Zie ook het artikel op bl. 1979.
De behandeling van auto-immuunziekten met intraveneuze toediening van immunoglobuline is alweer 12 jaar oud. Immunoglobuline werd langer geleden ook wel intraveneus of intramusculair toegediend, maar met geen ander doel dan het aanvullen van een tekort bij agammaglobulinemie of hypogammaglobulinemie. Deze vorm van behandeling bij auto-immuunziekten begon, nadat bij kinderen met hypogammaglobulinemie en ook met idiopathische trombocytopenische purpura (ITP) was vastgesteld dat het aantal bloedplaatjes steeg na intraveneuze toediening van immunoglobuline.1 Niet iedereen wilde toen geloven dat dit een nieuwe therapie bij auto-immuunziekten zou kunnen zijn, omdat ITP bij kinderen vaak ontstaat door een infectie en toediening van immunoglobuline niets anders zou doen dan het infectieuze agens neutraliseren. Maar deze behandeling bleek ook werkzaam bij ITP bij volwassenen en bij de auto-immuunleukopenie.2
De werking van intraveneus toegediend immunoglobuline
De werkzaamheid werd aanvankelijk toegeschreven aan het blokkeren van Fc-receptoren op macrofagen in de…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Rotterdam, september 1993,
Het commentaar van collega Vermeulen bevat waardevolle opmerkingen over het werkingsmechanisme van intraveneus toegediend immunoglobuline; tevens worden enkele ziektebeelden besproken, waarbij de werkzaamheid van intraveneus immunoglobuline is aangetoond (1993;1955-8). Vermeulen gaat ook in op onze casuïstische mededeling in hetzelfde tijdschriftnummer over een 7-jarige patiënte met dermatomyositis die intraveneus immunoglobuline kreeg toegediend als middel van eerste keuze; daarom werd de titel daarvan niet van een vraagteken voorzien (1993;1979-82).
Het is echter toch de vraag of deze therapie de eerste keuze moet worden bij dermatomyositis. Met nadruk hebben wij daarom enkele malen gesteld dat de toestand van de patiënte verbeterde ‘na’ en niet ‘door’ de ingestelde therapie, en concluderen wij dat de mogelijke werking van deze behandeling in vergelijkend onderzoek moet worden nagegaan. Het was geenszins onze bedoeling de aanzet te geven tot het ongenuanceerd voorschrijven van immunoglobuline voor intraveneuze toediening.
Overigens is vergelijkend onderzoek naar de werkzaamheid van deze nieuwe therapie niet alleen nodig ten aanzien van dermatomyositis, maar bijvoorbeeld ook ten aanzien van het Guillain-Barré-syndroom. Daarom is het verwonderlijk dat Vermeulen de concusie van Bleck vermeldt.1 Deze conclusie is namelijk vooral gebaseerd op de resultaten van twee niet-gerandomiseerde onderzoeken met in totaal 22 patiënten met het Guillain-Barré-syndroom. Een gedeelte van deze patiënten was geselecteerd of had een andere aandoening die van belang kan zijn voor het resultaat na therapie en bovendien was een van de onderzoeken retrospectief van opzet.
De commentaarschrijver had zich hierbij ook kunnen baseren op de uitkomst van het Nederlandse Guillain-Barré-onderzoek, waarbij in totaal 150 patiënten gerandomiseerd intraveneus toegediend immunoglobuline of plasmaferese kregen.2 De onderzoekers concludeerden dat intraveneus toegediend immunoglobuline bij patiënten met het Guillain-Barré-syndroom minstens zo effectief is als plasmaferese en mogelijk zelfs beter.
Wij veronderstellen dat Vermeulen het zeker met ons eens is dat uitsluitend goed uitgevoerde vergelijkende onderzoeken tot een uitspraak kunnen leiden of intraveneus toegediend immunoglobuline werkelijk effectief is bij een bepaalde aandoening. Ook voor neurologische aandoeningen geldt dat het voorschrijven van immunoglobuline voor intraveneuze toediening slechts op zeer goede indicatie dient plaats te vinden. Dit betekent overigens niet dat er geen ruimte meer is voor casuïstische mededelingen of onderzoeken met geringe aantallen patiënten en, mits dit in onderzoeksverband en bij voorkeur volgens een vast protocol gebeurt.
Bleck TP. IVIg for GBS: potential problems in the alphabet soup. Neurology 1993; 43: 857-8.
Meché FGA van der, Schmitz PIM, the Dutch Guillain-Barré Study Group. A randomized trial comparing intravenous immune globulin and plasma exchange in Guillain-Barré syndrome. N Engl J Med 1992; 326: 1123-9.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, oktober 1993,
Uit de reactie van Breems et al. blijkt dat wij niet van mening verschillen over de indicaties voor intraveneus toegediend immunoglobuline.
Het ‘editorial’ van Bleck in het Amerikaanse blad Neurology over de toepassing van immunoglobuline bij het Guillain-Barré-syndroom heb ik besproken omdat hieruit blijkt dat deze behandeling nog niet algemeen geaccepteerd wordt. De argumenten van Bleck zijn inderdaad niet sterk. Meer zekerheid zullen wij spoedig krijgen omdat in Noord-Amerika en in Europa de werkzaamheid van immunoglobuline bij het Guillain-Barré-syndroom opnieuw wordt onderzocht in klinische trials.