Landelijke richtlijnen voor het klinisch handelen, een methodologische beschouwing

- Medical guidelines used to be based mostly on expertise and experience. Since the eighties they are increasingly scientifically founded. In recent years results of possible treatments have been estimated quantitatively and compared.

- In drawing up the consensus text ‘Antithrombotic prophylaxis of vascular events in patients with manifest atherosclerotic vasculopathy’ the preparatory committee, after systematic arrangement of the relevant literature, made maximal use of the results of randomized prospective clinical trials of good quality and sufficient magnitude, published in peer-reviewed journals. For most indications, the pathophysiological reasoning and the study results were in agreement. A demonstrated effect of a treatment was evaluated on the basis of its magnitude and related to the associated costs and efforts.

- For the consensus ‘Treatment and prevention of coronary heart disease by lowering the serum cholesterol level’ use was made of estimates of effects of treatment with statins versus placebo. For prevention of total mortality and non-fatal myocardial infarctions and strokes, the relative risk reduction was 30-35. The decrease of the absolute risk depended on the initial risk. The committee was of the opinion that treatment would be useful given an absolute risk of 25 of a (subsequent) manifestation of cardiovascular disease within 10 years. This would cost Dfl. 40,000.- per year of life gained, which the committee considered acceptable.

- In the argumentation of guidelines there is a trend to systematic evaluation and quantitative application of the research data. Subjective assessments remain necessary, particularly the evaluation of clinical relevance of observed or assumed effects of treatments.

Samenvatting

- Voorheen lagen aan medische richtlijnen vooral deskundigheid en ervaring ten grondslag. Sinds de jaren tachtig zijn ze steeds meer wetenschappelijk onderbouwd. De laatste jaren worden ook de uitkomsten van mogelijke behandelingen kwantitatief geschat en met elkaar vergeleken.

- Bij het opstellen van de consensustekst ‘Antitrombotische profylaxe van vasculaire gebeurtenissen bij patiënten met manifest atherosclerotisch vaatlijden’ gebruikte de voorbereidingswerkgroep, na systematische ordening van de relevante literatuur, zoveel mogelijk onderzoeksresultaten van gerandomiseerde prospectieve klinische trials van goede kwaliteit en voldoende omvang, gepubliceerd in ‘peer-reviewed’ tijdschriften. Voor de meeste indicaties wezen de pathofysiologische redenering en de onderzoeksresultaten in dezelfde richting. Een aangetoond effect van een behandeling werd beoordeeld op de grootte van het effect en vergeleken met de ermee gepaard gaande kosten en belasting.

- Bij de consensus ‘Behandeling en preventie van coronaire hartziekten door verlaging van de serumcholesterolconcentratie’ werden effectschattingen gebruikt van behandelingen met statinen versus placebo. Voor preventie van totale sterfte en niet-fatale hartinfarcten en beroerten was de relatieve risicoreductie 30-35. De afname van het absolute risico hing af van het initiële risico. De werkgroep meende dat behandeling zinnig zou zijn bij een absoluut risico van 25 op een (volgende) manifestatie van hart-vaatziekten binnen 10 jaar. Dit zou ƒ 40.000,- kosten per gewonnen levensjaar, hetgeen de werkgroep acceptabel achtte.

- Bij de onderbouwing van richtlijnen voltrekt zich een ontwikkeling naar een systematische beoordeling en kwantitatieve toepassing van de onderzoeksgegevens. Subjectieve oordelen blijven nodig, met name het waardeoordeel over de klinische relevantie van waargenomen of geschatte behandelingseffecten.