Hypoglykemische cerebrale schade bij gezonde aterme neonaten die uitsluitend borstvoeding krijgen
Open

Klinische les
31-03-2008
S. Buitendijk, L.S. de Vries, F. Groenendaal en M.C. Toet

Dames en Heren,

Een van de vuistregels van WHO-Unicef om borstvoeding te promoten luidt: ‘Geef pasgeborenen geen andere voeding dan borstvoeding en ook geen extra vocht, behalve op medische indicatie’.1 Eerder werd in dit tijdschrift besproken dat deze vuistregel kan leiden tot problemen in de praktijk: een tekort aan borstvoeding gedurende de eerste levensdagen tot -weken kan bij gezonde aterme pasgeborenen gepaard gaan met ernstige dehydratie en hyperbilirubinemie.2-6 Een tekort aan voeding bij gezonde aterme neonaten kan ook symptomatische hypoglykemieën veroorzaken.7 De gevolgen van een al dan niet persisterende symptomatische hypoglykemie kunnen desastreus zijn, in de vorm van irreversibele cerebrale schade.7-13 Tijdige herkenning van risicofactoren voor het ontstaan van hypoglykemie is daarom van het grootste belang.14 Dit illustreren wij aan de hand van de volgende 2 ziektegeschiedenissen.

Patiënt A, het eerste kind van gezonde ouders, werd aterm poliklinisch onder leiding van de verloskundige geboren. Het meisje had een goede start en woog 3495 g bij een lengte van 52 cm (beide P50 volgens referentiewaarden voor zwangerschapsduur en geslacht ).15 Direct post partum was er hypothermie (35,5°C). De temperatuur normaliseerde langzaam en zij was ‘trillerig’. Het meisje kreeg borstvoeding en werd frequent aangelegd; ongeveer 12 uur post partum werd zij naar huis ontslagen. Op de 3e dag (48 uur post partum) verkleurde zij plotseling grauw bij de verzorging en was zij slap. Haar ouders gingen direct met haar naar het ziekenhuis.

Bij onderzoek werd een zieke, grauwe, maar alerte zuigeling gezien. Het gewicht van het meisje was nu 3210 g, 8 onder haar geboortegewicht. Het lichamelijk onderzoek toonde geen bijzonderheden. Aanvullend bloedonderzoek toonde hypoglykemie (glucosewaarde < 1,1 mmol/l) en een polycytemie (hematocriet 0,71; referentiewaarden: 0,45-0,65).

De hypoglykemie werd behandeld met intraveneuze glucosetoediening (maximale inname 6,3 mg/kg/min glucose). Gezien het vlotte herstel van de hypoglykemie en het stabiel blijven van de serumglucosespiegel bij een normale glucosebehoefte werd geen nadere diagnostiek verricht naar eventueel onderliggend hyperinsulinisme of een andere metabole stoornis.

Patiënte vertoonde epileptische apneus met trekkingen en smakken, die gepaard gingen met epileptiforme afwijkingen op het amplitudegeïntegreerde eeg (aeeg; een gecomprimeerd 1-kanaals-eeg dat gebruikt wordt voor continue bewaking). De convulsies persisteerden ongeveer 24 uur en werden behandeld met fenobarbital, lidocaïne en midazolam. Tevens werden ‘visueel geëvoceerde potentialen’ (VEP’s) gemeten; deze waren vertraagd. De MRI van de hersenen liet, vooral op de diffusiegewogen opname en de daarop gebaseerde ‘apparent diffusion coefficient (ADC) map’, bilateraal ernstige afwijkingen van de occipitale witte stof en cortex zien (figuur).

Gedurende 3 maanden werd een onderhoudsbehandeling met fenobarbital gegeven. Bij herhaling van de MRI op de leeftijd van 2,5 maand waren de afwijkingen nauwelijks meer waarneembaar. Bij de laatste controle op de leeftijd van 36 maanden leek de psychomotore ontwikkeling, gemeten met de ‘Griffiths assessmentschaal’, laag-normaal, met een ontwikkelingsquotiënt van 93.16 De schedelomtrek bleef op de groeicurve steeds 1 standaarddeviatiescore onder de referentielijn. Ondanks de vertraagde VEP tijdens opname zijn er tot op heden geen aanwijzingen voor visuele beperkingen.

Patiënt B, het eerste kind van gezonde ouders, werd aterm poliklinisch onder leiding van de verloskundige geboren. De jongen had een goede start en woog 3500 g bij een lengte van 51 cm (P25 en P50 volgens referentiewaarden voor zwangerschapsduur respectievelijk geslacht).15 Hij kreeg borstvoeding en zou goed zuigen aan de borst. De indruk bestond dat de borstvoeding matig op gang kwam, waarop het kind na iedere voeding werd bijgevoed met water. Bijna 24 uur later werd hij naar huis ontslagen. Thuis was hij erg snel vermoeid tijdens de voeding, tevens huilde hij zwak en was opvallend rustig. ’s Avonds was de zuigeling bezweet, waarop hij goed werd ingepakt. Gedurende de nacht meldde hij zich niet en sliepen ouders en kind door. De volgende ochtend was hij bleekgrauw van kleur, slap en suf.

Bij aankomst van de verloskundige had de jongen hypothermie (34°C) en een oppervlakkige ademhaling. Hierop werd hij met spoed naar het ziekenhuis gebracht. Daar werd een slap, grauw kind gezien, dat apneus had. Zijn gewicht was nu 3400 g, 3 onder zijn geboortegewicht. Het lichamelijk onderzoek toonde verder geen bijzonderheden. De eerst gemeten glucosewaarde was < 1,1 mmol/l, waarop werd gestart met intraveneuze glucosetoediening (maximale opname 7,3 mg/kg/min glucose).

Aanvullend bloed- en liquoronderzoek lieten geen afwijkingen zien. Diagnostisch onderzoek naar metabole aandoeningen in serum, urine en liquor was niet afwijkend, evenmin als de serumwaarden van cortisol en 17-hydroxyprogesteron. Een insulinespiegel werd niet gemeten, omdat de glucosewaarden met een normale glucose-inname snel normaliseerden.

Enkele uren na het normaliseren van de serumconcentratie glucose (ongeveer 48 uur post partum) ontstonden er convulsies met symmetrische trekkingen van armen en benen. Daarop werd hij behandeld met fenobarbital en difantoïne. Wegens persisterende convulsies werd patiëntje overgeplaatst naar onze Neonatale Intensive Care Unit.

Bij opname bleek er op het aeeg sprake te zijn van een status epilepticus, waarvoor hij werd behandeld met clonazepam en lidocaïne. Daarmee werd de status epilepticus doorbroken. Er werd een onderhoudsbehandeling met fenobarbital gegeven. De MRI van de hersenen op dag 10 post partum liet twee kleine aspecifieke laesies in de linker pariëtotemporale cortex zien (een diffusiegewogen opname was in die tijd nog niet mogelijk). Er werd een VEP-meting verricht; die was aanvankelijk op de grens van het afwijkende, maar was na 8 dagen genormaliseerd.

Bij het volgen van patiënt in zijn eerste levensjaar zagen wij een geïsoleerde afbuiging van de groeicurve van de schedelomvang van de P50 naar de P10.15 De psychomotore ontwikkeling volgens de Griffiths assessmentschaal leek normaal te verlopen gedurende de eerste 2 levensjaren.16 Vanaf de leeftijd van 5 jaar ontwikkelde zich bij patiënt epilepsie, waarvoor hij werd behandeld met valproïnezuur, lamotrigine en carbamazepine. Bij de laatste controle op de leeftijd van 11 jaar was hij ondanks deze behandeling niet aanvalsvrij. Tevens was het cognitief functioneren beperkt, met een IQ van 76 op de leeftijd van 8,5 jaar (getest met de WISC-RN/2002NL);17 hij volgde dan ook speciaal onderwijs. Er zijn tot op heden geen aanwijzingen voor visuele beperkingen.

De beschreven ziektegeschiedenissen illustreren de nadelige gevolgen van een symptomatische hypoglykemie voor de latere neurologische ontwikkeling.

Risicofactoren voor hypoglykemie.

Er bestaan verscheidene risicofactoren voor een neonatale hypoglykemie (tabel 1). De belangrijkste determinanten voor een goede glucosespiegel zijn de hoeveelheid van de voedingen en het interval ertussen. Beide patiënten kregen uitsluitend borstvoeding, de optimale voeding voor de pasgeborene. Als er echter sprake is van 1 of meer risicofactoren voor het ontstaan van een hypoglykemie, zoals hypothermie met een verhoogd glucoseverbruik, dan heeft dit consequenties voor de glucosebehoefte. Indien de borstvoeding dan nog onvoldoende op gang is gekomen, zal er bijvoeding gegeven moeten worden.

Zo had patiënt A op de eerste levensdag hypothermie die langer dan 6 uur persisteerde. De polycytemie die bij haar gevonden werd, is mogelijk secundair aan dehydratie bij een tekort aan borstvoeding. De dehydratie uitte zich als gewichtsverlies bij opname ten opzichte van het geboortegewicht (8), ook al werd de ondergrens van 10 gewichtsverlies die bij een tekort aan borstvoeding veilig zou zijn, niet bereikt.6

Bij patiënt B bestond de indruk dat de borstvoeding niet goed op gang was gekomen. Om die reden werd hij bijgevoed met water, maar niet met voeding en hij was ook niet vaker aangelegd aan de borst. De symptomen zoals zwak huilen en zweten waren niet als afwijkend beoordeeld. Verder was er een lang interval tussen de voeding door de nachtpauze. De hypothermie de volgende ochtend is mogelijk secundair aan de hypotonie en sufheid bij de hypoglykemie.

Bij geen van beide patiënten zijn insulinespiegels gemeten. Gezien het vlotte herstel van de hypoglykemie en het stabiel blijven van de serumglucosespiegel bij een normale glucosebehoefte lijkt onderliggend hyperinsulinisme of een andere metabole stoornis niet waarschijnlijk.19

Onbekend is hoeveel neonaten met of zonder risicofactoren al dan niet symptomatische hypoglykemieën hebben door een tekort aan borstvoeding. Ook is niet bekend of dit gevolgen heeft voor de latere neurologische ontwikkeling. Wel weten wij dat symptomatische hypoglykemieën met convulsies zelden vóórkomen;13 20-23 hiervan is bekend dat deze ernstige gevolgen kunnen hebben voor de neurologische ontwikkeling.

In onze eigen populatie zagen wij in de afgelopen 10 jaar in totaal 7 casussen die vergelijkbaar waren met de 2 hier beschreven ziektegeschiedenissen. Alle 7 kinderen hadden een normaal geboortegewicht en kregen uitsluitend borstvoeding. Zij hadden allen ernstige convulsies bij hypoglykemie, met zeer snel normaliserende glucosewaarden bij een normale glucose-inname. Allen hadden niet-onderkende risicofactoren voor een hypoglykemie; de risicofactor was hypothermie bij 6 van de 7 kinderen. De afwijkingen bij echografie en MRI varieerden van lichte tot ernstige pariëto-occipitale afwijkingen en corticale necrose. Van deze 7 patiënten zijn er 2 overleden; 2 patiënten toonden in het eerste levensjaar een geïsoleerde afbuigende schedelgroei. Bij deze laatste 2 patiënten is na 10 jaar het cognitief functioneren beperkt, waarvoor speciaal onderwijs noodzakelijk is; beiden kregen epilepsie. De overige 3 patiënten lieten op een leeftijd van 15-36 maanden een normale schedelgroei zien met tot op heden geen afwijkingen in de psychomotore ontwikkeling.

Serumwaarde glucose bij neonaten.

In het algemeen wordt voor neonaten een ondergrens van de serumglucosewaarde aangehouden van 2,6 mmol/l.2425 Dit berust deels op resultaten van een neurofysiologisch onderzoek dat bij een serumconcentratie glucose < 2,6 mmol/l voorbijgaande vertraging in de hersenstamaudiometrie (‘brainstem-evoked response audiometry’) liet zien. Twee andere studies hebben dit resultaat echter niet kunnen bevestigen.26-28 Verder lijkt er een verband te bestaan tussen een bij herhaling gemeten serumconcentratie glucose < 2,6 mmol/l en een afwijkende neurologische ontwikkeling op de leeftijd van 18 maanden. Onderzoek op latere leeftijd en in een andere studie heeft dit echter niet bevestigd.12 29

In het immature brein is er gedurende hypoglykemie een verhoging van de cerebrale perfusie en oxygenatie, in tegenstelling tot het mature brein, waar juist een daling optreedt. Deze verhoging van de cerebrale perfusie en oxygenatie in het immature brein is mogelijk het gevolg van een grote cardiale glycogeenvoorraad en een gering effect van hypoglykemie op de cardiovasculaire functie.27 Daardoor kunnen neonaten lang een adequaat bewustzijn behouden, ondanks zeer lage serumglucoseconcentraties.30 Geschat wordt dat een asymptomatische lage glucosewaarde bij 14 van de gezonde aterme pasgeborenen vóórkomt.31

Gezonde aterme neonaten, met immature neuronale cellen die minder energie verbruiken, kunnen nog gebruikmaken van alternatieve energiebronnen, zoals ketonen en vrije vetzuren. Daarom worden de eerste 24 uur na de geboorte vaak lagere serumglucosewaarden geaccepteerd (glucose ? 1,5 mmol/l), hoewel de gevolgen hiervan voor de neurologische ontwikkeling nog onbekend zijn.31-33 Een serumglucosewaarde onder de 1,5 mmol/l wordt beschouwd als afwijkend en dient altijd nader onderzocht te worden.31

Hypothermie.

Met deze casussen willen wij illustreren dat de nadruk ligt op het tijdig onderkennen van risicofactoren voor een neonatale hypoglykemie, die eenvoudig te voorkómen en te behandelen is.14 Een van die risicofactoren is hypothermie. Er zijn geen epidemiologische gegevens bekend wanneer ingegrepen moet worden bij ondertemperatuur. Aangezien een pasgeborene in het algemeen elke 3 uur wordt gevoed, waarbij ook de lichaamstemperatuur wordt gemeten, en de hypothermie bij onze patiënten langer dan 6 uur voortduurde, is het redelijk te spreken van ‘persisteren’ als de hypothermie langer dan 3 uur aanhoudt. Ons advies is om in het geval van persisterende hypothermie de zuigeling op te warmen en bij te voeden totdat de borstvoeding goed op gang is gekomen. Als de hypothermie persisteert ondanks bijvoeding, zou men een pasgeborene naar een ziekenhuis moeten brengen voor verder onderzoek.

Daarnaast dient men alert te zijn op symptomen van hypoglykemie, omdat de gevolgen desastreus kunnen zijn (tabel 2). ‘Fladderen’ komt frequent voor en wordt als een onschuldig fenomeen beschouwd als het verdwijnt bij zuigen en er verder geen andere symptomen bestaan.31 Dagelijks wegen van de neonaat of testwegen voor en na de borstvoeding is niet zinvol.34

Bij een symptomatische hypoglykemie wordt aanbevolen altijd direct te behandelen gezien de kans op het ontstaan van neurologische afwijkingen.14 24 25 Ons advies is dan ook om bij vermoeden van een symptomatische hypoglykemie een pasgeborene naar het ziekenhuis te sturen voor een glucosebepaling. Glucosestickmethoden zijn namelijk onbetrouwbaar bij lage glucosewaarden.

Convulsies en neurologische morbiditeit.

Het is kenmerkend voor convulsies bij hypoglykemieën dat ze 48-72 uur post partum optreden, zoals bij patiënt A en B.7 10 11 Als na correctie van de serumconcentratie glucose convulsies blijven optreden, dient behandeling met anti-epileptica gestart te worden volgens de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde, bij voorkeur in een centrum met de mogelijkheid van continue bewaking middels aeeg, omdat na behandeling subklinische convulsies kunnen persisteren.

Hypoglykemie kan uiteindelijk tot diffuse neuronale celdood leiden, met een typisch patroon waarbij de occipitale cortex het meest is aangedaan, zoals bij patiënt A (zie de figuur).8-11 20-23 MRI met diffusiegewogen opnamen lijkt tegenwoordig de sensitiefste methode om deze neuronale schade in een vroege fase aan te tonen.8-11 21 Uit positronemissietomografie (PET) blijkt dat de voorkeurslokalisatie in de occipitale cortex waarschijnlijk geen verband houdt met het cerebrale glucosemetabolisme bij neonaten.8 Ook lijkt de schade niet samen te hangen met de concentratie N-methyl-D-aspartaat(NMDA)-receptoren. Deze receptoren induceren neuronale celdood als ze geactiveerd worden door aspartaat en glutamaat, excitatoire aminozuren die vrijkomen bij persisterende hypoglykemie.11 Volgens de huidige hypothese hangt de schade wel af van de mate van ontwikkeling en dus functionaliteit van de NMDA-receptoren.11

Symptomatische hypoglykemie leidt naar schatting bij 10 van de kinderen tot neurologische morbiditeit; dit kan in de groep kinderen met convulsies zelfs oplopen tot ongeveer 50. Neurologische morbiditeit omvat beperking van zowel motorische als intellectuele functies, visuele beperkingen en epilepsie.7 13 21 22 Bij patiënt B ontwikkelden zich microcefalie, ernstige psychomotore retardatie en epilepsie. Opvallend was dat er bij hem reeds in het eerste levensjaar een afbuigende schedelgroeicurve was, terwijl beperking van intellectuele functies pas evident bleek op de basisschoolleeftijd. Patiënt A had op de leeftijd van 36 maanden een normale schedelgroei en een tot op heden licht vertraagde psychomotore ontwikkeling. Bij beide patiënten zijn er tot op heden geen duidelijke aanwijzingen voor visuele beperkingen.

Dames en Heren, ernstige symptomatische hypoglykemie komt zelden voor bij overigens gezonde, voldragen pasgeborenen die borstvoeding krijgen; de gevolgen kunnen desastreus zijn. Daarom is tijdige herkenning van risicofactoren voor hypoglykemie, zoals hypothermie langer dan 3 uur, van groot belang. Als er een risico op hypoglykemie is, dient adequate inname van voeding, eventueel in de vorm van bijvoeding, gewaarborgd te worden. Bij vermoeden van hypoglykemie dient een pasgeborene verwezen te worden voor nader onderzoek.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. De bescherming, bevordering en ondersteuning van borstvoeding: de bijzondere rol van de gezondheidszorg. Een verklaring van de Wereld Gezondheids Organisatie en UNICEF. Lochem: UNICEF-Nederland/Vereniging Borstvoeding Natuurlijk; 1991. p. 13.

  2. Heide PhA van der, Toet MC, Diemen-Steenvoorde JAAM van, Renadel de Lavalette PAWA, Jonge GA de. Hypertone dehydratie bij ‘stille’ ondervoeding aan de borst. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:993-5.

  3. Niestijl AL, Sauer PJJ. Borstvoeding in de eerste dagen na de geboorte: soms onvoldoende. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:2405-7.

  4. Semmekrot BA, Vries MC de, Gerrits GPJM, Wieringen PMV van. Optimale borstvoeding ter preventie van hyperbilirubinemie bij gezonde, voldragen pasgeborenen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2016-9.

  5. Breuning-Boers JM, Wouwe JP van. Lichaamsgewicht en voeding in de eerste weken na de geboorte. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1166-7.

  6. Breuning-Boers JM, Dommelen P van, Wouwe JP van, Verkerk PH. Gewichtsverlies, serumnatriumconcentratie en restverschijnselen bij patiëntjes met hypertone dehydratie door onvoldoende borstvoeding. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:904-8.

  7. Moore AM, Perlman M. Symptomatic hypoglycemia in otherwise healthy, breastfed term newborns. Pediatrics. 1999;103(4 Pt 1):837-9.

  8. Kinnala A, Rikalainen H, Lapinleimu H, Parkkola R, Kormano M, Kero P. Cerebral magnetic resonance imaging and ultrasonography findings after neonatal hypoglycaemia. Pediatrics. 1999;103(4 Pt 1):724-9.

  9. Hawdon JM. Hypoglycaemia and the neonatal brain. Eur J Pediatr. 1999;158(Suppl 1):S9-12.

  10. Traill Z, Squier M, Anslow P. Brain imaging in neonatal hypoglycaemia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1998;79:F145-7.

  11. Barkovich AJ, Ali FA, Rowley HA, Bass N. Imaging patterns of neonatal hypoglycemia. AJNR Am J Neuroradiol. 1998;19:523-8.

  12. Lucas A, Morley R, Cole TJ. Adverse neurodevelopmental outcome of moderate neonatal hypoglycemia. BMJ. 1988;297:1304-8.

  13. Koivisto M, Blanco-Sequeiros M, Krause U. Neonatal symptomatic and asymptomatic hypoglycaemia: a follow-up study of 51 children. Dev Med Child Neurol. 1972;14:603-14.

  14. Williams AF. Neonatal hypoglycaemia: clinical and legal aspects. Semin Fetal Neonatal Med. 2005;10:363-8.

  15. Kloosterman GJ. Intrauterine growth and intrauterine growth curves. Maandschrift voor Kindergeneeskunde. 1969;37:209-25.

  16. Griffiths R. The abilities of babies. A study in mental measurement. Amersham: Association for Research in Infant and Child Development; 1976.

  17. Bruin E de, VanderSteene G, Haasen P van, editors. WISC-R: Wechsler Intelligence Scale for Children-revised (Dutch version), manual. Lisse: Swets & Zeitlinger; 1986.

  18. Sperling MA. Hypoglycemia. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson textbook of pediatrics. 17th ed. Ch 81. Philadelphia: Saunders; 2004.

  19. Hussain K, Blankenstein O, de Lonlay P, Christesen HT. Hyperinsulinaemic hypoglycaemia: biochemical basis and the importance of maintaining normoglycaemia during management. Arch Dis Child. 2007;92:568-70.

  20. Volpe JJ. Hypoglycaemia and brain injury. In: Volpe JJ, editor. Neurology of the newborn. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 1995. p. 467-86.

  21. Auer RN. Hypoglycemic brain damage. Metab Brain Dis. 2004;19:169-75.

  22. Filan PM, Inder TE, Cameron FJ, Kean MJ, Hunt RW. Neonatal hypoglycemia and occipital cerebral injury. J Pediatr. 2006;148:552-5.

  23. Yalnizoglu D, Haliloglu G, Turanli G, Cila A, Topcu M. Neurologic outcome in patients with MRI pattern of damage typical for neonatal hypoglycemia. Brain Dev. 2007;29:285-92.

  24. Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, Aynsley-Green A, Ward-Platt MP, Schwartz R, et al. Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia; suggested operational thresholds. Pediatrics. 2000;105:1141-5.

  25. Kalhan S, Peter-Wohl S. Hypoglycemia: what is it for the neonate? Am J Perinatol. 2000;17:11-8.

  26. Koh TH, Aynsley-Green A, Tarbit M, Eyre JA. Neural dysfunction during hypoglycaemia. Arch Dis Child. 1988;63:1353-8.

  27. Pryds O, Greisen G, Friis-Hansen B. Compensatory increase of CBF in preterm infants during hypoglycaemia. Acta Paediatr Scand. 1988;77:632-7.

  28. Cowett RM, Howard GM, Johnson J, Vohr B. Brain stem auditory-evoked response in relation to neonatal glucose metabolism. Biol Neonate. 1997;71:31-6.

  29. Cornblath M, Schwartz R. Outcome of neonatal hypoglycaemia. Complete data are needed. BMJ. 1999;318:194-5.

  30. Hawdon JM, Ward Platt MP, Aynsley-Green A. Patterns of metabolic adaptation for preterm and term infants in the first neonatal week. Arch Dis Child. 1992;67:357-65.

  31. Nicholl R. What is the normal range of blood glucose concentrations in healthy term newborns? Arch Dis Child. 2003;88:238-9.

  32. Boluyt N, Kempen A van, Offringa M. Neurodevelopment after neonatal hypoglycemia: a systematic review and design of an optimal future study. Pediatrics. 2006;117:2231-43.

  33. Brand PLP, Molenaar NLD, Kaaijk C, Wierenga WS. Neurodevelopmental outcome of hypoglycaemia in healthy, large for gestational age, term newborns. Arch Dis Child. 2005;90:78-81.

  34. Savenije OE, Brand PL. Accuracy and precision of test weighing to assess milk intake in newborn infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006;91:F330-2.