Immunoglobuline-genen en T-cel-receptor-genen en de expressie van immunologische markers. II. Immunologische diagnostiek van maligne lymfatische ziekten

Klinische praktijk
J.J.M. van Dongen
H.J. Adriaansen
H. Hooijkaas
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:862-8
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 855.

Inleiding

De snel toenemende kennis van de opbouw en de functie van het specifieke immuunsysteem maakt een nauwkeurige diagnostiek mogelijk bij tal van aandoeningen waarbij het immuunsysteem een rol speelt.1 Zo kan bij patiënten met een gestoorde immuniteit nauwkeuriger dan voorheen worden bepaald welke celpopulaties ontbreken of slecht functioneren. Tevens is nauwkeurigere diagnostiek van lymfoproliferatieve ziekten mogelijk geworden. De verschillende leukemieën en non-Hodgkinlymfomen (NHL's) kunnen namelijk beschouwd worden als maligne tegenpolen van cellen in verschillende hematopoëtische differentiatiestadia.2-6 Zo zijn de acute lymfatische leukemieën (ALL's) de maligne tegenpolen van cellen in onrijpe lymfatische differentiatiestadia en zijn de chronische lymfatische leukemieën (CLL's) en de lymfatische NHL's de maligne tegenpolen van cellen in rijpere lymfatische differentiatiestadia. Deze maligne lymfatische aandoeningen kunnen bestudeerd worden door analyse van (a) immunologische markers en (b) de immunoglobuline(Ig)- en T-cel-receptor(TcR)-genen.7 De diagnostische mogelijkheden van deze methoden zullen besproken worden.

Analyse van immunologische markers

De cellen van de verschillende lymfatische maligniteiten zullen veelal dezelfde immunologische markers tot expressie brengen als hun normale tegenpolen.236 Zo zijn vrijwel alle ALL's positief voor het enzym terminaal deoxynucleotidyl-transferase (TdT)23 en worden de meeste onrijpe T-cel-leukemieën gekenmerkt door cytoplasmatische expressie van het CD3-antigeen (CyCD3).8

Belang voor diagnostische doeleinden

Het merendeel van de lymfatische maligniteiten kan niet alleen gediagnostiseerd worden door morfologische technieken, maar tevens door analyse van immunologische markers.2-6 Dit geldt in het bijzonder voor de ALL's, de B-cel-CLL's (B-CLL's) en de meeste B-cel-NHL's (B-NHL's). Het immunologisch karakteriseren van leukemieën en NHL's is van belang voor het nauwkeurig en reproduceerbaar classificeren van deze maligniteiten en het opsporen van relaties tussen immunologische fenotypen van maligniteiten en hun prognose. Vaak blijkt het mogelijk om binnen een groep leukemieën of NHL's diverse subgroepen te onderscheiden, die mogelijk verschillen in klinisch beloop en therapiegevoeligheid.39 Dit kan van belang zijn voor het aanpassen van therapieprotocollen. Ook is de analyse van immunologische markers belangrijk voor het opsporen van meerdere maligniteiten in één patiënt, het nader karakteriseren van subpopulaties van cellen binnen één maligniteit en het zoeken naar samenhangen tussen bepaalde subtypen leukemieën en chromosoomafwijkingen, om zo meer inzicht te krijgen in de oncogenese.3 Tenslotte is het mogelijk om geringe aantallen maligne cellen op te sporen.10

Opsporen van geringe aantallen maligne cellen

Gedurende de onderhoudstherapie en zelfs na het staken van de therapie blijft de onzekerheid bestaan of er nog maligne cellen in het lichaam aanwezig zijn. De grens voor het opsporen van maligne cellen door middel van morfologische technieken is slechts 1 à 5 maligne cellen tussen 100 normale cellen. Bij diverse typen leukemieën en NHL's is het echter mogelijk om geringere aantallen maligne cellen aan te tonen met behulp van een immunologische marker of een combinatie van immunologische markers.10 Deze mogelijkheid is afhankelijk van het immunologische fenotype van de betreffende maligniteit.10 Zo kan de TdT-bepaling op cellen in de liquor cerebrospinalis van patiënten met een ALL van nut zijn voor het vroeg opsporen van leukemische cellen in het centraal zenuwstelsel.11 In beenmerg en bloed van patiënten met een T-cel-ALL (T-ALL) of TdT-T-cel-NHL (T-NHL) is het zelfs mogelijk om 1 maligne cel tussen 10.000 à 100.000 normale cellen op te sporen.12 Dit geschiedt door een dubbellabeling voor een T-cel-marker en TdT. Deze methode is gebaseerd op het feit dat normaliter CD1TdT-, CD3TdT- en CD5TdT-cellen alleen in de thymus voorkomen en niet daarbuiten. De ervaring in ons laboratorium leert dat het met deze techniek mogelijk is om een recidief 2 tot 5 maanden eerder op te sporen dan met behulp van conventionele technieken.1012 Bovendien kan eventueel een recidief worden uitgesloten in geval van verdachte klinische symptomen of verdachte cytomorfologische bevindingen.1012

Een dergelijke verlaging van detectiegrenzen maakt het mogelijk om voor de betreffende maligniteiten de remissiecriteria aan te passen en de therapie te individualiseren, zodat zowel onder- als overbehandeling kan worden voorkomen.10

Analyse van immunologische markers levert niet altijd de oplossing

Hoewel de methode vele toepasssingsmogelijkheden heeft, en meestal belangrijke aanvullende diagnostische informatie oplevert, biedt ze niet altijd de oplossing. Dit is vooral het geval bij de rijpere T-cel-maligniteiten en in mindere mate bij de rijpere B-cel-maligniteiten. Vooral als het kleinere populaties maligne cellen (10 à 20) betreft kunnen er diagnostische problemen ontstaan. Analyse van de Ig- of TcR-genen kan dan een oplossing bieden.7

Analyse van de immunoglobuline- en t-celreceptor-genen

Maligniteiten bestaan vrijwel altijd uit klonale celpopulaties. Dit betekent dat ze uit één enkele cel zijn voortgekomen. Daarom zullen de Ig- of TcR-genen van de cellen van een lymfatische maligniteit op dezelfde wijze herschikt zijn. Dit kenmerk is bruikbaar voor diagnostische doeleinden, omdat klonale genherschikking aantoonbaar is met ‘Southern blot’-analyse.1314

Aantonen van klonale genherschikking door Southern blot-analyse.15

Bij Southern blot-analyse wordt het DNA, dat geëxtraheerd is uit de te onderzoeken cellen, ‘geknipt’ met een restrictie-enzym. Een dergelijk enzym knipt het DNA op plaatsen met een voor het betreffende enzym specifieke basevolgorde (restrictieplaatsen). De ontstane DNA-fragmenten (restrictiefragmenten) worden in een agarosegel gescheiden naar grootte en vervolgens overgebracht op een filter.15 Deze filter wordt geïncubeerd met een stukje radioactief gelabeld complementair DNA, dat een bepaald deel van de Ig- of TcR-genen herkent (Ig-gen-probe of TcR-gen-probe) en daaraan hecht (hybridisatie).15 Vervolgens wordt een röntgenfilm op de filter gelegd. Na het belichten en ontwikkelen van deze film zal de plaats van een zwarte band aangeven wat de grootte van het restrictiefragment is dat het herkende gen bevat (figuren 1- 5). De grootte van een restrictiefragment wordt aangegeven in kilobasen (kb).

Ten gevolge van de genherschikking veranderen de lokalisaties van bepaalde restrictieplaatsen en derhalve de afstanden tussen twee restrictieplaatsen. Hierdoor verandert uiteraard ook de grootte van de betreffende restrictiefragmenten. Als in alle cellen de genherschikking identiek is (klonaal is), resulteert dit bij Southern blot-analyse in een andere band dan in geval van nietherschikte genen. Als een grote polyklonale lymfatische celpopulatie (met vele verschillende genherschikkingen) aanwezig is, ontbreekt een duidelijke band; er is dan een vage achtergrond aanwezig, die vele verschillende bandjes vertegenwoordigt. Eventueel kan een niet-herschikte (‘germline’, G) band worden gedetecteerd, die afkomstig is van resterende niet-B- of niet-T-cellen.

Gebruik van klonale genherschikkingen voor diagnostische doeleinden

De Ig- of TcR-genen worden reeds vroeg gedurende de lymfatische differentiatie herschikt. Dientengevolge hebben maligne tegenpolen van cellen in onrijpe lymfatische differentiatiestadia (de verschillende typen ALL's) reeds een Ig- of TcR-genherschikking ondergaan.1819 Daarom kan het aantonen van klonale Ig- of TcR-genherschikkingen gebruikt worden voor diagnostische doeleinden bij vrijwel alle lymfatische maligniteiten. Dergelijke Ig- of TcR-gen-analysen leveren diverse diagnostische mogelijkheden op:

Onderscheid tussen een reactieve polyklonale lymfatische celpopulatie en een monoklonale lymfatische celpopulatie

Soms is een reactieve T-cel-populatie zowel morfologisch als met behulp van immunologische markers moeilijk te onderscheiden van een maligne T-cel-populatie. Indien bij Southern blot-analyse met een TcR-gen-probe een andere band dan de kiemlijnband wordt aangetoond, is dit indicatief voor de aanwezigheid van een monoklonale T-cel-populatie.1420

Bij een 46-jarige patiënt met een huidinfiltraat bleek het niet mogelijk om met morfologisch en immunologisch onderzoek te bepalen of het een reactieve polyklonale T-cel-populatie dan wel een T-cel-maligniteit betrof. Southern blot-analyse toonde de aanwezigheid aan van klonaal herschikte TcR-?-genen, naast niet-herschikte TcR-?-genen, die waarschijnlijk afkomstig waren van normale niet-T-cellen (zie figuur 1). Deze bevinding bleek van groot belang voor de uiteindelijke diagnose mycosis fungoides, een maligne T-cel-lymfoom in de huid.

Aantonen of uitsluiten van de klonale oorsprong van twee lymfatische maligniteiten die bij één patiënt voorkomen

Soms worden bij een patiënt twee lymfatische maligniteiten ontdekt, of ontstaat bij een patiënt met een lymfatische maligniteit een tweede lymfatische maligniteit. De vraag rijst dan of deze twee maligniteiten een gemeenschappelijke oorsprong hebben of dat het twee onafhankelijke tumoren betreft.21-24

Bij een 88-jarige patiënt met een B-CLL ontwikkelde zich een B-NHL (syndroom van Richter). De B-CLL-cellen in het bloed en de B-NHL-cellen in de ascites hadden de beide IgH-gen-allelen op verschillende wijze herschikt (zie figuur 2). Derhalve werd geconcludeerd dat het bij deze patiënt waarschijnlijk om twee onafhankelijke maligniteiten (klonen) ging. Bovendien kon disseminatie van het B-NHL in het bloed worden aangetoond (zie figuur 2).21

Aantonen van meerdere klonen binnen één maligniteit

In enkele publikaties wordt de aanwezigheid van twee of meer klonen binnen een B-cel-maligniteit beschreven.25-27 Dit werd aangetoond door Southern blot-analyse van de Ig-genen. Ook bij sommige ALL's van het (voorloper-)B-cel-type werden meerdere klonen aangetroffen.28 Dit kon door ons bevestigd worden (zie figuur 3). Voorlopige resultaten suggereren dat de aanwezigheid van meerdere klonen binnen een maligniteit samengaat met een grotere kans op het ontwikkelen van therapieresistentie.

Aantonen of uitsluiten dat een recidief van een lymfatische maligniteit werkelijk een recidief van de primaire tumor is

Bij patiënten met een recidief van een maligniteit kan het van therapeutisch belang zijn om te weten of het een werkelijk recidief betreft of een tweede maligniteit. Indien een patiënt met ALL na behandeling met cytostatica in remissie is gekomen en een beenmergtransplantatie heeft ondergaan, maar binnen enkele jaren na transplantatie opnieuw ALL krijgt, is het van belang om te weten of het om een recidief gaat of om een nieuwe leukemie, die mogelijk door de behandeling is ontstaan.29 Een nieuwe leukemie zou een andere therapie vereisen dan een recidief van de initiële leukemie, omdat de laatste waarschijnlijk resistent is geworden tegen de eerder toegediende cytostatica. Met morfologische technieken noch met analyse van immunologische markers is met zekerheid aan te tonen of uit te sluiten dat twee dergelijke maligne celpopulaties dezelfde klonale oorsprong hebben. Wel dient opgemerkt te worden dat bij een recidief soms extra genherschikkingen worden gevonden.30 Dit hangt waarschijnlijk nauw samen met progressie van het ziektebeeld en het ontstaan van mogelijk resistente subklonen.

Bij een 6-jarig patiëntje met een T-NHL leek na 14 maanden een recidief van het NHL te zijn ontstaan. Door analyse van de TcR-?-genen toonden wij aan dat het inderdaad een recidief van de primaire tumor betrof.

Opsporen van geringe aantallen maligne cellen

Hoewel met Southern blot-analyse niet minder dan 1 à 5 klonale lymfatische cellen gedetecteerd kan worden, kan deze techniek soms toch van nut zijn voor het opsporen van geringe aantallen maligne cellen.131730 Zoals reeds werd aangegeven, kan in geval van rijpere B-cel- of T-cel-maligniteiten de maligne celpopulatie soms dermate schuil gaan tussen de normale cellen, dat het niet of nauwelijks mogelijk is om deze maligne cellen morfologisch of door analyse van immunologische markers met zekerheid aan te tonen. Indien deze maligne lymfatische celpopulatie groter is dan 1 à 5 van de cellen, kan ze gedetecteerd worden met Southern blot-analyse (bijvoorbeeld B-NHL-cellen in het bloed; zie figuur 2).

Zo werd bij een 56-jarige patiënt lymfeklierbiopsie verricht om een NHL uit te sluiten. Morfologisch en op basis van analyse van immunologische markers kon geen duidelijk afwijkende celpopulatie worden aangetoond. Omdat er klinisch toch vermoeden bestond van een NHL, werd aanvullend onderzoek met Southern blot-analyse uitgevoerd. Inderdaad werd een relatief kleine celpopulatie met klonaal herschikte Ig-genen aangetroffen, wat de diagnose NHL bevestigde (zie figuur 4).

Differentiatielijn van een maligniteit bepalen of uitsluiten

Bij bepaalde maligniteiten is het niet goed mogelijk om de differentiatielijn van de tumor aan te geven, d.w.z. of het om een B-cel-, T-cel- of niet-B-niet-T-cel-maligniteit gaat. Klonale Ig- of TcR-genherschikking zou dan een indicatie kunnen geven.133132 Hoewel Ig-genherschikking alleen functioneel is voor B-cellen en TcR-genherschikking alleen functioneel is voor T-cellen, zijn (partiële) Ig- en TcR-genherschikkingen ook in respectievelijk niet-B- en niet-T-cel-maligniteiten gevonden.33-35 Dit kan beschouwd worden als een vorm van ontrouw zijn aan de differentiatielijn (‘lineage infidelity’).3637 Southern blot-analysen zullen dus niet altijd het sluitende bewijs betreffende de differentiatielijn kunnen leveren, maar moeten in combinatie met andere gegevens geïnterpreteerd worden.

Daarentegen is het mogelijk om het eventuele B- of T-cel-karakter van een maligniteit uit te sluiten, indien de Ig- of TcR-genen niet klonaal herschikt zijn.38 Zo analyseerden wij bij een 56-jarige patiënt het DNA van een tumor uit de lies waarvan op basis van morfologische en immunologische gegevens vermoed werd dat het een Ig-negatieve plasmaceltumor betrof. De Ig-genen van deze extramedullaire tumor bleken echter niet klonaal herschikt te zijn, zodat een plasmaceltumor kon worden uitgesloten. Verder onderzoek gaf aan dat het om een anaplastisch carcinoom ging.

Klonale celpopulaties zijn niet altijd maligne celpopulaties

In bepaalde situaties waarbij de regulatie van het immuunsysteem gestoord is, kunnen oligoklonale lymfatische celpopulaties ontstaan, die zich niet maligne gedragen.163940 Zo kunnen door immuno-elektroforese en immunofixatie van serum soms één of enkele homogene Ig(H-Ig)-componenten worden aangetoond bij patiënten met immunodeficiëntie, maar ook bij oudere personen.3941 Zo'n H-Ig-component is het gevolg van een monoklonale B-cel-populatie. In het overgrote deel van de gevallen neemt de concentratie van de H-Ig-component in het serum niet toe en is er sprake van een benigne monoklonale gammapathie.3941

In het bloed van een 6-jarig patiëntje met een ernstige primaire immunodeficiëntie (namelijk ‘severe combined immunodeficiency’; SCID) toonden wij oligoklonale T-cel-populaties aan door Southern blot-analyse van de TcR-?-genen. Eén van deze klonale celpopulaties bleek de long geïnfiltreerd te hebben (zie figuur 5). Ook werd een monoklonale T-cel-populatie aangetoond in het bloed van een 54-jarige vrouw die een niertransplantatie had ondergaan en behandeld werd met ciclosporine. Bij beide patiënten zijn sinds het aantonen van de klonale T-cel-populaties (2 respectievelijk 3 jaar geleden) geen klinische aanwijzingen voor maligne ‘gedrag’ gevonden.

Hoewel men bij patiënten met een primaire of secundaire immunodeficiëntie altijd rekening moet houden met een maligne lymfoproliferatieve aandoening,42-44 wijzen bovengenoemde bevindingen vaak op een dysregulatie van het immuunsysteem.3941

Southern blot-analyse is geen routine-diagnostiek

Hoewel Southern blot-analyse ten behoeve van lymfatische maligniteiten in bepaalde situaties belangrijk kan zijn, moet wel bedacht worden dat het een kostbare en tijdrovende techniek is, die alleen in bepaalde centra kan worden uitgevoerd. Bovendien zal het in het merendeel van de vraagstellingen mogelijk zijn om door morfologisch onderzoek en analyse van immunologische markers de diagnose te stellen. Southern blot-analyse van de Ig- of TcR-genen bleek in ons laboratorium in minder dan van de ingezonden monsters (19 monsters in 1986 en 24 monsters in 1987) noodzakelijk te zijn voor de uiteindelijke diagnose.

Toepassing van analyse van immunologische markers en recombinant-dna-technieken voor diagnostiek van maligniteiten in de toekomst

De laatste jaren wordt in toenemende mate inzicht verkregen in de diversiteit en het biologische gedrag van maligniteiten. Zo blijken relaties te bestaan tussen bepaalde maligniteiten en geactiveerde oncogenen.45 Ook is onlangs aangetoond dat resistentie tegen meerdere cytostatica (‘multi drug resistance’ = MDR) verband houdt met amplificatie en activering van bepaalde genen.46 Informatie over geactiveerde oncogenen en geamplificeerde ‘MDR-genen’ zal mogelijk in de toekomst een belangrijke rol spelen in behandelingsprotocollen.

Mogelijk zal ook onderzoek op RNA-niveau van belang worden, omdat zo de expressie van de betreffende genen bestudeerd kan worden. Een interessante ontwikkeling op dit gebied is het aantonen van m(messenger)RNA op celniveau. Hiervoor wordt een weefselcoupe, een celuitstrijkje of een cytocentrifugepreparaat geïncubeerd met een gelabelde DNA-probe (‘in situ’-hybridisatie). Extra informatie zou verkregen kunnen worden door de te onderzoeken cellen eerst te labelen met een antilichaam dat een bepaalde immunologische marker herkent. Zodoende zou zeer nauwkeurig bepaald kunnen worden welke cel een bepaald, al dan niet afwijkend, mRNA produceert.

Het aantonen van MDR en ‘minimal residual disease’ is bij de behandeling van veel maligniteiten nog een groot probleem.1046 Vooral de combinatie van analyse van immunologische markers en recombinant-DNA-technieken kan in de toekomst een belangrijke bijdrage leveren aan het oplossen van dit probleem.

Wij zijn prof.dr.R.Benner erkentelijk voor zijn continue steun, dr.G.Grosveld voor zijn adviezen en mw.I.L.M.Wolvers-Tettero voor haar uitstekende technische steun. Prof.dr. M.Frenkel, prof.dr M.Niermeijer, en drs.J.Frenkel danken wij voor het kritisch doornemen van de beide manuscripten. Prof.dr.J.Abels, dr.J.Burghouts, dr.A.Dolman, drs.K.Hählen, dr.E.J.Harthoorn-Lasthuizen, dr.H.P.T.van Helden, dr.A.C.J.M.Holdrinet, prof.dr.Th.van Joost, dr.Ph.Kluin, drs.H.Kluin-Nelemans, dr.J.H.M.Lockefeer, dr.J.J.Michiels, dr.S.de Muinck Keizer-Schrama, prof.dr.H.Neijens, dr.W. Weimar en dr.G.E.van Zanen en hun collegae danken wij voor het insturen van celmateriaal voor Southern blot-analyse.

Literatuur
  1. Nossal GJV. The basic components of the immune system. NEngl J Med 1987; 316: 1320-5.

  2. Janossy G, Bollum FJ, Bradstock KF, Ashley J. Cellularphenotypes of normal and leukemic hemopoietic cells determined by analysiswith selected antibody combinations. Blood 1980; 56: 430-41.

  3. Dongen JJM van, Hooijkaas H, Adriaansen HJ, et al.Immunologisch karakteriseren van leukemieën en non-Hodgkin lymfomen.Tijdschr Kindergeneeskd 1986; 54: 29-41.

  4. Foon KA, Todd III RF. Immunologic classification ofleukemia and lymphoma. Blood 1986; 68: 1-31.

  5. Bast EJEG, Gast GC de. Schuurman H-J. Maligne aandoeningenvan het lymfatische systeem. NedTijdschr Geneeskd 1986; 130: 1695-9.

  6. Greaves MF. Differentiation-linked leukemogenesis inlymphocytes. Science 1986; 234: 697-704.

  7. O'Connor NTJ, Gatter KC, Wainscoat JS, et al.Practical value of genotypic analysis for diagnosing lymphoproliferativedisorders. J Clin Pathol 1987; 40: 147-50.

  8. Dongen JJM van, Krissansen GW, Wolvers-Tettero ILM, et al.Cytoplasmic expression of the CD3 antigen as a diagnostic marker for immatureT cell malignancies. Blood 1988; 71: 603-12.

  9. Sobol RE, Mick R, Royston I, et al. Clinical importance ofmyeloid antigen expression in adult acute lymphoblastic leukemia. N Engl JMed 1987; 316: 1111-7.

  10. Dongen JJM van, Hooijkaas H, Adriaansen HJ, HählenK, Zanen GE van. Detection of minimal residual acute lymphoblastic leukemiaby immunological marker analysis: possibilities and limitations. In:Hagenbeek A, Löwenberg B, eds. Minimal residual disease in acuteleukemia 1986. Dordrecht: Martinus Nijhoff, 1986: 113-33.

  11. Hooijkaas H, Adriaansen HJ, Hählen K, Zanen GE van,Dongen JJM van. Terminaal deoxynucleotidyl transferase (TdT) positieve cellenin de liquor cerebrospinalis van kinderen met een leukemie of non-Hodgkinlymfoom: implicaties voor de diagnose centraal zenuwstelsel leukemie.Tijdschr Kindergeneeskd 1986; 54: 46-50.

  12. Dongen JJM van, Hooijkaas H, Adriaansen HJ, HählenK, Zanen GE van. Opsporen van lage aantallen maligne cellen bijpatiënten met een leukemie of non-Hodgkin lymfoom: gebruik vanimmunologische markers. Tijdschr Kindergeneeskd 1986; 54: 41-5.

  13. Arnold A, Cossman J, Bakhshi A, Jaffe ES, Waldmann TA,Korsmeyer SJ. Immunoglobulin-gene rearrangements as unique clonal markers inhuman lymphoid neoplasms. N Engl J Med 1983; 309: 1593-9.

  14. O'Connor NTJ, Weatherall DJ, Feller AC, et al.Rearrangement of the T-cell-receptor β-chain gene in the diagnosis oflymphoproliferative disorders. Lancet 1985; i: 1295-7.

  15. Driedonks RA. Antilichaam diversiteit. Natuur en Techniek1984; 52: 898-917.

  16. Berliner N, Duby AD, Linch DC, et al. T cell receptorgene rearrangements define a monoclonal T cell proliferation in patients withT cell lymphocytosis and cytopenia. Blood 1986; 67: 914-8.

  17. Minden MD, Toyonaga B, Ha K, et al. Somatic rearrangementof T-cell antigen receptor gene in human T-cell malignancies. Proc Natl AcadSci USA 1985; 82: 1224-7.

  18. Korsmeyer SJ, Arnold A, Bakhshi A, et al. Immunoglobulingene rearrangement and cell surface antigen expression in acute lymphocyticleukemias of T cell and B cell precursor origins. J Clin Invest 1983; 71:301-13.

  19. Dongen JJM van, Quertermous T, Bartram CR, et al. T cellreceptor-CD3 complex during early T cell differentiation: analysis ofimmature T cell acute lymphoblastic leukemias (T-ALL) at DNA, RNA and cellmembrane level. J Immunol 1987; 138: 1260-9.

  20. Weiss LM, Hu E, Wood GS, et al. Clonal rearrangements ofT-cell receptor genes in mycosis fungoides and dermatopathic lymphadenopathy.N Engl J Med 1985; 313: 539-44.

  21. Dongen JJM van, Hooijkaas H, Michiels JJ, et al.Richter'ssyndrome with different immunoglobulin light chains anddifferent heavy chain gene rearrangements. Blood 1984; 64: 571-5.

  22. Giardina SL, Schroff RW, Woodhouse CS, et al. Detectionof two distinct malignant B cell clones in a single patient usinganti-idiotype monoclonal antibodies and immunoglobulin gene rearrangement.Blood 1985; 66: 1017-21.

  23. Downing JR, Grossi CE, Smedberg CT, Burrows PD. Diffuselarge cell lymphoma in a patient with hairy cell leukemia: immunoglobulingene analysis reveals separate clonal origins. Blood 1986; 67:739-44.

  24. Ben-Ezra J, Winberg CD, Wu A, Sheibani K, Rappaport H.Concurrent presence of two clonal populations in small lymphocytic lymphomaof the lung. Hum Pathol 1987; 18: 399-402.

  25. Sklar J, Cleary ML, Thielemans K, Gralow J, Warnke R,Levy R. Biclonal B-cell lymphoma. N Engl J Med 1984; 311: 20-7.

  26. Cleary ML, Sklar J. Lymphoproliferative disorders incardiac transplant recipients are multiclonal lymphomas. Lancet 1984; ii:489-93.

  27. Siegelman MH, Cleary ML, Warnke R, Sklar J. Frequentbiclonality and Ig gene alterations among B cell lymphomas that show multiplehistologic forms. J Exp Med 1985; 161: 850-63.

  28. Kitchingman GR, Mirro J, Stass S, et al. Biologic andprognostic significance of the presence of more than two µ heavy-chaingenes in childhood acute lymphoblastic leukemia of B precursor cell origin.Blood 1986; 67: 698-703.

  29. Gast GC de, Bast EJEG, Schuurman H-J. De moeilijke wegenvan diagnostiek en therapie bij patiënten met tumoren van hetlymfatische systeem. Ned TijdschrGeneeskd 1986; 130: 1681-4.

  30. Wright JJ, Poplack DG, Bakhshi A, et al. Generearrangements as markers of clonal variation and minimal residual disease inacute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol 1987; 5: 735-41.

  31. Cleary ML, Trela MJ, Weiss LM, Warnke R, Sklar J. Mostnull large cell lymphomas are B lineage neoplasms. Lab Invest 1985; 53:521-5.

  32. Waldmann TA, Davis MM, Bongiovanni KF, Korsmeyer SJ.Rearrangements of genes for the antigen receptor on T cells as markers oflineage and clonality in human lymphoid neoplasms. N Engl J Med 1985; 313:776-83.

  33. Rovigatti U, Mirro J, Kitchingman G, et al. Heavy chainimmunoglobulin gene rearrangement in acute nonlymphocytic leukemia. Blood1984; 63: 1023-7.

  34. Kitchingman GR, Rovigatti U, Mauer AM, Melvin S, MurphySB, Stass S. Rearrangement of immunoglobulin heavy chain genes in T cellacute lymphoblastic leukemia. Blood 1985; 65: 725-9.

  35. Cheng GY, Minden MD, Toyonaga B, Mak TW, McCulloch EA. Tcell receptor and immunoglobulin gene rearrangements in acute myeloblasticleukemia. J Exp Med 1986; 163: 414-24.

  36. Greaves MF, Chan LC, Furley AJW, Watt SM, Molgaard HV.Lineage promiscuity in hemopoietic differentiation and leukemia. Blood 1986;67: 1-11.

  37. Greaves MF, Furley AJW, Chan LC, Ford AM, Molgaard HV.Inappropriate rearrangement of immunoglobulin and T-cell receptor genes.Immunol Today 1987; 8: 115-6.

  38. Meyers FJ, Miller CH, Lewis JP. The resolution ofphenotypic ambiguity in a case of human leukemia using cytogenetics andimmunoglobulin gene rearrangement. Am J Clin Pathol 1986; 85:372-4.

  39. Radl J. Four major categories of monoclonal gammapathies:introductory remarks. In: Radl J, Hijmans W, Camp B van, eds. Monoclonalgammapathies: clincial significance and basic mechanisms. Rijswijk: Eurage,1985: 3-8.

  40. Weiss LM, Wood GS, Trela M, Warnke RA, Sklar J. ClonalT-cell populations in lymphomatoid papulosis: evidence of alymphoproliferative origin for a clinically benign disease. N Engl J Med1986; 315: 475-9.

  41. Vossen JM. Monoclonal gammapathies in immunodeficiencies.In: Radl J, Hijmans W, Camp B van, eds. Monoclonal gammapathies: clinicalsignificance and basic mechanisms. Rijswijk: Eurage, 1985: 41-8.

  42. Loui S, Daoust PR, Schwartz RS. Immunodeficiency and thepathogenesis of non-Hodgkin's lymphoma. Semin Oncol 1980; 7:267-84.

  43. Cleary ML, Warnke R, Sklar J. Monoclonality oflymphoproliferative lesions in cardiac-transplant recipients: clonal analysisbased on immunoglobulin-gene rearrangements. N Engl J Med 1984; 310:477-82.

  44. Shearer WT, Ritz J, Finegold MJ, et al. Epstein-Barrvirus-associated B-cell proliferations of diverse clonal origins after bonemarrow transplantation in a 12-year-old patient with severe combinedimmunodeficiency. N Engl J Med 1985; 312: 1151-9.

  45. Bartram CR. Oncogenes: clues to carcinogenesis. Eur JPediatr 1984; 141: 134-42.

  46. Pastan I, Gottesman M. Multiple-drug resistance in humancancer. N Engl J Med 1987; 316: 1388-93.

Auteursinformatie

Erasmus Universiteit en Academisch Ziekenhuis Rotterdam, afd. Immunologie, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.

J.J.M.van Dongen, arts-immunoloog; H.J.Adriaansen; dr.H.Hooijkaas, immunoloog.

Gerelateerde artikelen

Reacties