleert, maar ook groei kan induceren van al dan niet occulte tumoren in de geëmboliseerde en niet-geëmboliseerde leverhelft.13-15 In de meeste centra wordt een tijdsinterval van 3-4 weken aangehouden. Nader onderzoek richt zich op het bepalen van het optimale tijdsinterval tussen VPE en resectie en op de mogelijkheden tot het beperken van tumorgroei gedurende dit tijdsinterval.

Het exacte mechanisme van leverregeneratie na VPE en na leverresectie is niet bekend en is onderwerp van onderzoek op onze afdelingen. Verschillende groeifactoren en cytokinen spelen hierbij een belangrijke rol.16,17 De hypertrofierespons treedt direct na VPE of leverresectie in. De piek ligt ongeveer bij 2-3 weken na VPE, waarna de snelheid afneemt.2

Er is verondersteld dat de postoperatieve leverregeneratie belemmerd wordt door de hypertrofie na voorafgaande VPE. Onze studie laat echter zien dat de lever, ondanks eerdere VPE, postoperatief regenereert tot gemiddeld 82,6% (SD: 8,2) van het oorspronkelijke totale functionele levervolume (= totaal levervolume minus tumorvolume). Deze volumetoename was vergelijkbaar met die bij controlepatiënten die geen VPE ondergingen voorafgaand aan de resectie en is tevens vergelijkbaar met de percentages die worden genoemd in de literatuur.18,19

In deze studie konden 11 patiënten niet worden geopereerd in verband met een te kleine restlever, maar na VPE konden zij alsnog een resectie ondergaan. De indicatiestelling voor het toepassen van VPE is soms lastig, omdat er een grijs gebied bestaat rond de grenswaarden van de hoeveelheid restlevervolume. In deze gevallen is de neiging groot om het zekere voor het onzekere te nemen en tot VPE over te gaan. Bij 4 patiënten bleek er peroperatief een kleinere resectie nodig dan verwacht, waardoor het preoperatief verwachte restlevervolume boven de 30% kwam te liggen. De verlengde wachttijd tot de operatie als gevolg van VPE heeft bij deze patiënten niet tot irresectabiliteit van de tumor geleid.

Ernstige complicaties na VPE, zoals een leverabces, cholangitis of trombose van de contralaterale V. portae-tak, komen niet vaak voor. Klachten van buikpijn, passagère koorts en misselijkheid doen zich wel regelmatig voor.12 In ons onderzoek kreeg 1 patiënt trombose in de linker V. portae-tak, waarschijnlijk ten gevolge van de VPE. Dit leidde ertoe dat bij operatieve exploratie van de resectie werd afgezien. In principe worden alleen de V. portae-takken van segment V-VIII geëmboliseerd en wordt altijd vanuit rechts gewerkt, om de kans op trombusvorming in het linker portale systeem door manipulatie met de katheter te verkleinen. Daarnaast worden de rechter V. portae-takken selectief geëmboliseerd om de kans op spill van embolisatiemateriaal naar de linker V. portae-takken te voorkomen. De patiënt die ruim een maand na de operatie overleed als gevolg van leverfalen vertoonde bij obductie tekenen van V. portae-trombose. De trombose was waarschijnlijk het gevolg van een tijdens de operatie uitgevoerde reconstructie van de linker V. portae-tak en niet van de eerder uitgevoerde VPE.

Uit verschillende studies bij patiënten met maligne levertumoren is gebleken dat de langetermijnuitkomst van patiënten die een leverresectie hadden ondergaan na VPE, gelijk is aan die van patiënten die preoperatief geen VPE nodig hadden.3,6,7,12,20 Deze resultaten bevestigen de toegevoegde waarde van VPE. Door deze techniek kunnen meer patiënten een leverresectie ondergaan met een vergelijkbare langetermijnuitkomst.

Conclusie

Embolisatie van takken van de V. portae is een effectieve manier om levertumoren die niet resectabel zijn wegens een te kleine restlever, in tweede instantie toch operatief te kunnen verwijderen. De procedure lijkt de postoperatieve leverregeneratie niet te belemmeren.