Koorts bij kinderen, een nieuwe NHG-standaard

Kinderen met koorts. Dat is niet alleen voor huisartsen een belangrijk onderwerp, maar zeker ook voor ouders. In november 2016 publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de nieuwe NHG-standaard ‘Kinderen met koorts’, die wel andere accenten heeft dan de vorige standaard. Op onze website staat een verkorte versie (www.ntvg.nl/D1199). Een ziek, koortsig, huilend kind. Als huisarts ga je daar toch wat anders mee om dan als moeder, of niet?

Marjolein Schot is onderzoeker en verbonden aan het Julius Centrum, en waarnemend huisarts. Ze doet onderzoek naar het nut van een CRP-sneltest bij kinderen met verdenking op een lage luchtweginfectie. Ze heeft een zoon, Max, van ruim een jaar. ‘Dat valt allemaal wel te combineren. Om half 7 sluit het kinderdagverblijf en dan moet ik klaar zijn.’

Het aantal ernstige infecties daalt. Zijn we nog wel alert?

‘Dat is een gevaar. Ik heb in mijn korte huisartsenervaring nog geen ernstig ziek kind gezien. Dan hoop je toch dat je op tijd ziet dat een kind echt snel door moet. We zijn er natuurlijk wel heel erg op getraind. De ABCDE-systematiek is in de opleiding gekomen bijvoorbeeld. Ik denk dat we goed toegerust zijn om na te denken en te weten dat ernstige aandoeningen bestaan. Ons vak berust op ervaring en patroonherkenning. Zolang we ons bewust zijn dat je eraan moet blijven denken, moet het lukken.’

Hoe vang je dat ene ernstig zieke kind?

‘Ik heb lange tijd kindergeneeskunde gedaan als anios. Dus ik heb redelijk wat kinderen met koorts op de SEH gezien. Ik weet ook uit mijn opleiding en uit onderzoek dat het merendeel van de kinderen niet ernstig ziek is. En dat het aantal ernstige infecties erg laag is. Primair kun je er deels vanuit gaan dat een kind een onschuldige ontsteking heeft en wel weer beter zal worden, maar het is natuurlijk wel belangrijk dat je die echt zieke kinderen eruit vist…’ Volgens Schot gaat het er dan vooral om goed te kijken naar een kind en goed naar de ouders te luisteren. ‘Je mag ook waarde hechten aan je eigen gevoel.’ Dat zijn allemaal zaken die volgens haar ook uit onderzoek komen. ‘Je kunt het niet uit boekjes leren, je moet het gewoon vaak zien. Ik vind het moeilijk om te bedenken hoe ik het zou doen zonder mijn kindergeneeskunde-achtergrond.’ Het helpt ook om, als je nog onervaren bent, je opleider mee te laten kijken. ‘Dat heb ik in het eerste jaar ook gedaan. Samen leren, ook op de huisartsenpost. Je “onderbuikgevoel” moet zich ook ontwikkelen en je moet daar naar leren luisteren en handelen.’

Schot zegt dat er meer aandacht in de opleiding komt voor het aanleren van een goed ‘pluis/niet-pluis’-gevoel. Alleen overleggen helpt daarbij: ‘Als je nog niet ervaren bent, heb je misschien eerder een onderbuikgevoel dat het niet klopt en dan stuur je gewoon vaker in. Daar is niks mis mee en misschien wel beter dan antibiotica voorschrijven. Je kunt zo’n kind best een keer laten beoordelen door de kinderarts, maar moet je voor jezelf wel terugkoppeling regelen. Ik vind dat wel makkelijk te regelen. Kinderartsen doen daar niet moeilijk over.’

Loslaten 3-dagencriterium

Kinderen met koorts vormen een grote groep patiënten op de huisartsenpost (HAP). ‘Het inschatten van de ernst van een ziekte door de telefoon is supermoeilijk. Kijk, als een kind voor je neus zit en hij springt door de spreekkamer, dan scheelt dat een hoop en zal het wel loslopen.’ Volgens Schot is het loslaten van de 3-dagenregel op de HAP lastiger dan in de dagpraktijk, waarin je de ouders kent en de voorgeschiedenis van het kind kunt inzien. ‘Op de HAP was de regel: “langer dan 3 dagen koorts, tweemaal bellen of ongeruste ouders, dan zien”. Nu moet die inschatting over de telefoon gemaakt worden. Als een kind ouder is, ouders het goed kunnen inschatten en vertellen dat ze alleen bellen omdat de koorts nu 4 dagen duurt, dan hoeven ze niet te komen. Ik denk dat je de situatie wel goed door de telefoon kunt inschatten, maar dat het erg afhankelijk is van de leeftijd van het kind, maar dat staat ook duidelijk in de standaard.’

Max heeft 39,8°C. Het is zaterdagavond 23:30 uur, wat dan?

‘Ik ben een moeder die denkt dat het wel een tand of oor zal zijn. Ik heb nog nooit in zijn oor gekeken. Als ik het idee heb dat hij pijn heeft, geef ik paracetamol. Niet voor de koorts. Ik kijk dan of hij weer gaat slapen en ben wel alerter of hij geen vlekjes heeft. Nee, ik kleed hem niet helemaal uit midden in de nacht. Bij een kind in de spreekkamer doe ik dat wel. Maar ik heb ook nog nooit gehad dat Max suf was of dat ik het niet vertrouwde. Maar dat is ook anders, die mensen op de huisartsenpost die zijn gekomen…’ Ze snapt ouders beter sinds ze zelf moeder is. ‘Ik weet hoe hij eruitziet als hij chagrijnig of vrolijk is. Dus denk ik dat ik beter kan zien of hij ergens last van heeft en of ik me daar zorgen om moet maken. We leren als huisarts de ongerustheid van ouders serieus te nemen. Ik denk dat ouders het ook goed kunnen inschatten.’

Goed uitleg geven en vangnet regelen

Het geven van uitleg en het regelen van een vangnet is een belangrijk punt in de standaard. ‘Ik vind Thuisarts.nl heel goed. Het roepen dat je als ouder op Thuisarts.nl moet kijken is ook goed, veel beter dan ”kom maar terug als het niet goed gaat”. Je moet ook criteria meegeven over wie en wanneer bellen bijvoorbeeld.’ Jonge ouders hebben het volgens Schot vaak moeilijk met hun koortsende kinderen. ‘Ik zie in mijn omgeving heel vaak via WhatsApp dat veel jonge moeders worstelen met kinderen met koorts en dat ze zelf niet goed weten wat ze moeten doen. Daar ben ik me sinds ik zelf een kind heb ook veel bewuster van. Het zijn vragen als “wanneer paracetamol? wat moet je doen als je kind midden in de nacht wakker is?” Dan voel je je zelf rottig en kun je ook niet zo goed nadenken. Daar besteed ik in mijn consulten nu meer aandacht aan en ik merk dat dat ook gewaardeerd wordt. Ik probeer concreet te zijn over doseringen paracetamol of ibuprofen.’

Dosering paracetamol?

De doseringen voor paracetamol op doosjes en flesjes van de drogist verschillen nogal en leiden regelmatig tot vragen en verwarring. ‘Je moet als huisarts duidelijk zijn en de ouders met iets stelligs, concreets naar huis laten gaan. Over hoeveel paracetamol je moet geven hoef je niet te overleggen, dat moet je gewoon vertellen. Paracetamol geef je niet voor koorts maar vaak voor discomfort.’

Ze is blij met het voorstel dat 3 auteurs, waaronder haar copromotor Jochen Cals, een tijdje terug in het NTvG deden voor een vereenvoudiging van de dosering: 60 mg per kg, verdeeld over 4 doses (www.ntvg.nl/D345). Een advies waarop overigens wel een reactie van het NHG én van de redactie van het Kinderformularium kwam.

Publiekscampagne over de 3-dagenregel

Thuisarts.nl besteedt aandacht aan verandering van de 3-dagenregel en het NHG heeft een publiekscampagne gepland. ‘Ik denk dat het goed is dat er zoveel mogelijk genormaliseerd wordt in omgaan met verkoudheden, hoesten, snotteren en zo. Het moet natuurlijk altijd mogelijk zijn een dokter te zien als je je ongerust maakt. Je moet wel uitleggen dat luchtweginfecties bij kinderen veel voorkomen, dat dat vaak met koorts gepaard gaat en dat dat op zich geen alarmsymptoom is.’ Schot ziet ook een rol voor de consultatiebureaus en kinderdagverblijven. ‘Misschien vertellen ze het niet vanwege mijn achtergrond, maar ik vind dat er maar weinig voorlichting over koorts gegeven wordt op het consultatiebureau. En zeker niet op kinderdagverblijven. Daar is koorts wel een alarmsymptoom. Daar zit ook een discrepantie voor jonge ouders. Je wordt gebeld omdat je kind koorts heeft terwijl het gewoon speelt, en als je kind koorts heeft mag het zelfs niet komen. Dat is te bizar voor woorden. Daar valt nog wel een klap te maken.’