Het preoperatief informed consent
Open

Commentaar
17-09-2010
Dink A. Legemate en Johan Legemaate

‘A quest to help patients make better decisions’ is de ondertitel van een recent gepubliceerd review van Nederlandse onderzoekers over het chirurgisch informed consent.1 Zij concluderen dat chirurgen onvoldoende getraind zijn om het proces van informed consent goed te doorlopen, dat er een groot gat bestaat tussen de juridische verplichtingen en de dagelijkse praktijk en dat patiënten zich onvoldoende het belang van informed consent realiseren.

Dezelfde onderzoekers hadden in een eerdere studie al gevonden dat chirurgen over de inhoud en uitgebreidheid van preoperatieve informatie aanzienlijk anders denken dan hun patiënten.2 Als patiënten een risicovolle operatie moeten ondergaan, zoals voor een aneurysma aortae, blijkt bovendien uit opgenomen gesprekken in de spreekkamer dat er een aanmerkelijke variatie bestaat in hoe chirurgen hun patiënten voorlichten.3 Met dit commentaar beogen wij op hoofdlijnen de plichten van de arts te beschrijven, een aantal beperkingen van de informed-consentprocedure te bespreken en aandachtspunten voor verbetering aan te geven.

Inhoud en betekenis van informed consent

Zowel in de wetgeving als in gedragsregels voor artsen en de medische ethiek neemt informed consent een belangrijke plaats in. De in Nederland geldende algemene regels zijn te vinden in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Artikel 448 van die wet verplicht de arts om de patiënt op duidelijke wijze, en desgevraagd schriftelijk, te informeren over het voorgenomen onderzoek of de behandeling. De patiënt behoort de informatie te krijgen die hij of zij ‘redelijkerwijs’ nodig heeft, in elk geval over de volgende elementen: aard en doel van onderzoek of behandeling, de te verwachten gevolgen en risico’s, andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen en de vooruitzichten met betrekking tot diens gezondheid in relatie tot het onderzoek of de behandeling.

Deze algemene wettelijke regels maken duidelijk wat het uitgangspunt is, maar geven weinig houvast voor de praktijk. De gedachte van de wetgever was, dat beroepsorganisaties en wetenschappelijke verenigingen de algemene wettelijke normen nader zouden kunnen invullen en uitwerken, bijvoorbeeld in richtlijnen. Dat is de afgelopen jaren maar in beperkte mate gebeurd. Wel zijn in 2004 een ‘Handleiding’ en een ‘Modelrichtlijn’ voor artsen over informatie en toestemming tot stand gebracht (tabel).4 Voorts kunnen specifieke regels en normen worden afgeleid uit de rechtspraak die de afgelopen jaren over informed consent is ontstaan.5

Deze rechtspraak laat zien dat zich in de praktijk vooral problemen voordoen rond het informeren van de patiënt over de gevolgen en risico’s van een behandeling. De teneur van die rechtspraak is dat de omvang van de informatieplicht ter zake wordt bepaald door de ernst en/of frequentie van die gevolgen of risico’s. Als vuistregel houdt men wel aan dat gevolgen en risico’s met een mogelijke frequentie van 1% of meer altijd aan de patiënt moeten worden verteld. Bij lagere percentages is de ernst in relatie tot de frequentie bepalend.

Artsen en andere hulpverleners denken nogal eens dat informed consent uitsluitend een juridische betekenis en achtergrond heeft. Dat is niet het geval.6 Er zijn ook medische en therapeutische redenen om een patiënt goed te informeren. Alleen op basis van goede informatie kan de patiënt deelnemen aan het besluitvormingsproces rond zijn of haar ziekte en eigen verantwoordelijkheid nemen, door het opvolgen van behandelingsadviezen, leefregels en dergelijke. Goede informatie kan het vertrouwen van de patiënt in de hulpverlener bevorderen en bijdragen aan de therapietrouw. Soms hebben patiënten goede informatie nodig om zo nodig sociale en economische contacten en belangen af te handelen, zoals afscheid nemen van naasten en het regelen van zakelijke en financiële aspecten in het geval van een ongeneeslijke ziekte met een slechte prognose.

Niet alleen uit empirisch onderzoek, maar ook uit de tuchtrechtspraak blijkt dat patiënten aan goede informatie veel betekenis hechten. Het heeft er alle schijn van dat ontoereikende informatie patiënten een onaangenamer gevoel geeft dan medisch-inhoudelijke fouten (zoals een onjuiste diagnose) en hen er sneller toe brengt een klacht of claim te overwegen. Dikwijls denkt men dat artsen met globale informatie kunnen volstaan, maar uit onderzoek blijkt dat patiënten vaak juist een voorkeur hebben voor precieze informatie boven risicotyperingen in algemene bewoordingen.7 Het gaat er daarbij niet om patiënten plompverloren te confronteren met gedetailleerde informatie, maar om het ontwikkelen van strategieën die erop zijn gericht de patiënt beter in staat te stellen de veelal complexe informatie over risico’s te begrijpen en een plaats te geven in het kader van het besluitvormingsproces (‘shared decision making’).8

Hoe uitgebreid moet de informatie zijn?

Hoeveel informatie men moet geven verschilt van context tot context. Er zal per situatie moeten worden bezien hoe en waarover de patiënt moet worden geïnformeerd. Duidelijke richtlijnen of vuistregels zijn hiervoor nog niet geformuleerd.

In het algemeen geldt, zoals gezegd, dat bij risicovolle ingrepen en de kans op ernstige complicaties een verzwaarde informatieplicht op de arts rust. Naast de voordelen van een operatie zullen in ieder geval bij iedere ingreep de belangrijkste complicaties moeten worden besproken. Bij een liesbreukoperatie zal dat bijvoorbeeld de kans op een recidief van de breuk zijn en complicaties als wondinfectie en neuralgische pijn.

Maar moet bijvoorbeeld de kans op een dwarslaesie na abdominale aortachirurgie (circa 0,1%) ook worden besproken? Patiënten worden over deze complicatie zelden of nooit geïnformeerd. Niet uit te sluiten valt dat een rechter op basis van een dergelijke relatie tussen ernst en frequentie zal oordelen dat deze informatie tevoren aan de patiënt gegeven behoort te worden. Hoe denkt de patiënt hier zelf over? Er is veel voor te zeggen om bij het formuleren van ‘informatiestandaarden’ nadrukkelijker de wensen en ervaringen van patiënten en hun organisaties te betrekken. Tot nu toe is dat maar sporadisch gebeurd.

Huidige beperkingen

Uit publicaties als die van Leclercq et al. wordt duidelijk dat nog een aanzienlijk ‘gat’ bestaat tussen de geldende normen en regels voor informed consent en de praktijk.1 Daarbij spelen zowel arts- als patiëntfactoren een rol.

De wijze waarop een arts informatie verstrekt, bepaalt sterk in welke mate deze informatie bij de patiënt overkomt. Factoren aan de kant van de patiënt betreffen onder meer diens opleidingsniveau, taalvaardigheid en copingstijl. Deze factoren kunnen ertoe leiden dat de informatie van de arts niet of onvoldoende ‘binnenkomt’. Al eerder werd in dit tijdschrift aandacht besteed aan ‘laaggeletterdheid’ en ‘beperkte gezondheidsvaardigheden’.9 Volgens ons zijn deze aspecten van de informed-consentprocedure volstrekt onderschat; zij vergroten het risico dat achteraf – juridische – problemen ontstaan over het informed consent als de patiënt inderdaad een complicatie krijgt.

Het is in de praktijk overigens vaak een hele klus om de patiënt adequaat te informeren, en om na te gaan of de informatie door de patiënt ook werkelijk ‘ontvangen’ en begrepen is. Artsen zijn in het algemeen onvoldoende getraind om het niveau van competentie van hun patiënten te beoordelen en er bestaat een aanzienlijke inter-beoordelaar variabiliteit. Voor zo’n beoordeling bestaan overigens wel gevalideerde instrumenten, maar hier wordt in de praktijk nauwelijks tot geen gebruik van gemaakt.10 De WGBO stelt niet de eis dat de arts checkt of zijn boodschap goed is overgekomen, maar in de rechtspraak is deze eis, in elk geval bij ingrijpende verrichtingen, wel te vinden.5

Toekomstige aandachtspunten

De procedure voor informed consent behoeft verbetering. Cruciale aandachtspunten zijn standaardisatie en het verminderen van variatie in de informatieverstrekking, het leren inschatten van laaggeletterdheid en gezondheidsvaardigheden door de arts en het op niveau leren communiceren met de patiënt. In deze tijd ligt het voor de hand daarbij gebruik te maken van interactieve computerprogramma’s; deze zijn echter nog onvoldoende beschikbaar. Patiënten zouden zich het belang van informed consent meer moeten realiseren; ‘empowerment’ via patiëntenorganisaties kan daarbij helpen. Tot slot benadrukken wij dat ons commentaar ook geldt voor niet-chirurgische specialismen, waar het gat tussen plicht en praktijk waarschijnlijk nog groter is dan bij de snijders.

Literatuur

  1. Leclercq WK, Keulers BJ, Scheltinga MR, Spauwen PH, van der Wilt GJ. A review of surgical informed consent: past, present, and future. A quest to help patients make better decisions. World J Surg. 2010;34:1406-15.PubMed

  2. Keulers BJ, Scheltinga MR, Houterman S, Van Der Wilt GJ, Spauwen PH. Surgeons underestimate their patients’ desire for preoperative information. World J Surg. 2008;32:964-70.

  3. Knops AM, Ubbink DT, Legemate DA, de Haes JC, Goossens A. Information communicated with patients in decision making about their abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;39;708-13.Medline

  4. KNMG, Arcares, GGZ Nederland, LEVV, NPCF. Wgbo: Van wet naar praktijk – Deel 2, informatie en toestemming. Utrecht: KNMG; 2004.

  5. Legemaate J. Patiëntenrechten in wetgeving en rechtspraak. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg; 2006.

  6. Legemaate J. The development and implementation of patients’ rights: Dutch experience of the right to information. Med Law. 2002;21:723-34.Medline

  7. Timmermans, B. Molewijk, A. Stiggelbout, J. Kievit. Different formats for communicating surgical risks to patients and the effect on the choice of treatment. Patient Educ Couns. 2004;54:255-63.Medline

  8. Paling J. Strategies to help patients understand risks. BMJ. 2003;327:745-8.

  9. Twickler TB, Hoogstraaten E, Reuwer AQ, Singels L, Stronks K, Essink-Bot ML. Laaggeletterdheid en beperkte gezondheidsvaardigheden vragen om een antwoord in de zorg. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A250.

  10. Appelbaum PS. Assessment of Patients’ Competence to Consent to Treatment. N Engl J Med. 2007;357:1834-40.