Honderd jaar Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. VII. Vaatchirurgie

De Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV) bestaat 20 jaar. Twee decennia waarin de multidisciplinaire aanpak zijn intrede deed, de officiële opleiding tot vaatchirurg werd opgezet, de leden van de NVvV multicentrische onderzoeken deden en de minder invasieve chirurgie – met name voor het aneurysma van de abdominale aorta – een hoge vlucht nam. In het kader van het 100-jarig bestaan van haar moedervereniging, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), blikt de NVvV terug, overziet zij de huidige ontwikkelingen en kijkt zij vooruit.

samen sterk

Op 9 mei 1981 werd de NVvV, de eerste subvereniging van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, opgericht (figuur 1). In datzelfde jaar volgden de oncologisch chirurgen en de traumatologen. Na enige aarzeling besloot de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde deze subverenigingen te steunen en te stimuleren. De samenwerking tussen de NVvV en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde leidde tot het aanwijzen van landelijke centra, die verantwoordelijk werden voor het geven van de twee jaar durende vervolgopleiding vaatchirurgie. Inmiddels zijn er 7 universitaire en 4 perifere centra die deze vervolgopleiding aanbieden; deze wordt afgesloten met een door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde erkend diploma.

geschiedenis van de vaatchirurgie

Al rond 1910 bewees Carrell de haalbaarheid van de vaathechting, maar pas in de jaren veertig en vijftig van de afgelopen eeuw begon de vaatchirurgie echt op te komen. Dos Santos (Lissabon) deed de eerste desobstructie van de aorta en Dubost (Parijs) verrichtte de eerste aneurysmaresectie, waarbij deze werd vervangen door een homograft. Iets later introduceerde Voorhees (New York) het gebruik van kunststof bij deze operatie. De eerste femoropopliteale bypass werd door Kunlin (Parijs) aangelegd en Eastcott beschreef als eerste de carotisdesobstructie, hoewel Debakey deze ingreep wellicht eerder uitvoerde.

Voor de introductie van de vaatchirurgie in Nederland zijn verschillende mensen van groot belang geweest. Moeys (Utrecht, later Nijmegen) beschreef de ervaringen met de aortografie en stimuleerde zijn assistent Van Dongen (later Amsterdam) deze techniek verder te ontwikkelen. Vink (Leiden) gaf door verschillende publicaties bekendheid aan de toegenomen vaatchirurgische mogelijkheden, verrichte desobstructies van de aorta en experimenteerde met homotransplantaten. Later volgden de nylon- en teflonprothesen en publiceerde Van Dongen over de ervaringen daarmee. Dezelfde Van Dongen bracht ook – in de jaren zestig – de veneuze bypasschirurgie in zwang. In dit rijtje voortrekkers van de vaatchirurgie horen ook Van Houten (Leiden), die in zijn proefschrift de eerste 30 patiënten beschreef die voor een aneurysma van de abdominale aorta werden geopereerd, en Wijffels (Tilburg), die zich als een van de eersten op grotere schaal bezighield met de carotisdesobstructie.

klassiek handwerk

Het klassieke handwerk is nog steeds het belangrijkste onderdeel van het dagelijkse werk van de vaatchirurg. Voorbeelden zijn de reconstructies van de centrale vaten, de bypassoperaties, de operaties wegens carotisstenosen en de toegangschirurgie bij hemodialysepatiënten. Ook aandoeningen van het veneuze stelsel hebben de aandacht van de vaatchirurg.

De bypassoperatie (de meest voorkomende operatie) wordt verricht als er in geval van doorbloedingsstoornissen in de benen sprake is van ‘rustpijn’ en/of bedreiging van de vitaliteit van het been. Claudicatio intermittens kan óók een reden zijn om deze operatie te verrichten, hoewel een conservatief beleid hier de eerste keuze is. De behandeling van het oblitererend vaatlijden in het aorto-iliacale traject wordt uitgevoerd in de vorm van desobstructies en het inhechten van zogenaamde broekprothesen. Steeds vaker blijken thans interventietechnieken te volstaan, in het bijzonder percutane transluminale angioplastiek (dotteren), eventueel gecombineerd met het plaatsen van stents door de radioloog.

Al sinds de jaren vijftig van de vorige eeuw worden patiënten geopereerd aan vernauwingen van de halsslagaders. Pas rond 1991 is door goede multicentrische trials bewezen dat het bij symptomen veroorzaakt door ernstige vernauwingen van de halsslagader beter is om te opereren dan te kiezen voor alleen de medicamenteuze behandeling, waarbij acetylsalicylzuur wordt gegeven als profylaxe voor het opnieuw optreden van een herseninfarct.1

Voor patiënten die door middel van hemodialyse worden behandeld is een goede toegang tot hun bloedbaan essentieel. Door het meerdere malen per week aanprikken van de aangelegde arterioveneuze fistels ontstaan complicaties, die revisie behoeven door reoperatie of interventietechniek. Ook diagnostiek en behandeling van (complexe) veneuze afwijkingen zijn voor een vaatchirurg onderdeel van de dagelijkse routine. Bij de diagnostiek moet worden aangetekend dat het vaatlaboratorium daarin een steeds belangrijkere rol is gaan spelen.

laparotomie of endovasculaire methode

Technisch gesproken is er veel veranderd in de afgelopen jaren. Eén van de opvallendste ontwikkelingen is natuurlijk dat de operaties steeds minder belastend voor de patiënt lijken te worden. Bij de behandeling van het oblitererend vaatlijden in het aorto-iliacale traject bijvoorbeeld worden steeds vaker interventietechnieken toegepast in plaats van chirurgie. Een ander goed voorbeeld is de behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta. Bij de conventionele operatie moet een mediane laparotomie verricht worden. Deze behandeling – die in het algemeen wordt uitgevoerd wanneer het aneurysma een diameter van 5,5 cm heeft bereikt – is, ondanks de perioperatieve sterfte van ongeveer 5, vooralsnog de standaard. Bij de nieuwe endovasculaire methode volstaat het om kleine incisies in beide liezen te maken, waarna vaatchirurg en interventieradioloog gezamenlijk de endoprothese plaatsen (figuur 2).2 Op korte termijn lijkt de nieuwe endovasculaire manier veiliger en deze geeft minder complicaties dan de oude methode, maar het is niet duidelijk welke operatie op de lange duur de effectiefste is. Bij de endovasculaire behandeling kán het namelijk voorkomen dat het aneurysma ondanks de prothese blijft ‘groeien’ met de kans op een ruptuur. Om na te gaan wat in welk geval de beste manier van behandelen is, wordt nu de ‘Dutch randomized endovascular aneurysm management’(DREAM)-trial uitgevoerd, waarin gerandomiseerd de resultaten van de conventionele methode en de endovasculaire operatie worden vergeleken.

multidisciplinaire aanpak

De vaatchirurgen onderkenden al vroeg de voordelen van de multidisciplinaire aanpak. De vaatcentra (zoals dat van het Universitair Medisch Centrum Utrecht, één van de pioniers op dit gebied) zijn daar een voorbeeld van. In deze centra besluiten vaatchirurgen, internisten, neurologen en radiologen na bestudering van de onderzoeksgegevens van de patiënt in onderling overleg wat het beste traject is voor diagnostiek en behandeling. Deze manier van werken is niet alleen patiëntvriendelijk (de patiënt hoeft niet meer zelf meerdere disciplines langs te gaan) en efficiënt, maar het is ook dé manier om de oorzaak van het vaatlijden te vinden en snel tot een behandelplan te komen. De secundaire preventie van vaatlijden krijgt daarbij steeds meer aandacht.

Ook de behandeling van de diabetische voet gebeurt tegenwoordig multidisciplinair. Op speciale spreekuren proberen vaatchirurgen, diabetesverpleegkundigen, internisten, podotherapeuten en revalidatieartsen een optimale begeleiding van de diabetespatiënt mogelijk te maken en gezamenlijk het amputatierisico te beperken. Een logisch samenwerkingsverband, want het blijkt dat meer dan 50 van de patiënten die een amputatie ondergaan diabetes mellitus hebben, al dan niet gecombineerd met perifeer arterieel vaatlijden. Door deze multidisciplinaire aanpak is het amputatierisico met de helft te reduceren.3 Hypertensie, lipidestofwisselingsziekten en stollingsstoornissen zijn andere aandoeningen die tegenwoordig in teamverband worden aangepakt en waarbij vaatchirurgen zijn betrokken.

Een nauwe samenwerking tussen vaatchirurg, internist, interventieradioloog en vaatlaborant staat in alle gevallen centraal, zowel wat betreft de diagnostiek (met behulp van bijvoorbeeld duplexonderzoek, angiografie en magnetische-resonantieangiografie) als de therapie (met medicamenten, percutane transluminale angioplastiek, stentbehandelingen, endovasculaire operaties enzovoort). In een aantal situaties heeft het non-invasieve duplexonderzoek de angiografie vervangen en krijgt de endovasculaire behandeling voor een aantal indicaties de voorkeur boven de operatieve aanpak.

breed perspectief

De multidisciplinaire ontwikkelingen leidden ook tot het opzetten van de ‘Vaatdagen’; een uniek en internationaal richtinggevend initiatief. Vijf verenigingen, de NVvV, het Nederlands Interventie Genootschap van de Vereniging voor Radiologie, het Endovasculair Forum, de Vereniging voor Non-invasieve Vaatdiagnostiek en de Vereniging voor Vasculaire Geneeskunde, besloten in 1998 tot het gezamenlijk organiseren van deze jaarlijkse vaatdagen. Op dit twee dagen durende congres worden diverse onderwerpen vanuit een breed perspectief belicht. In april 2002 werd het eerste lustrum van dit succesvolle instituut gevierd.

wetenschappelijk onderzoek

Door resultaten van de centra te combineren kan een klein land een grote wetenschappelijke bijdrage leveren. Onlangs voerden de samenwerkende Nederlandse vaatchirurgen de ‘Bypass orale anticoagulantia of acetylsalicylzuur’(BOA)-trial uit. Doel van dit onderzoek – één van de grootste op dit gebied, er werden 2700 patiënten geïncludeerd – was te ontdekken wat de beste medicamenteuze nabehandeling is voor patiënten met een bypass in de benen. Uit het onderzoek blijkt dat bij patiënten met een kunststofbypass een nabehandeling met acetylsalicylzuur de beste resultaten geeft, terwijl bij patiënten met een veneuze bypass cumarinederivaten effectiever zijn. De resultaten van de BOA-trial zijn inmiddels in gezaghebbende tijdschriften gepubliceerd.4

kwaliteitsverbetering

Op internationaal terrein leveren Nederlandse vaatchirurgen een belangrijke bijdrage. Vertegenwoordigers van de NVvV speelden een grote rol bij de oprichting van de European Society for Vascular Surgery en zetten zich in voor de ontwikkeling en de organisatie van de Europese examens vaatchirurgie. Doordat deze examens erkend worden door de Union Européenne de Medicins Spécialistes is binnen Europa onderlinge vergelijking mogelijk geworden. Het maakt het de vaatchirurg ook makkelijker om buiten het eigen land te gaan werken.

De NVvV is met name in het binnenland actief. Daarbij staat centraal het verbeteren van de kwaliteit van de Nederlandse vaatchirurgie. Dit denkt de NVvV te bereiken door het bevorderen van specialisatie en regionale samenwerking en het organiseren van continue bereikbaarheid van adequate vaatchirurgische zorg. Het vergroten van de herkenbaarheid van de vaatchirurg speelt hierbij een belangrijke rol. Vanuit haar opvattingen over de kwaliteit van de zorg voelt de NVvV zich verantwoordelijk voor opleiding en bij- en nascholing op het terrein van de vaatchirurgie. De vereniging heeft daarom wensen ontwikkeld over de organisatie van de opleiding Heelkunde en de vaatchirurgische opleiding voor zowel de medische als de paramedische beroepsgroep. Met behoud van een goede relatie met de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde wil de NVvV een grotere rol gaan spelen in deze opleidingen en er meer verantwoordelijkheid voor nemen.

Met specialisatie, samenwerking en scholing zorgt de NVvV voor een constante kwaliteitsverbetering van de Nederlandse vaatchirurgie. Nu én in de toekomst.

Dr.R.K.J.Koumans, chirurg, vervaardigde figuur 1 en G.M. Stenger, radioloog, figuur 2.