Icterisch met een zwart randje

Geelzucht (of icterus) heeft een brede differentiaaldiagnose. Hierin wordt onderscheid gemaakt tussen prehepatische oorzaken, zoals hemolyse, hepatische oorzaken, zoals een virale infectie, of posthepatische oorzaken, zoals een obstructie van de galwegen. Die laatste categorie is ook weer onder te verdelen in benigne aandoeningen, zoals galstenen, of maligne oorzaken, zoals een pancreascarcinoom. Gezien de brede differentiaaldiagnose is het belangrijk om de patiënt systematisch te analyseren op basis van de patiëntkenmerken en gebruik te maken van patroonherkenning. Daarbij komen zeldzame diagnoses vanzelf naar voren, zonder dat de diagnostiek onnodige vertraging oploopt.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 61-jarige man bekend met hypertensie, werd door de huisarts verwezen naar de afdeling Radiologie voor een transabdominale echo. Anamnestisch was de patiënt sinds 2 weken icterisch en had hij aanvalsgewijze pijn in de rechterbovenbuik met bewegingsdrang, ontkleurde ontlasting en donkere urine.

De transabdominale echo liet dilatatie zien van de intra-hepatische galwegen en de ductus choledochus. In de ductus choledochus was een hyperechogene reflectie zonder slagschaduw zichtbaar, passend bij balvormig galgruis, ook wel ‘sludge’-bal genoemd. Ook was een vergrote galblaas zichtbaar waarin gruis aanwezig was. De radioloog verwees de patiënt naar de polikliniek Maag-, Darm- en Leverziekten.

Wij verrichtten poliklinisch laboratoriumonderzoek. Dat liet het beeld van cholestase zien met een verhoogde leverenzymwaarden (referentiewaarden tussen haakjes); ALAT 329 U/l (< 45); γ-GT 1478 U/l (< 50); totale bilirubineconcentratie 151 µmol/l (< 17); concentratie geconjugeerd bilirubine 140 µmol/l (< 5).

Differentiaaldiagnostisch dachten wij in eerste instantie aan choledocholithiasis, vanwege de combinatie van aanvalsgewijze pijnklachten met bewegingsdrang en het beeld bij transabdominale echografie. Wij besloten daarom een endoscopische retrograde cholangiografie (ERCP) te verrichten.

Bij cholangiografie (figuur 1) zagen wij het beeld van een groot concrement in de ductus choledochus. Toen wij vervolgens overgingen tot een papillotomie en steenextractie, verwijderden wij een massa, in plaats van een steen (figuur 2).

Figuur 1

Beeld tijdens endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie

Figuur 2

Massa

Histopathologisch onderzoek van deze massa wees uit dat massa een melanoom of een metastase daarvan betrof (figuur 3). Wij verwezen de patiënt daarom naar de dermatoloog. Die diagnosticeerde een melanoom op het coeur (figuur 4). Om eventuele andere metastasen op te sporen verrichtten wij een PET-CT-scan. De scan liet een verhoogde opname van 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) zien in de distale ductus choledochus en het aangrenzende duodenum, met uitlopers naar de lever en rechternier.

Figuur 3

Histopathologisch beeld van de massa

Figuur 4

Melanoom op het coeur

Onze werkdiagnose luidde ‘een naar de ductus choledochus gemetastaseerd melanoom’. Voor de behandeling verwezen wij de patiënt naar de polikliniek Oncologie. Hij begon met combinatietherapie met ipilimumab en nivolumab. Hierop is inmiddels respons bereikt.

Beschouwing

Icterus

Icterus is het gevolg van stapeling van bilirubine in het lichaam. Een normale concentratie van totaal bilirubine in het serum is kleiner dan 17 μmol/l. Wanneer de concentratie boven de 50 μmol/l stijgt, wordt icterus zichtbaar doordat de sclerae, huid en slijmvliezen geel verkleuren.

Bilirubine ontstaat door de afbraak van heemverbindingen uit hemoglobine in de erytrocyt. Het ongeconjugeerde bilirubine wordt gebonden aan albumine en ‘high-density’-lipoproteïne, waardoor het via de bloedbaan in de lever terechtkomt. Hier wordt het ongeconjugeerde bilirubine omgezet in een wateroplosbare vorm, geconjugeerd bilirubine, dat wordt uitgescheiden via de gal.

Diagnostiek

Laboratoriumonderzoek is de eerste stap in de diagnostiek bij een patiënt met icterus. Daarbij moet onder andere de totale en directe bilirubineconcentratie in het serum worden bepaald, net als bepaling van ASAT, ALAT, γ-GT, alkalisch fosfatase, hemoglobine, albumine, haptoglobine, LDH, de INR en CRP. Ook moet serologische diagnostiek naar hepatitisvirussen worden verricht.

Wanneer hemolyse is uitgesloten, is het raadzaam om aanvullend beeldvormend onderzoek in te zetten, afhankelijk van de anamnese en de bevindingen bij laboratoriumonderzoek. Een transabdominale echo, die door de huisarts kan worden aangevraagd, is een eerste stap in de differentiatie tussen een pre- of posthepatische oorzaak.

Bij het beeld van verwijde galwegen en een sterk vermoeden van choledocholithiasis kan direct een ERCP worden verricht. Bij twijfel over de oorzaak van de obstructie kan eerst voor endoscopische echografie worden gekozen. Wanneer er sprake is van verwijde galwegen zonder galblaasstenen is een aanvullende meerfasen-CT-scan van het abdomen de volgende stap. Bij het vermoeden van een cholangiocarcinoom of andere galwegproblematiek kan nog gekozen worden voor MR-cholangiopancreaticografie (MRCP).

Wanneer de galwegen slank zijn, kan – op basis van de patiëntkenmerken en door patroonherkenning – aanvullend laboratoriumonderzoek worden ingezet naar bijvoorbeeld de ziekte van Wilson, stapelingsziekten, metabool syndroom of auto-immuunziekten. Indien bovengenoemde onderzoeken niet richtinggevend zijn, kan een leverbiopsie worden overwogen.

Bij echografisch onderzoek van onze patiënt werd het beeld van dilatatie van de ductus choledochus en intrahepatische galwegen gezien, met de suggestie van een sludgebal. Aangezien er anamnestisch sprake was van aanvalsgewijze pijn, zonder aanwijzingen voor een onderliggende maligniteit, achtten wij galsteenlijden waarschijnlijker dan een cholangiocarcinoom. Daarom kozen wij voor een ERCP met als doel om de patiënt te behandelen met een steenextractie. Gezien het echografische beeld van een sludgebal en de anamnese verrichtten wij niet eerst een endoscopische echografie. Wanneer wij primair hadden gedacht aan een cholangiocarcinoom of pancreaskopcarcinoom was een CT-scan van het abdomen onze eerste keus geweest.

Melanoom

De afgelopen 40 jaar is de incidentie van huidkanker gestegen.1 De verwachting is dat deze stijging doorzet. Een melanoom kan door het hele lichaam metastaseren. Vaak worden de eerste uitzaaiingen ontdekt in de regionale lymfklieren. Hematogeen metastaseert het melanoom vaak naar de longen, hersenen, lever, dunne darm en de huid.2 Een metastase naar de ductus choledochus, zoals bij onze patiënt, is zeer zeldzaam. Vóór 2007 is dit beeld pas 18 keer beschreven.3 De diagnose kon worden gesteld doordat de patholoog aanvullende kleuringen op het weefsel toepaste.

Wat had er anders gekund?

Bij onze patiënt bleek de metastase week van structuur te zijn. Daardoor kon de metastase met beperkte tractie worden verwijderd tijdens de ERCP. Als de massa op die manier niet te verwijderen was geweest, dan was onze eerste keus geweest om een uitstrijkje (‘brush’) en intraductale biopten af te nemen. Vervolgens zouden we een MRCP hebben verricht om de afwijking in de galwegen beter in beeld te brengen, waarna wij over zouden gaan tot behandeling. Ter behandeling van de cholestase had dan een stent geplaatst kunnen worden.

Conclusie

Icterus heeft een scala aan potentiële oorzaken. Met een goede systematische analyse op basis van de patiëntkenmerken en door patroonherkenning kunnen ook zeldzame diagnoses worden opgespoord, zoals bij onze patiënt. Daarbij hoeft de diagnostiek geen vertraging op te lopen of ondoelmatig te worden ingezet.