Klinisch denken en beslissen in de praktijk. Een patiënt met artritis, huidafwijkingen en een neusseptumperforatie

Nijmegen, augustus 1999,

In de serie ‘Klinisch denken en beslissen in de praktijk’ beschrijven Braam et al. de ziektegeschiedenis van een patiënt met de ziekte van Wegener (1999:1653-8). In de bespreking van de casus wordt de aanwezigheid van korrelcilinders in het urinesediment geïnterpreteerd als een aanwijzing voor het bestaan van een glomerulaire aandoening. Naar onze mening is de betekenis van korrelcilinders echter minder specifiek dan hiermee wordt gesuggereerd. Hoogstwaarschijnlijk ontstaat dekorreling van cilinders door de aanwezigheid van eiwitaggregaten en/of gedegenereerde cellen in de matrix van het door de tubuluscellen gesecerneerde Tamm-Horsfall-glycoproteïne. Fijne, geringe korreling van hyaliene cilinders heeft in het algemeen geen pathologische betekenis en kan bijvoorbeeld voorkomen na lichamelijke inspanning. De aanwezigheid van grof-gegranuleerde cilinders is in principe wel pathologisch, maar erg aspecifiek. Dergelijke korrelcilinders kunnen worden gevonden bij allerlei glomerulaire aandoeningen (zoals glomerulonefritis), maar evenzogoed bij acute tubulusnecrose of bij interstitiële nefritis. Een belangrijker hulpmiddel in de diagnostiek is de beoordeling van de morfologische eigenschappen van de gevonden erytrocyten. Dysmorfie en wisseling in grootte van de erytrocyten (resulterend in een polymorf beeld) wijzen op een glomerulaire oorsprong van de erytrocyturie, passend bij onder andere glomerulonefritis. Bloedverlies in de afvoerende urinewegen daarentegen laat de morfologische eigenschappen van de erytrocyten ongemoeid en leidt in het sediment tot een monomorf beeld. Het onderscheid tussen polymorfe en monomorfe erytrocyturie is echter niet altijd gemakkelijk te maken.1 Het definitieve bewijs voor het bestaan van een glomerulaire aandoening is gelegen in het vinden (soms na grondig zoeken) van erytrocytencilinders. Het ontbreken van informatie over de aanwezigheid van celcilinders in het urinesediment bij vermoeden van het bestaan van glomerulonefritis (zoals bij de casus beschreven door Braam et al.) beschouwen wij dan ook als een onvolkomenheid in het klinisch denken en beslissen.

Utrecht, september 1999,

Hilbrands en Koene hebben gelijk in hun commentaar dat korrelcilinders niet volledig specifiek zijn voor een glomerulair lijden. Ze zijn echter wel specifiek voor een ziekte van de nier en komen niet bij urologische afwijkingen voor. In zoverre helpt het vinden ervan wel bij het lokaliseren van de afwijking. Specifiek voor een glomerulaire afwijking zijn erytrocytencilinders, die echter slechts bij 25-30% van de patiënten met een actieve glomerulonefritis worden herkend. Ook bij onze patiënt werden deze niet gevonden. Inmiddels is onderzoek naar de morfologische eigenschappen van erytrocyten, dat in de meeste ziekenhuizen geen standaardprocedure is, in ons ziekenhuis ingevoerd. Goed onderzoek van urine om een urologische van een nefrologische oorzaak van hematurie te onderscheiden kan sterk kostenbesparend werken. Het is zorgwekkend dat het urineonderzoek om budgettaire redenen van het laboratorium steeds frequenter tot een ‘stick’ wordt beperkt.1