Hoe behoud je een donorhart na circulatoir overlijden?

Harttransplantatie is de gouden standaard voor de behandeling van hartfalen in het eindstadium. Het groeiend tekort aan donorharten beperkt de toepassing van deze behandeling.1 Dit tekort neemt toe, en daarmee neemt ook de wachttijd voor patiënten op de wachtlijst toe.2 Een recente Nederlandse studie liet zien dat in een periode van 5 jaar zo’n 50% van de wachtlijstpatiënten (196 van de 395) werd getransplanteerd, terwijl 60 patiënten overleden (15%) en 17 patiënten van de wachtlijst verdwenen door achteruitgang (4%) voordat zij voor een transplantatie konden worden opgeroepen.3

Dit tekort werd mede veroorzaakt doordat donoren na hersendood (‘donation after brain death’, DBD) lange tijd de enige bron waren voor hartdonatie. Het hart van deze donoren klopt gedurende de uitname, zodat de hartfunctie kan worden beoordeeld en schade voorafgaand aan preservatie op ijs kan worden voorkomen. De uitkomsten van deze methode zijn goed.

Harten van donoren na circulatoir overlijden (‘donation after circulatory death’, DCD) werden lange tijd niet gebruikt, omdat stilstand van het hart tijdens uitname functionele beoordeling onmogelijk maakt, er schade ontstaat door ischemie en preservatie op ijs niet goed mogelijk is. De komst van machineperfusie op lichaamstemperatuur heeft de situatie radicaal veranderd en DCD-hartdonatie mogelijk gemaakt. Wat houdt deze techniek in en wat zijn mogelijke implicaties voor de praktijk?

Hartdonatie na circulatoir overlijden

DCD-hartdonatie vindt plaats bij donoren bij wie op basis van een infauste prognose de behandeling gericht op herstel wordt gestaakt. Na circulatiestilstand wordt een wettelijk bepaalde ‘no-touch’-periode van 5 minuten in acht genomen, waarna de dood wordt vastgesteld en het hart kan worden uitgenomen op de operatiekamer.

In 2015 werden in het buitenland de eerste succesvolle DCD-hartdonaties uitgevoerd.4,5 DCD-hartdonatie heeft in deze centra geleid tot een toename van het aantal harttransplantaties met 48%.6 Volgens recente berekeningen kan deze techniek in Nederland tot een verdubbeling van het aantal donorharten leiden.3 Per maart 2021 is een samenwerkingsverband tussen het UMC Groningen, het Erasmus MC en het UMC Utrecht actief waarin deze techniek met financiële steun van het ministerie van VWS landelijk is geïmplementeerd.

Er zijn twee methoden om het donorhart uit te nemen (tabel 1). Bij de eerste methode wordt na het overlijden zo spoedig mogelijk bloed van de donor gedraineerd, waarna het hart gepreserveerd wordt door koude cardioplegie. Na uitname wordt het hart aangesloten op de perfusiemachine, die het hart op lichaamstemperatuur perfundeert met het verkregen donorbloed. Deze methode wordt ‘direct procurement and perfusion’ (DPP) genoemd, waarbij de geschiktheid voor transplantatie alleen op basis van perfusiedruk, coronaire flow en het beloop van de lactaatconcentratie beoordeeld kan worden. Betrokkenen vanuit de Nederlandse harttransplantatiecentra hebben na zorgvuldige overweging besloten dat DPP met minimale aanpassingen van het bestaande protocol kon worden ingevoerd. Deze techniek is op dit moment de standaard in Nederland en stuit op weinig ethische bezwaren.

Tabel 1

Twee methoden voor de uitname van een donorhart

Bij de tweede methode wordt na het overlijden zo spoedig mogelijk een extracorporeel ‘life support’-systeem (ECLS) aangesloten, die de thoraco-abdominale circulatie in de donor hersteld, inclusief perfusie van het hart, dat hierdoor weer zelfstandig gaat kloppen. Door het actief afsluiten van de hersenvaten wordt de kans op breinperfusie geminimaliseerd om het cerebrale proces van overlijden niet te verstoren. Deze methode wordt centrale normotherme regionale perfusie (‘central normothermic regional perfusion’, cNRP) genoemd (figuur), waarbij de geschiktheid voor transplantatie met echo en drukmeting beoordeeld kan worden.

Figuur

Centrale normotherme regionale perfusie (cNRP)

Deze techniek wordt in Nederland niet toegepast, hoewel er aanwijzingen zijn dat hiermee een beter resultaat wordt geboekt. Omdat het hart in een circulatoir overleden donor weer aan het kloppen wordt gebracht, stuit deze techniek mogelijk op ethische bezwaren. Gezien de potentie van cNRP is er ons inziens toch reden om een discussie over de toepassing van deze techniek in Nederland te beginnen. Vanwege de ethische gevoeligheid moet dit met grote zorgvuldigheid gebeuren. In dit artikel belichten wij voor- en tegenargumenten en geven wij een aanzet tot een maatschappelijke discussie rond de toepassing van cNRP.

Wetgeving rond orgaandonatie

De ‘dead donor rule’ stelt dat het uitnemen van organen op zichzelf niet tot het overlijden van de donor mag leiden.7 Uitwerking hiervan is terug te vinden in nationale en internationale wet- en regelgeving aangaande orgaandonatie, die moet voorkomen dat een individu gedood wordt om organen te kunnen oogsten. De ‘dead donor rule’ wordt gezien als een belangrijke basis voor het vertrouwen in een vrijwillig orgaandonatieprogramma. Hieruit vloeit voor dat het van het grootste belang is om nauwkeurig de dood vast te stellen alvorens donatie kan plaatsvinden. Het vaststellen van de dood is bij wet geregeld in de Wet op Orgaandonatie, artikel 14 en 15.8 De Gezondheidsraad treedt hierbij op als adviescollege.9

De definitie van ‘dood’

De consensus is dat het onderscheid tussen menselijk leven en dood gelokaliseerd is in het brein, de anatomische plek waar specifieke, onvervangbare functies gezeteld zijn die bepalend zijn voor de meest basale wijze waarop het menselijk organisme functioneert en interacteert met zijn omgeving. Hieruit volgt dat de dood van de mens zich uit in een onomkeerbaar en permanent verlies van deze breinfuncties. Specifiek betreft dit het verlies van het vermogen tot aansturing van het bewustzijn en zelfstandige, spontane ademhaling, ongeacht de exacte oorzaak van overlijden. Het uitgangspunt van ‘dood’ is hiermee bij wet per definitie gebaseerd op het afsterven van het brein.9

De Gezondheidsraad heeft neurologische en circulatoire criteria gedefinieerd op grond waarvan de dood bij orgaandonatie mag worden vastgesteld.9 In de context van DCD-hartdonatie zijn alleen de circulatoire criteria relevant. In dit geval moet sprake zijn van stilstand van de bloedcirculatie en de ademhaling. Deze criteria zijn gebaseerd op de observatie dat het brein massale structurele hersenschade ondervindt na het wegvallen van de breincirculatie en voorspellen met grote zekerheid permanent verlies van de eerdergenoemde functies.9 Een persoon wordt officieel dood verklaard als spontaan herstel van de circulatie uitblijft gedurende een no-touch-periode waarin geen medische handelingen worden verricht. Overeenkomstig internationale consensusdocumenten is hiervoor een wettelijke termijn van 5 minuten vastgesteld.10-13 In de literatuur is geen spontaan herstel van de circulatie na het verstrijken van deze termijn beschreven.14 Hierna kan de dood dus met zekerheid worden vastgesteld.

Ten slotte stelt de Gezondheidsraad dat er na de no-touch-periode geen interventies meer mogen plaatsvinden die mogelijk onbedoeld leiden tot herstel van de breincirculatie. Onbedoeld herstel van breincirculatie, bijvoorbeeld door perfusie met extracorporeel geoxygeneerd eigen bloed, maakt de vaststelling van de dood op circulatoire criteria feitelijk ongeldig.

Ethische aspecten

In navolging van het bovenstaande, schetsen wij hieronder de voor- en tegenargumenten vanuit verschillende perspectieven ten aanzien van de invoering van cNRP voor DCD-hartdonatie in Nederland.

Argumenten tegen cNRP

Medisch inhoudelijk

Medisch gezien is DPP een bewezen techniek, die verglijkbare resultaten biedt als DBD-hartdonatie (1-jaarsoverleving: DBD 88% vs. DCD 86%; p = 0,98).4 DPP wordt al in Nederland toegepast en vraagt weinig aanpassingen van de bestaande protocollen van DBD-hartdonatie. Ondanks positieve geluiden en ervaringen uit het veld, is het bewijs in het voordeel van cNRP nog dun en is de vraag of dit bij grotere aantallen en een langere follow-up zo blijft.

Hoewel de kans op substantiële breinperfusie bij cNRP nihil is,15,16 kan herstel van enige mate van breinperfusie niet met 100% zekerheid worden uitgesloten doordat er mogelijk collateralen aanwezig zijn. In dit geval zou sprake kunnen zijn van herstel van basale neuronale celfunctie, waardoor het vaststellen van de dood in twijfel getrokken kan worden, omdat dit discongruent is met de principes van de dead donor rule.17 Gezien deze onzekerheid is DPP de veiligste methode om de principes van circulatoir overlijden niet te schenden.

In sommige landen wordt circulatieherstel op zich als schending van het vaststellen van de dood op circulatoire criteria gezien. Om deze reden wordt DCD-hartdonatie in Australië alleen uitgevoerd met DPP.18 Het uitsluiten van de breinperfusie kan tot slot gezien worden als nieuwe interventie die afzonderlijke rechtvaardiging behoeft, omdat deze niet logischerwijs voortvloeit uit een eerder besluit of uit het vaststellen van circulatoir overlijden.

Juridisch – letter der wet

Onbedoeld herstel van breinperfusie na de no-touch-periode is in strijd met de vaststelling van de dood volgens circulatoire criteria. Alleen als met zekerheid vaststaat dat er geen breinperfusie optreedt, zou cNRP mogelijk zijn. In alle gevallen waarin deze zekerheid slechts theoretisch is, moet worden afgezien van cNRP.

Nabestaanden en maatschappij

Tegelijkertijd levert cNRP mogelijk bezwaren op voor nabestaanden en de samenleving. Culturele, emotionele, morele en filosofische uitgangspunten spelen hierbij een rol. Het brein maakt medisch-biologisch gezien het onderscheid tussen leven en dood, maar aan het kloppend hart wordt in de samenleving een bijzondere waarde van ‘leven’ toegekend. cNRP – en daarmee het herstellen van hartfunctie – kan dan ook voor de directe familie van een potentiële donor tot onbegrip en daarmee tot een grotere lijdensdruk leiden.

In breder perspectief kan het implementeren van cNRP mogelijk schade aanbrengen aan de beleefde veiligheid en de bescherming van de individuele mens in de samenleving, doordat dood en hersendood niet op eenzelfde manier wordt ervaren. Daarnaast zou cNRP kunnen bijdragen aan de toenemend beleefde instrumentalisering van het menselijk lichaam, omdat het lichaam van de donor als fysiologische perfusiemachine kan worden gezien. Beide factoren zouden kunnen leiden tot afname van draagvlak voor orgaandonatie.

Argumenten voor cNRP

Medisch inhoudelijk

In het Verenigd Koninkrijk en België wordt cNRP al toegepast en in de Verenigde Staten en Canada wordt het onderzocht (tabel 2).19-22 De mogelijkheid om de hartfunctie van de donor te beoordelen met echografische en invasieve hemodynamische metingen, leidt tot betere selectie van geschikte donorharten. Studies uit het Verenigd Koninkrijk geven aanwijzingen dat cNRP mogelijk een betere 1-jaarsoverleving geeft dan DPP (100% na cNRP vs. 86% na DPP; p = 0,015).4,6 Aangezien cNRP een recente ontwikkeling is, gaat het om kleine aantallen patiënten en een relatief korte follow-upperiode van maximaal 5 jaar. De verwachting is dat dit voordeel met toenemende aantallen patiënten ook statistisch significant onderbouwd zal worden.

Tabel 2

Welk land past welke methode toe bij DCD-hartdonatie?

Internationaal wordt ook al een vergelijkbare techniek toegepast, de abdominale normotherme regionale perfusie (aNRP).23 Hierbij vindt perfusie van de abdominale organen plaats na het overlijden, na plaatsing van een klem op de aorta descendens om perfusie van de thoracale organen en het brein te voorkomen. Het verschil met cNRP is dat aNRP niet leidt tot herstel van de circulatie van hart en longen bij de donor. Er is dus geen sprake is van een zelfstandig kloppen van het hart dat als maatstaf voor ‘leven’ – althans de afwezigheid van ‘dood’ – beschouwd kan worden.

De bijzondere waarde die wij in de wet en in de emotie toekennen aan het kloppend hart als de determinator van ‘leven’, conflicteert vandaag de dag met medische innovaties waarbij het leven behouden kan blijven zonder dat het hart van de patiënt klopt.24 Omgekeerd blijft een overleden donor overleden wanneer de circulatie naar transplanteerbare organen hersteld wordt, zolang er maar geen circulatie naar het brein is.

Financieel

Naast voordelen voor de ontvanger van het donororgaan, zijn er aanwijzingen dat cNRP kosteneffectiever is dan DPP.4-6 Ten eerste maakt cNRP een betere selectie mogelijk doordat de hartfunctie beter beoordeeld kan worden, wat leidt tot minder gebruik van de kostbare perfusiemachine. Harten die niet goed genoeg zijn voor transplantatie worden immers niet onnodig aangesloten op de perfusiemachine en harten met een zeer goede functie kunnen op ijs bewaard worden. In beide gevallen scheelt dit het gebruik van ‘disposable’ sets ter waarde van € 45.000 per procedure.

Ten tweede is aangetoond dat cNRP een kortere opnameduur van de ontvanger op zowel de Intensive Care (gemiddeld 3 dagen) als de verpleegafdeling (gemiddeld 5 dagen korter) oplevert.6

Ten derde scheelt cNRP in het personeel en materiaal dat nodig is om ook andere organen machinaal te preserveren. Machineperfusie wordt momenteel bij meerdere organen toegepast; bij het hart en de nieren direct na uitname, bij lever en longen in het ziekenhuis van de ontvanger. Al deze perfusiemachines vergen disposable materialen en personeel. Door tijdens cNRP vast te stellen dat een orgaan een goede functie heeft, hoeven wellicht minder organen op perfusiemachines aangesloten te worden, wat zou resulteren in een kostenbesparing. Een uitgebreide kosteneffectiviteitsanalyse draagt bij aan deze discussie, maar heeft nog niet plaatsgevonden.

Juridisch – in de geest van de wet

Irreversibel breinfalen door persisterende afwezigheid van breinperfusie is de uiteindelijke basis van circulatoir overlijden, zoals de Gezondheidsraad beschreven heeft.9 Voorkomen van onbedoeld herstel van breinperfusie is dan ook cruciaal. Het uitsluiten van de breinperfusie gedurende cNRP garandeert het natuurlijke proces van sterven in het brein, waardoor cNRP geen invloed heeft op het proces van overlijden. De handeling om het brein uit te sluiten van de circulatie wordt gezien als voortzetting van wat reeds eerder overeengekomen is: het besluit om de behandeling gericht op herstel van de patiënt te staken. Met dit uitgangspunt wordt cNRP toegepast in het Verenigd Koninkrijk en België.19,20

Bij cNRP wordt een klem geplaatst op de carotiden om perfusie van de hersenvaten uit te sluiten. Uit recente studies in diermodellen blijkt deze techniek afdoende om breinperfusie te voorkomen.15 Gezien de onwenselijke mogelijkheid van collaterale breinperfusie kunnen de carotiden ook doorgenomen en bij de atmosferische of negatieve druk gedraineerd worden, om de kans op collaterale perfusie te minimaliseren.25 Daarnaast kan transcraniële doppler de afwezigheid van breinperfusie bevestigen.16 In de onwaarschijnlijke situatie dat onzekerheid ontstaat over het succesvol uitsluiten van breinperfusie, kan de procedure direct bijgestuurd worden.

Conclusie

De toepassing van hartdonatie na circulatoire dood met ‘direct procurement and perfusion’ vereist beperkte aanpassingen van de bekende procedure en vindt momenteel in Nederland plaats. De aanwijzingen dat centrale normotherme regionale perfusie de overleving van de ontvanger verbetert en een substantiële kostenbesparing oplevert, zijn ons inziens redenen om deze techniek op waarde te schatten.

Vanuit juridisch oogpunt lijkt er ruimte te zijn om cNRP toe te passen. Vanuit medisch oogpunt wegen de argumenten vóór cNRP op tegen de tegenargumenten. Het besluit om cNRP wel of niet toe te passen bij hartdonatie na circulatoir overlijden is een besluit dat niet alleen door de beroepsgroep zelf genomen kan worden, maar vereist een zorgvuldig debat waarbij zowel het publiek, medici als ethici betrokken moeten worden om het draagvlak voor orgaandonatie te waarborgen en tot consensus te komen.