Gewonde militairen en hun kwaliteit van leven
Open

Commentaar
27-08-2012
Marck H.T.M. Haerkens, Edward C.T.H. Tan en Erik Lely

De kwaliteit van leven van gewonde militairen is een maatschappelijk relevant onderwerp. Bij de revalidatie van een gewond geraakte uitgezonden militair is de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven duidelijk lager dan die van een vergelijkbare groep Nederlanders, zo stellen onderzoekers in een onderzoeksartikel in dit nummer (A4233).1

Toch is het maar zeer de vraag of de Nederlandse traumapopulatie als referentie kan dienen voor de groep gewonde militairen op missie. Tevens blijft een aantal factoren die van grote invloed kunnen zijn op het herstel onbesproken. Wij plaatsen onze kanttekeningen vanuit militair, medisch en psychologisch perspectief.

Aard van de verwondingen

De recente militaire operaties in Afghanistan zijn te typeren als asymmetrische oorlogsvoering, waarbij de tegenstander hit-and-runtactieken inzet en bijvoorbeeld bermexplosieven gebruikt. De geïmproviseerde explosieve wapens (‘improvised explosive devices’ (IED’s)) die worden ingezet door de tegenstander zijn zeer divers en variëren van relatief eenvoudige constructies tot geavanceerde projectielen die de explosieve energie sterk richten. Deze explosieven worden steeds krachtiger en worden vaker gecombineerd met brandbare vloeistoffen. Verwondingen die ontstaan wanneer men zich bevindt in de ‘blast zone’ van een dergelijke explosie (het gebied waarin een explosief directe en indirecte uitwerking heeft), zijn over het algemeen levensbedreigend en zeer ernstig vervuild en gaan vaak gepaard met brandwonden en traumatisch hersen- en rugletsel .2,3

De persoonlijke beschermende uitrusting van een militair (scherfbril, helm en scherfvest) biedt tegen dergelijke explosies maar beperkte bescherming. De helm en scherfbril beschermen het hoofd tegen projectielen, maar zijn veel minder effectief tegen de enorme hoeveelheid energie die vrijkomt bij IED-explosies. Dit leidt frequent tot het optreden van hersenletsel. Onderzoek laat zien dat tot wel 30% van de gerepatrieerde gewonden een specifiek type hersenletsel heeft opgelopen, tot op heden geduid als ‘mild traumatic brain injury’ (MTBI).4-6 Patiënten hebben langdurige hoofdpijnklachten, problemen op cognitief gebied, geheugenstoornissen, depressies en zelfs subtiele persoonlijkheidsveranderingen. Het scherfvest beschermt de thoraco-abdominale regio, maar laat armen en benen relatief onbeschermd. Bij de explosie van een IED resulteert de schokgolf en het rondvliegend materiaal in een grote kans op zeer ernstig letsel aan de extremiteiten.

Gelukkig leert de medische verzorging snel in oorlogstijd.7,8 Militairen worden steeds beter opgeleid om primaire medische hulp aan zichzelf en collega’s te verlenen. De afvoer van gewonden vanaf het strijdtoneel verloopt steeds sneller. Beademings- en infusietechnieken zijn sterk verbeterd, en ook nieuwe verbandmaterialen, de herintroductie van het tourniquet en het gebruik van innovatieve bloedstelpende middelen hebben hun effect niet gemist. Chirurgische teams worden getraind in verkorte, effectieve operatietechnieken zoals ‘damage control’ chirurgie.9 Echter, de grote, ernstig gecontamineerde extremiteitenletsels bij slachtoffers in militaire omstandigheden nopen de chirurg frequenter tot amputatie dan bij een populatie met een vergelijkbare score op de ‘Abbreviated injury scale’ (AIS) of ‘Injury severity score’ (ISS) in de Nederlandse setting.10

De medische ontwikkelingen resulteren in hogere overlevingskansen, maar de oorlogsverwondingen zorgen voor een sterke toename van het aandeel militaire patiënten dat een revalidatietraject ingaat met traumatisch hersenletsel, mutilerende brandwonden en amputaties van ledematen. Deze combinatie van letsels komt binnen de Nederlandse traumapopulatie weinig voor. Toch vergelijken de auteurs de militaire onderzoekspopulatie voor wat betreft de ernst van het letsels bij binnenkomst met de civiele controlegroep op basis van de AIS en ISS. Dit vormt mogelijk een deel van de verklaring voor de gevonden verschillen.

Psychologische verschillen

De psychologische verwerking van het verblijf in een oorlogsgebied wordt door de auteurs buiten beschouwing gelaten. Niet alleen de gevechtscontacten, maar ook de permanent aanwezige, onzichtbare dreiging gedurende enkele maanden vormt voor, tijdens en na de uitzending een psychische belasting voor zowel de militair als het thuisfront. Een gewonde militair zal bovendien de traumatische ervaring van het gewond raken dienen te verwerken. Wij noemen 4 aspecten die van invloed zijn bij de verwerking:

Ten eerste wordt er zowel voor als tijdens de missie terecht veel aandacht besteed aan het belang van een goede teamstructuur, waarbinnen onderlinge steun tussen collega’s van dezelfde eenheid een voorwaarde is. Maar militairen die door hun verwondingen het uitzendgebied eerder verlaten dan hun collega’s missen de support van hun collega’s op een belangrijk moment. Bovendien kunnen gevoelens van tekortschieten of schuld opkomen omdat de gewonde de missie niet samen met de eigen eenheid heeft kunnen voltooien.

Ten tweede krijgt iedere uitgezonden eenheid een verplichte adaptatieperiode (debriefing periode) alvorens huiswaarts te gaan, om na de missie de ervaringen te helpen verwerken. Maar ernstig gewonde patiënten die gerepatrieerd worden, missen deze essentiële copingperiode samen met hun collega’s en keren daarnaast ook nog eens veel later of niet terug naar hun werkplek. Hiermee gaat ook deze gelegenheid voor een gemeenschappelijke verwerking voorbij.

Een derde aspect is dat, doordat het fysiek herstel bij ernstig gewonde militairen prioriteit heeft, mogelijk pas veel later aan de psychische verwerking van de militaire uitzending kan worden begonnen. Dit kan de antwoorden op de vragenlijsten kleuren en zou een verklaring kunnen zijn waarom na gemiddeld 2,3 jaar de scores bij de militairen lager uitvallen dan bij civiele traumapatiënten.

Het vierde aspect bij de psychologische verwerking is dat ergens in het traject van medische behandeling en revalidatie het besef komt dat de letsels mogelijk leiden tot ongeschiktheid voor het eigen militaire werk door de hoge fysieke eisen die daaraan verbonden zijn.

Conclusie

De auteurs hebben, begrijpelijk, als controlegroep de Nederlandse traumapopulatie genomen. Het traumamechanisme, de resulterende letsels en de psychologische context in de militaire setting verschillen echter zo sterk met de civiele situatie in Nederland dat de vraag gerechtvaardigd is of deze algemene vergelijking opgaat. Correctie voor het type verwonding zou de data al in een heel ander perspectief plaatsen, maar de impact van traumatisch hersenletsel en van psychologische factoren mogen hier niet worden onderschat. Het zou interessant zijn om deze informatie uit het revalidatiedomein te integreren met de bevindingen van de militaire neurologen en van het onderzoekscentrum van de militaire geestelijke gezondheidszorg.

Literatuur

  1. de Kruiff L, Mert A, van der Meer F, Huizinga E, de Wissel M, van der Wurff, P. Kwaliteit van leven en participatieniveau van gerevalideerde Nederlandse militaire oorlogsslachtoffers uit Afghanistan. Ned Tijdschr Geneesk 2012;156:A4233.

  2. Ramasamy A, Hill AM, Clasper JC. IED’s: Pathophysiology, Injury Profiles and current Medical Management. J R Army Med Corps. 2009;155:265-72 Medline.

  3. Morrison JJ, Hunt N, Midwinter M, Jansen J. Associated injuries in casualties with traumatic lower extremity amputations caused by improvised explosive devices. Br J Surg. 2012;99:362-6 Medline. doi:10.1002/bjs.7765

  4. Mac Donald CL, Johnson AM, Cooper D, et al. Detection of Blast-Related Traumatic Brain Injury in U.S. Military Personnel. N Engl J Med. 2011;364:2091-100 Medline. doi:10.1056/NEJMoa1008069

  5. Okie S. Traumatic Brain Injury in the War Zone N Engl. J Med. 2005;352:2043-7.

  6. Warden D. Military TBI during the Iraq and Afghanistan Wars J Head Trauma Rehabil. 2006;21;398-402.

  7. Streets CG. Lessons from the battlefield in the management of major trauma. Br J Surg. 2009;96:831-2 Medline. doi:10.1002/bjs.6617

  8. Brown KV, Guthrie HC, Ramasamy A, Clasper J. Modern military surgery, lessons from Iraq and Afghanistan J Bone Joint Surg Br 2012; 94-B;536-43

  9. Andeweg CS, Vingerhoedt NM, van Vugt AB, Haerkens MHTM. ‘Damage control surgery’ bij polytraumapatienten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1503-7 Medline.

  10. Huizinga E. Repatriëring van een gewonde uit Uruzgan. Ned Tijd v Traumatologie 2012;2;32-5