Intestinale infecties door maagzuursecretieremming bij refluxklachten

Klinische praktijk
M.H. Otten
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:2511-4
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Maagzuur bevordert resorptie van nutriënten en is het belangrijkste niet-immunologische verdedigingssysteem van het maag-darmkanaal tegen de voortdurende invasie van pathogene micro-organismen in ons voedsel.

- Bij patiënten met achloorhydrie of maagresecties is er bacteriële overgroei in maag en darmen en een aanzienlijk verhoogd risico op gastro-intestinale infecties. Behandeling van refluxoesofagitis met behulp van zuursecretieremmers veroorzaakt een vergelijkbare zuurarme situatie.

- Zuursecretiesuppressie leidt tot een dosisafhankelijk toegenomen kans op infectie bij met name personen ouder dan 65 jaar, immuungecompromitteerde personen, zieke patiënten met een verminderde weerstand en reizigers naar tropische gebieden.

- Het risico op potentieel gevaarlijke infecties kan worden verminderd door goede voorlichting over het belang van maagzuur, extra hygiënische maatregelen, ‘on demand’-gebruik van met name protonpompremmers en prescriptie van vervangende antacida en minder sterke zuursecretieremmers.

artikel

Zie ook de artikelen op bl. 2501, 2505, 2514 en 2519.

Behandeling van peptische ulcera en refluxoesofagitis met de moderne zuursecretieremmers is ongetwijfeld een van de dankbaarste symptomatische therapieën. Omdat inmiddels eradicatie van Helicobacter pylori mogelijk is, worden peptische ulcera nog slechts zelden langdurig met zuurremmers behandeld. Het zijn daarom vooral de grote aantallen refluxpatiënten die blootgesteld worden aan chronische en vaak krachtige maagzuursecretiesuppressie, terwijl de risico's van secundaire complicaties onderschat worden en weinig bekend zijn.

Aan het begin van deze eeuw werd de schadelijke invloed van achloorhydrie reeds onderkend. Sir Hurst stelde in 1934 dat het Engelse leger geen mannen met achloorhydrie naar de tropen moet sturen, gezien de grote kans op dysenterie, tyfus en cholera.1 Het artikel besluit met de profetische woorden: ‘Wij moeten voortaan niet meer over achloorhydrie, maar over gastritis discussiëren. Mogelijk kunnen vroege diagnostiek en behandeling hiervan maagkanker voorkomen, waar in Engeland dagelijks meer dan 40 mensen aan sterven.’

bacteriën en maagzuur

Reeds in 1924 werd door Venables en Knott aangetoond dat het duodenum en het proximale ileum minder dan 103 bacteriën per ml bevatten.2 In 1944 stelden Priestley et al. vast dat de inhoud van een gezonde maag drie tot vier uur na een maaltijd vrijwel steriel geworden is.3 Giannella et al. lieten zien dat exogeen ingebrachte bacteriën in een maag met een pH 4 Bij gezonde, nuchtere personen bedraagt het aantal bacteriën in de maag, het duodenum en het proximale ileum 3/ml.2 5 H. pylori kan in de maag overleven door een bijzonder metabolisme, de behoefte aan een zuur milieu en een specifieke verblijfplaats onder de mucuslaag.6

Bacteriële overgroei bij hypo- en achloorhydrie

Sinds de publicatie van Knott uit 1927 is in vele artikelen aangetoond dat achloorhydrie (of ernstige hypochloorhydrie) aanleiding geeft tot bacteriële overgroei in maag en duodenum.7 8 Men spreekt van overgroei wanneer het aantal bacteriën stijgt tot boven de 105 per ml maag- of darmsap. 9 Bij achloorhydrie worden meestal aantallen van 106 tot > 108 bacteriën per ml gemeld. Atrofische gastritis met hypochloorhydrie zou bij 20 tot 30 van alle gezonde, oudere personen voorkomen.1011

Bacteriële overgroei bij maagzuursecretiesuppressie

In 1980 werd voor het eerst bij 31 patiënten met een ulcus pepticum onder invloed van cimetidine een pH-stijging in de maag van 2,6 tot 6,0 beschreven. Gemiddeld steeg het aantal micro-organismen tot 4 × 104/ml maagsap, nog juist onder de grens (105/ml) voor bacteriële overgroei.12 Talrijke latere onderzoeken toonden bij gebruik van H2-receptorantagonisten ook géén bacteriële overgroei aan. Thomas et al. suggereerden dat perioden met tijdelijk normale zuursecretie de maag zouden ‘steriliseren’.13 Omeprazolgebruik gaat in veel publicaties gepaard met een positieve kweek van maag- of duodenumsap of een stijging van het aantal bacteriën > 105/ml. 14 Bij 80 van alle behandelingen met omeprazol 20 mg 2 dd wordt een pH > 4,0 bereikt.15 Opvallend is het persisteren van bacteriële overgroei een maand na H. pylori-eradicatie met amoxicilline en omeprazol.16 In 2 onderzoeken werden H2-receptorantagonisten met omeprazol vergeleken. In een dubbelblind, gerandomiseerd, gekruist onderzoek werden ranitidine 300 mg 2 dd en omeprazol 20 of 40 mg 1 dd met elkaar vergeleken bij 16 proefpersonen; er bleek geen verschil in bacteriële overgroei.17 Wel werd bij ulcuspatiënten bacteriële overgroei vaker gevonden bij gebruik van omeprazol dan bij cimetidinegebruik (53 versus 17). 9

maag-darminfecties bij maagzuursecretiesuppressie

Het maag-darmkanaal wordt tegen infecties beschermd door een aantal niet-immunologische mechanismen. Samen met de delingssnelheid van de mucosa, de darmmotiliteit, enzymen in gal- en pancreassap en een normale darmflora vormt maagzuur het belangrijkste niet-specifieke verdedigingsmechanisme.18 Neutralisatie van maagzuur bij gezonde proefpersonen verlaagt in een inoculum het aantal Shigella- en Campylobacter jejuni-bacteriën dat voor een symptomatische infectie nodig is.1920 Voor de zuurgevoelige Vibrio cholerae bedraagt deze reductie zelfs een factor 10.000.21

In 1994 werd in een groot bevolkingsonderzoek een gemiddeld 3 maal zo hoog risico aangetoond voor bacteriële diarree (door Campylobacter, Shigella en Salmonella) bij patiënten met maagzuursecretieremmers in vergelijking met patiënten die antiastmamiddelen of antihypertensiva gebruikten. Het effect was groter naarmate de zuursecretiesuppressie sterker was (relatieve risico's (RR's) ten opzichte van géén suppressie: omeprazol: 5,0; ranitidine: 3,7; cimetidine: 1,8).22 Vermindering van maagzuur geeft een toegenomen kans op bacteriële infecties met Salmonella, V. cholerae, Shigella, Brucella en Clostridium difficile.1823 Dit geldt ook voor parasitaire infecties als giardiasis, strongyloidiasis, trypanosomiasis, amoebiasis, schistosomiasis, Diphyllobothrium latum-infectie en Ancylostoma duodenale-infectie.23-25 Candida-oesofagitis komt voor bij iedere vorm van maagzuurreductie.26 Systematisch onderzoek naar de invloed van zuursecretieremmers op gastro-intestinale infecties is beperkt tot 2 patiënt-controleonderzoeken met zowel H2-receptorantagonisten als omeprazol. Uit deze onderzoeken blijkt een verhoogd RR (4,6) voor Salmonella-infecties bij 65-plussers wanneer in de voorafgaande maand een H2-receptorantagonist is gebruikt (tabel 1).27 Voor de zuurgevoeliger C. jejuni is het risico op infectie alleen significant verhoogd wanneer in de maand tevoren omeprazol is gebruikt (tabel 2).28 Het risico is niet verhoogd wanneer het gebruik van een zuurremmer langer dan een maand geleden is. Een vergelijkbaar verhoogd RR voor omeprazol (15,5) ten opzichte van H2-receptorantagonisten (1,4) is ook elders voor C. jejuni-enteritis beschreven.29

consequenties voor de praktijk

Uit het voorgaande kunnen wij slechts concluderen dat maagzuur functioneel en uiterst nuttig is. Het vormt de belangrijkste niet-immunologische bescherming tegen de constante bacteriële invasie in ons darmstelsel en faciliteert vertering en resorptie van nutriënten. De laatste jaren is de meeste aandacht gericht op ziekten die ontstaan ten gevolge van iatrogene vermindering van maagzuur, zoals infecties, maagcarcinoom en hyperplasie van enterochroomaffiene corpuscellen.10 30 Vóór de komst van maagzuursecretieremmers had men vooral aandacht voor ziekten die een vermindering van maagzuur kunnen veroorzaken.18 24 Maagzuursecretie neemt namelijk niet alleen af bij bacteriële en parasitaire infecties, maar ook bij systemische ziekten als levercirrose en reumatoïde artritis.3132 Ondervoeding in ontwikkelingslanden veroorzaakt op dezelfde wijze een extra risico op cholera en tyfus.1823 Als een patiënt op de intensive-careafdeling ligt na een aortabroekoperatie, verdwijnt de maagzuursecretie vrijwel volledig; deze wordt pas weer normaal als de patiënt herstelt.33 Het lijkt erop dat iedere vermindering van weerstand een relatieve afname van maagzuursecretie veroorzaakt, waardoor de kans op bacteriële overgroei en maag-darminfecties toeneemt. Deze bevinding baart geen opzien, wanneer wij ons realiseren hoe effectief de bactericide werking van maagzuur is. De mate van zuurremming correleert bovendien met de kans op enterale infecties, waardoor het verhoogde risico bij omeprazolgebruik ten opzichte van het gebruik van de H2-receptorantagonisten verklaard wordt.

Het is natuurlijk de vraag wat de klinische relevantie van deze observaties is. De absolute kans op een infectie in het dagelijks leven is niet groot. Aan de hand van de geciteerde literatuur kunnen wij echter wel een aantal risicogroepen onderscheiden, bestaande uit personen bij wie (te) sterke zuursecretieremming schadelijk kan zijn.

In de eerste plaats zijn dit de moderne toeristen die in toenemende mate hun bestemming zoeken in exotische gebieden.34 Veelal zal het niet haalbaar zijn om de medicatie tijdens deze reizen geheel te stoppen. Wel kan men de patiënt wijzen op het belang van maagzuur bij het voorkómen van infecties; men kan adviseren extra hygiënische maatregelen te nemen en de zuurremmers alleen ‘zo nodig’ te gebruiken of ze te vervangen door minder sterke, maar sneller werkzame middelen als antacida of de bruisvorm van H2-receptorantagonisten. Voor diegenen die niet zonder maximale protonpompremming kunnen en toch een sterk verhoogd risico lopen, zou antirefluxchirurgie een alternatieve oplossing kunnen zijn.

Voor mensen met een verminderde weerstand, zoals 65-plussers, diabetici, prednisongebruikers, oncologische of hematologische patiënten, intensive-carepatiënten, personen met reumatoïde artritis of met een chronische obstructieve longaandoening et cetera, zal mutatis mutandis dezelfde redenering kunnen gelden. Bij deze groep bestaat een gerede kans dat de basale zuursecretie reeds verminderd is, terwijl een gastro-enteritis relatief ernstige gevolgen kan hebben. In plaats van een vaste onderhoudsdosering kan daarom beter een minimaal effectieve zuursuppressie geadviseerd worden volgens het ‘on demand’-principe: neem zo min mogelijk medicatie en alleen als er klachten van zuurbranden zijn.

Literatuur
  1. Hurst A. The clinical importance of achlorhydria. BMJ1934;ii:665-9.

  2. Venables J, Knott F. The investigation of the duodenalcontents and bile in man. Guy's Hosp Rev 1924;74:245-55.

  3. Priestley J, Thompson L, Sealey W. Bacteriologic aspectsof gastric contents in presence of surgical lesions of the stomach andduodenum. Proc Mayo Clin 1944;19:1-4.

  4. Giannella RA, Broitman SA, Zamcheck N. Gastric acidbarrier to ingested microorganisms in man: studies in vivo and in vitro. Gut1972;13:251-6.

  5. Gorbach SL, Plaut AG, Nahas L, Weinstein L, Spanknebel G,Levitan R. Studies of intestinal microflora. II. Microorganisms of the smallintestine and their relations to oral and fecal flora. Gastroenterology1967;53:856-67.

  6. Louw J, Zak J, Jaskiewicz K. Omeprazole may clear but doesnot eradicate H. pylori. Eur J Gastroenterol Hepatol 1992;4:481-5.

  7. Knott F. Addison's (pernicious) anaemia and subacutecombined degeneration of the cord: the role of achlorhydria and intestinalinfection. Guy's Hosp Rev 1927;77:1-12.

  8. Leach S, Hill M. The effects of sustained and profoundinhibition of gastric acid production on gut flora. Res Clin Forums1990;12:139-52.

  9. Thorens J, Froehlich F, Schwizer W, Saraga E, Bille J, GyrK, et al. Bacterial overgrowth during treatment with omeprazole compared withcimetidine: a prospective randomised double blind study. Gut1996;39:54-9.

  10. Stockbruegger RW, Cotton PB, Menon GG, Beilby JO,Bartholomew BA, Hill MJ, et al. Pernicious anaemia, intragastric bacterialovergrowth, and possible consequences. Scand J Gastroenterol1984;19:355-64.

  11. Saltzman JR, Kowdley KV, Pedrosa MC, Sepe T, Golner B,Perrone G, et al. Bacterial overgrowth without clinical malabsorption inelderly hypochlorhydric subjects. Gastroenterology 1994;106:615-23.

  12. Ruddell WS, Axon AT, Findlay JM, Bartholomew BA, Hill MJ.Effect of cimetidine on the gastric bacterial flora. Lancet1980;i:672-4.

  13. Thomas JM, Misiewicz JJ, Cook AR, Hill MJ, Smith PL,Walters CL, et al. Effects of one year's treatment with ranitidine andof truncal vagotomy on gastric contents. Gut 1987;28:726-38.

  14. Karmeli Y, Stalnikowitz R, Eliakim R, Rahav G.Conventional dose of omeprazole alters gastric flora. Dig Dis Sci1995;40:2070-3.

  15. Sjösted S, Mostafa MA, Veress B, Sharma BK, YoungGH, Stark CA. Implications of acid-suppression in Helicobacter pyloritreatment. 24h-pH monitoring before and during treatment with omeprazole andamoxycillin abstract. Am J Gastroenterol 1994;89:1388.

  16. Stark CA, Adamsson I, Edlund C, Sjösted S, SeensaluR, Wikstrom B, et al. Effects of omeprazole and amoxycillin on the human oraland gastrointestinal microflora in patients with Helicobacter pyloriinfection. J Antimicrob Chemother 1996;38:927-39.

  17. Houben GM, Hooi J, Hameeteman W. Intragastric bacterialovergrowth after short term treatment of healthy subjects with various dosesof acid reducing drugs abstract. Gut 1995;35(Suppl4):A206.

  18. Sarker SA, Gyr K. Non-immunological defence mechanisms ofthe gut. Gut 1992;33:987-93.

  19. DuPont HL, Hornick RB, Snyder MJ, Libonati JP, Formal SB,Gangarosa EJ. Immunity in shigellosis. I. Response of man to attenuatedstrains of Shigella. J Infect Dis 1972;125:5-11.

  20. Black RE, Levine MM, Clements ML, Hughes TP, Blaser MJ.Experimental Campylobacter jejuni infection in humans. J Infect Dis1988;157:472-9.

  21. Cash RA, Music SI, Libonati JP, Snyder MJJ, Wenzel RP,Hornick RB. Response of man to infection with Vibrio cholerae. I. Clinical,serologic, and bacteriologic responses to a known inoculum. J Infect Dis1974;129:45-52.

  22. Nwokolo C, Loft D, Holder R, Langman M. Increasedincidence of bacterial diarrhoea in patients taking gastric acidantisecretory drugs. Eur J Gastro Hepatol 1994;6:697-9.

  23. Howden CW, Hunt RH. Relationship between gastricsecretion and infection. Gut 1987;28:96-107.

  24. Cook GC. Infective gastroenteritis and its relationshipto reduced gastric acidity. Scand J Gastroenterol 1985;111Suppl:17-23.

  25. Giannella RA, Broitman SA, Zamcheck N. Influence ofgastric acidity on bacterial and parasitic enteric infections. A perspective.Ann Intern Med 1973;78:271-6.

  26. Larner AJ, Lendrum R. Oesophageal candidiasis afteromeprazole therapy. Gut 1992;33:860-1.

  27. Neal KR, Briji SO, Slack RC, Hawkey CJ, Logan RF. Recenttreatment with H2 antagonists and antibiotics and gastric surgery as riskfactors for Salmonella infection. BMJ 1994;308:176.

  28. Neal KR, Scott HM, Slack RC, Logan RF. Omeprazole as arisk factor for campylobacter gastroenteritis: case-control study. BMJ 1996;312:414-5.

  29. Scott HM, Neal KR, Slack RC, Logan RF. Omeprazoletreatment, a potent risk factor for campylobacter gastroenteritisabstract. Gut 1994;35(Suppl 2):S30.

  30. Sandvik AK, Brenna E, Waldum HL. Review article: thepharmacological inhibition of gastric acid secretion-tolerance and rebound.Aliment Pharmacol Ther 1997;11:1013-8.

  31. Shindo K, Machida M, Miyakawa K, Fukumura M. A syndromeof cirrhosis, achlorhydria, small intestinal bacterial overgrowth, and fatmalabsorption. Am J Gastroenterol 1993;88:2084-91.

  32. Henriksson K, Uvnas-Moberg K, Nord CE, Johansson C,Gullberg R. Gastrin, gastric acid secretion, and gastric microflora inpatients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1986;45:475-83.

  33. Geus WP, Smith SJ, Haas JA de, Lamers CB. Pattern of72-hour intragastric acidity in a homogeneous group of intensive care unitpatients. Dig Dis Sci 1994;39:1608-12.

  34. Hill DR, Pearson RD. Health advice for internationaltravel. Ann Intern Med 1988;108:839-52.

Auteursinformatie

Ziekenhuis Eemland, afd. Maag-, Darm- en Leverziekten, Postbus 1502, 3800 BM Amersfoort.

Dr.M.H.Otten, gastro-enteroloog.

Gerelateerde artikelen

Reacties