Gastro-oesofageale refluxziekte - reflux-oesophagitis
Open

Stand van zaken
16-09-1987
G.N.J. Tytgat en A.C.T.M. Depla

Vroeger werden vrijwel alle in de bovenbuik gelokaliseerde verschijnselen onder de verzamelnaam gastritis of dyspepsie geclassificeerd. Tegenwoordig wordt in toenemende mate het onderdeel refluxziekte hieruit gelicht, niet alleen door de specialist, maar ook door de huisarts. Refluxziekte kan worden gedefinieerd als klachten en afwijkingen die worden veroorzaakt door gastro-oesofageale reflux. De gevolgen hiervan worden vaak gezien in de praktijk. Zo stelde Pop dat bij 12 van de patiënten die door de huisarts werden verwezen voor endoscopisch onderzoek, de diagnose reflux-oesophagitis werd gesteld.1 Volgens gegevens van een marktonderzoek, verricht door het Instituut voor Medische Statistiek Nederland, wordt de diagnose refluxziekte in toenemende mate gesteld. Zo bedroeg het aantal consulten in 1985 wegens reflux-oesophagitis 198.000 (waarvan ongeveer 80 herhalingsconsulten), wegens hernia diaphragmatica 172.000 (waarvan ongeveer 85 herhalingsconsulten) en wegens pyrosis 82.000 (waarvan 52 herhalingsconsulten). In 1985 werden 151.000 recepten uitgeschreven wegens reflux-oesophagitis, 118.000 wegens hernia diaphragmatica en 73.000 wegens pyrosis. In 1985 betrof voor huisarts en internist respectievelijk 27 en 68 van de consulten reflux-oesophagitis, 32 en 65 hernia diaphragmatica en 82 en 9 voor pyrosis. Te zamen tonen deze cijfers aan dat refluxziekte een vaak voorkomend probleem is.

PATHOFYSIOLOGIE

Gastro-oesofageale reflux is op de eerste plaats het gevolg van een niet voldoende functioneren van de onderste oesophagussfincter. Het functioneren van deze sfincter bij de bescherming van de slokdarm tegen reflux (bijv. bij intra-abdominale drukverhoging) is afhankelijk van de kwaliteit en de innervatie van deze gladde spier, van de lengte van de hogedrukzone en van de lengte van het deel van de sfincter dat onderhevig is aan de positieve intra-abdominale druk. Hoe langer de sfincter en hoe langer het deel onder het diafragma, des te geringer de kans op reflux. Ook heeft men kunnen vaststellen dat bij sommige patiënten vaak voorkomende periodes van spontane relaxaties van een verder normale onderste oesophagussfincter de oorzaak zijn van langdurige episoden van reflux. Behalve het onvoldoende functioneren van de onderste oesophagussfincter zijn er ook andere factoren die kunnen bijdragen aan de frequentie en duur van gastro-oesofageale reflux, o.a. de transportcapaciteit van de oesophagus, de maagontledigingssnelheid, het functioneren van de pylorus ter voorkoming van reflux van gal uit het duodenum en de kwantiteit van de maagzuurproduktie.

SYMPTOMEN

Het kardinale symptoom is pyrosis, een branderig gevoel beginnend in het maagkuiltje en retrosternaal opstijgend naar de keel. Regurgiteren, het teruggeven van meestal zuur vocht of voedsel tot in de keel, is een belangrijke klacht. Een wat minder karakteristiek symptoom is pijn, vaak moeilijk definieerbaar, meestal retrosternaal en soms in de rug. Aspecifieke, maar vaak voorkomende symptomen zijn ructus en misselijkheid. Bij ernstige beschadiging van het slokdarmslijmvlies met eventueel gesuperponeerde slokdarmspasmen kunnen in wisselende mate passageklachten, vooral bij vast voedsel, ontstaan. In toenemende mate is er belangstelling voor chronische laryngitis en astmatische klachten die het gevolg zouden kunnen zijn van gastro-oesofageale reflux. Nachtelijke aspiratie en (of) irritatie van vagale zenuwuiteinden in het slijmvlies van het distale deel van de slokdarm door zure maaginhoud zouden bij daarvoor gevoelige personen bronchospasmen kunnen veroorzaken.

DIAGNOSTIEK

De huidige pijlers van het stellen van de diagnose refluxziekte zijn het aantonen van gastro-oesofageale reflux en het vaststellen van beschadiging van het slokdarmslijmvlies.

De ambulante, langdurige (24-uurs, nachtelijke) pH-registratie in de slokdarm groeit geleidelijk uit tot het standaardonderzoek bij reflux, hoewel er nog veel onduidelijkheid is over de wijze waarop de test optimaal moet worden uitgevoerd en welke gegevens het meest kenmerkend zijn. Dit onderzoek kan vooral waarde hebben bij de niet onbelangrijke groep patiënten met klachten die kunnen passen bij gastro-oesofageale reflux, doch bij wie endoscopisch onderzoek geen afwijkingen aantoont. De wijze waarop deze test meestal wordt uitgevoerd, is als volgt: een fijne glaselektrode of antimoonelektrode wordt via de neus in het distale deel van de slokdarm gebracht tot 5 cm boven de onderste slokdarmsfincter, waarna de patiënten worden geïnstrueerd de activiteiten en maaltijden op de normale wijze te continueren. Drinken van zure vloeistoffen (cola, vruchtesap, wijn) is niet toegestaan. De perioden van zuurbranden of retrosternale pijn dienen aangegeven te worden door de desbetreffende knop op het registratie-apparaat in te drukken. De informatie wordt opgeslagen in een recorder die rond de heup wordt gedragen. De volgende dag wordt deze informatie via een computerprogramma grafisch zichtbaar gemaakt en geanalyseerd op diverse kenmerken, zoals het percentage van de tijd dat de pH minder dan 4 bedraagt, het aantal refluxepisoden, het aantal refluxepisoden langer dan 5 minuten, de langste refluxepisode en het aanal refluxepisoden en het percentage van de tijd dat de pH minder is dan 4 in staande en in zittende houding, en in liggende houding gedurende de nacht. De kenmerken op grond waarvan het best normaal kan worden onderscheiden van afwijkend zijn de totale refluxduur en het aantal refluxepisoden langer dan 5 minuten. Op basis van langdurige pH-registraties lijken er 3 categorieën patiënten te onderscheiden:

– Patiënten met vaak voorkomende kortdurende refluxepisoden die vrijwel uitsluitend optreden in rechtopstaande houding en (of) in de postprandiale periode.

– Patiënten met langdurige, doch weinig voorkomende episoden van reflux, voornamelijk in liggende houding en dus 's nachts.

– Patiënten met reflux, zowel overdag als 's nachts.

Over het algemeen wordt aangenomen dat reflux in liggende houding tot ernstiger beschadiging van de slokdarm leidt door de lange duur van de afzonderlijke refluxepisoden. Dit zou het gevolg zijn van het vertraagde voedseltransport door de oesophagus in liggende houding door het ontbreken van de zwaartekracht, minder speekselproduktie en minder peristaltische activiteit van de tubulaire slokdarm. Toch lijkt de reflux, die vaak na het avondeten bij vele patiënten langdurig aantoonbaar is, er een niet te verwaarlozen factor bij te zijn.

Voor het opsporen en het vaststellen van de ernst van de mucosabeschadiging is de endoscopie het meest betrouwbare onderzoek. Veelal worden hierbij de criteria van Savary en Miller gehanteerd (graad I: enkele lineaire solitaire erosies; graad II: confluerende erosies zonder volledige circumferentiële uitbreiding; graad III: erosieve, ulceratieve circumferentiële slijmvliesbeschadiging; graad IV: diepe ulceraties, fibreuze schrompeling en ontwikkeling van een Barrett-slokdarm).2 Andere diagnostische tests om refluxziekte aan te tonen, zoals de Bernstein-test, röntgenonderzoek van de slokdarm, de zure-refluxtest volgens Tuttle en gastro-oesofageale scintigrafie, zijn alle minder betrouwbaar gebleken. De sensitiviteit van deze onderzoeken is veelal laag, omdat de tests een momentopname zijn en (of) worden uitgevoerd onder niet-fysiologische omstandigheden.

COMPLICATIES

De twee belangrijkste complicaties van gastro-oesofageale reflux zijn fibreuze schrompeling of strictuurvorming en de ontwikkeling van een Barrett-(endobrachy)oesophagus. Andere complicaties, zoals hevige bloeding of perforatie, zijn zeldzaam. Ontwikkeling van een fibreuze vernauwing, die dilatatietherapie vereist, komt voor bij 10 tot 15 van de patiënten met ongecontroleerde of onvoldoende behandelde reflux-oesophagitis. Passageklachten ontstaan wanneer de slokdarmdiameter met ongeveer de helft verminderd is en de normaal elastische slokdarmwand is vervangen door weinig elastisch bindweefsel. Dysfagie wordt eerst gemerkt voor vaste stoffen en pas later voor vloeistoffen. De progressie van de dysfagie verloopt meestal langzaam en is aanvankelijk intermitterend. Vastzittend voedsel kan pijn veroorzaken. De laatste jaren valt een belangrijke vooruitgang te noteren in de behandelwijze van een fibreuze strictuur ten gevolge van reflux. Toch blijft schrompeling een voor de patiënt belastende en vervelende complicatie, die in principe vermeden dient te worden. Wanneer de dilatatietherapie goed wordt uitgevoerd, lukt het om ongeveer 80 van de patiënten blijvend zonder klachten te krijgen.

Een wellicht even ernstige complicatie, vermoedelijk het gevolg van langdurig bestaande reflux, is het vervangen worden van plaveiselepitheel door metaplastisch cilindrisch epitheel, dat lijkt op epitheel van de cardia, atrofisch epitheel van de fundus of op een merkwaardig epitheel van de dunne darm. Bij welk percentage van de patiënten met refluxziekte zich een Barrett-oesophagus ontwikkelt, is onbekend. Het belang van deze slijmvliesombouw schuilt in de toegenomen kans op maligne ontaarding. Precieze gegevens over het risico daarvan ontbreken, maar een percentage van 5 tot 10 wordt regelmatig vermeld in de literatuur. Een Barrett-carcinoom, gediagnostiseerd in de fase waarin het klachten geeft, heeft een uiterst slechte prognose.

THERAPIE

Over het algemeen is eenvoudige therapie vaak ontoereikend. Vaak wordt te lang alleen symptomatisch behandeld met antacida en ontwikkelt de aandoening zich tot een ernstige erosieve, ulcererende en tenslotte stenoserende reflux-oesophagitis, die moeilijk volledig te genezen is. Het verdient daarom aanbeveling bij wat langer aanhouden of vaak terugkeren van bij reflux passende klachten een precieze diagnose te stellen en accurate therapie in te stellen.

Conservatieve behandeling.

De hoeksteen van de conservatieve therapie bestaat uit leef- en houdingsmaatregelen die het optreden van reflux verminderen. Alle factoren die tot drukverhoging in de buik aanleiding kunnen geven, dienen zoveel mogelijk te worden vermeden. Patiënten moeten vermageren, knellende kleding vermijden en het tillen en bukken beperken. Verhoogde intra-abdominale druk zou aanleiding kunnen zijn tot overdreven uitrekken van structuren in het cardiagebied en de hiatus diaphragmaticus, waardoor de ontwikkeling van een hernia hiatus oesophagei wordt bevorderd en waarbij het onder het diafragma liggende deel van de onderste oesophagussfincter vermindert of verdwijnt, met als gevolg een onvoldoende functionerend sfinctermechanisme.

Opvoeren van het vezelgehalte van de voeding voorkomt terugkerend excessief persen bij te viskeuze ontlasting. Stimulatie van de maagzuurproduktie door innemen van voedsel vlak voor het slapen gaan, moet worden vermeden. Daarom wordt geadviseerd 's avonds relatief vroeg te eten, bij voorkeur vetarm (cholecystokinine verslapt de onderste slokdarmsfincter), en daarna nuchter te blijven tot het slapen gaan. Copieuze maaltijden zijn eveneens gecontraïndiceerd, omdat overdistensie van de maag het onder het diafragma liggende deel van de sfincter verkort. Een aantal spijzen en dranken (o.a. citrusvruchten, sappen en cola) en alcohol (vooral rode wijn) kunnen beter worden vermeden, wegens hun lage pH of omdat het zuurbranden erdoor wordt geprovoceerd. Chocolade is ongunstig, omdat de xanthines de onderste oesophagussfincter verslappen. Van het omhoog brengen van het hoofdeinde van het bed (20-25 cm) werd overtuigend aangetoond dat de nachtelijke reflux erdoor afneemt. Roken inhibeert de parasympathisch gestuurde reflexen en vergemakkelijkt de reflux. Steeds dient te worden nagegaan of de patiënt medicijnen gebruikt die de functie van de onderste oesophagussfincter ongunstig beïnvloeden (o.a. anticholinergica, calciumblokkeerders, nitraten, theofyllines, bepaalde hormonen zoals progestagenen).3

Medicamenteuze behandeling.

Deze kan men in 4 categorieën indelen:3

– De zuurneutraliserende farmaca zijn in staat kortdurend pyrosis te verlichten, doch ze zijn niet in staat slijmvliesbeschadigingen te herstellen. Door de snelle maagontlediging is de neutralisatie van zuur slechts tijdelijk, in het bijzonder bij de correctie van nachtelijke reflux van zuur falen de antacida.

– Van de motiliteit bevorderende farmaca, zoals domperidon en metoclopramide, mocht theoretisch worden verwacht dat die de peristaltiek activeren, de tonus van de onderste oesophagussfincter verhogen en de vertraagde maagontlediging normaliseren. De resultaten met deze farmaca zijn echter nogal teleurstellend gebleken. Veelbelovend lijkt de werkzaamheid van een nieuw, in Nederland nog niet geregistreerd middel, cisapride, dat globaal even effectief lijkt te zijn bij reflux-oesophagitis als de bekende H2-receptorantagonisten.

– Tot de groep van de mucosaprotectiva zou men de alginaat-antacida en in het bijzonder sucralfaat kunnen rekenen. Alginaten kunnen symptoomverlichting geven, maar leiden niet tot genezing van de slijmvliesafwijkingen. Voor sucralfaat is de situatie anders. Dit middel zou zich hecht binden aan de ontstoken, erosief veranderde oppervlakten en daardoor beschermen tegen verdere aantasting door maagzuur. Bovendien kan sucralfaat galzouten binden. De symptoomverlichtende en de genezingbevorderende werking van sucralfaat is vergelijkbaar met die van H2-receptorantagonisten.4 Meestal wordt 1 g suspensie toegediend een half tot één uur na iedere maaltijd en voor het slapen. Op dit moment onderzoeken wij of de toevoeging van cimetidine om de zuurproduktie 's avonds en 's nachts te onderdrukken de verkregen resultaten met sucralfaat nog verder kan verbeteren.

– Het best onderzocht zijn de H2-receptorantagonisten cimetidine en ranitidine. Beide produkten zijn globaal genomen gelijkwaardig, zowel wat betreft symptoombestrijding als het induceren van verbetering en (of) genezing van de reflux-oesophagitis. Aanvankelijk werd cimetidine gegeven in een dosis van 4 maal 400 mg per dag, doch 2 maal 800 mg of 1 maal 800 mg voor de nacht geeft even goede resultaten. Ranitidine wordt meestal gegeven in een dosis van 2 maal 150 mg en of 300 mg voor de nacht. In het algemeen kunnen van de H2-receptorantagonisten de volgende klinisch relevante opmerkingen worden gemaakt: zowel bij cimetidine als bij ranitidine schommelt het percentage van verbeterde tot genezen slijmvliesafwijkingen na 6 tot 8 weken therapie tussen 60 en 70; volledige genezing wordt slechts in 30 tot 40 van de gevallen bereikt.5 Dit betekent dat wanneer eenmaal afwijkingen zijn ontstaan, deze erg moeilijk te genezen zijn en dat langdurige therapie noodzakelijk is. Combinatie van H2-receptorantagonisten met metoclopramide of domperidon verbetert het genezingspercentage niet. Onderhoudsbehandeling met H2-receptorantagonisten voor de nacht in een lagere dosering ter voorkoming van recidief is meestal ineffectief gebleken. Misschien werd echter niet op het juiste tijdstip gedoseerd. Bij de gebruikelijke toediening vlak voor het slapen gaan, blijft een vrij lange periode van mogelijke reflux na het avondeten bestaan. Het verdient wellicht de voorkeur H2-receptorantagonisten te geven bij het avondeten.

Wanneer gastro-oesofageale reflux eenmaal heeft geleid tot slijmvliesbeschadigingen dienen ons inziens medicijnen te worden voorgeschreven waarvan duidelijk is aangetoond dat zij in staat zijn mucosa-afwijkingen te genezen. Voorlopig zijn dit de H2-receptorantagonisten en sucralfaat. Naar het zich laat aanzien zullen binnen afzienbare tijd omeprazol (dat de zuurproduktie vrijwel volledig uitschakelt door remming van het HKATP-ase in de pariëtale cel) en cisapride zich bij deze geneesmiddelen aansluiten.

Chirurgische behandeling.

De meest uitgevoerde operatie is de fundoplicatie volgens Nissen (manchet over 360°) of een modificatie ervan (manchet over 280°C). Minder vaak uitgevoerde ingrepen zijn de intrathoracaal aangebrachte Belsey-manchet of het inbrengen van een siliconprothese volgens Angelchik. Slechts zelden wordt nog gastropexie volgens Boerema verricht. Over het algemeen zijn de resultaten naar onze mening onbevredigend. Een electief uitgevoerde Nissen-fundoplicatie heeft een aanzienlijke morbiditeit (10 splenectomie) en kan een aantal klachten induceren. Een goed functionerende manchet geeft vaak aanleiding tot klachten van het ‘gasbloat’-syndroom (opgezette maag en niet kunnen boeren). Soms is de manchet te strak en ontstaat dysfagie; soms is de manchet te los waardoor reflux van maaginhoud mogelijk blijft. De manchet kan afglijden of de maagfundus kan door de manchet uitstulpen (telescoopverschijnsel). Voor zover resultaten op lange termijn van antirefluxchirurgie bekend zijn, wijzen ze op een hoge recidieffrequentie. Wanneer een tweede maal moet worden geopereerd, zijn de te verwachten resultaten beduidend minder en is de morbiditeit aanzienlijk hoger.6 Om al deze redenen lijkt het zinvol indien mogelijk reflux-oesophagitis te voorkómen of zodanig medisch te beheersen dat chirurgisch ingrijpen minder noodzakelijk wordt.

CONCLUSIE

Refluxziekte omvat klachten die worden veroorzaakt door gastro-oesofageale reflux, al dan niet gepaard gaande met reflux-oesophagitis. Wanneer eenmaal reflux-oesophagitis is ontstaan, blijkt dit een vrij moeilijk te genezen aandoening, die bovendien gecompliceerd kan worden door strictuurvorming of ontwikkeling van een Barrett-oesophagus met een verhoogde kans op carcinoom. De H2-receptorantagonisten en sucralfaat hebben bewezen reflux-oesophagitis te kunnen genezen. Chirurgische therapie is vaak teleurstellend door recidief van de reflux of na de operatie ontstaan van het ‘gasbloat’-syndroom of dysfagie.

Zoals in zoveel andere gebieden in de geneeskunde geldt ook hier dat voorkómen beter is dan genezen. In de praktijk moet vooral aandacht worden besteed aan de symptomen van deze aandoening en mag het ontbreken van een hernia diaphragmatica of slijmvliesafwijkingen niet leiden tot een berustende houding.

Literatuur

  1. Pop P. Endoscopie en de huisartsenpraktijk.Gastroenterologisch Consult 1986; 16: 1-32.

  2. Savary M, Miller G. The esophagus. Handbook and atlas ofendoscopy. Solothurn (Zwitserland): Gassmann, 1977.

  3. Tytgat GNJ. Medical therapy of reflux esophagitis. In:Siewert JR, Hölscher AH, eds. Proceeding of the international esophagealweek. Munich, Sept 14-19, 1986. Berlin: Springer Verlag, 1987.

  4. Hameeteman W, Boomgaard DM van de, Dekker W, Schrijver M,Wesdorp ICE, Tytgat GNJ. Sucralfate versus cimetidine in reflux esophagitis,a single blind multicentre study. J Clin Gastroenterol 1987. Wordtgepubliceerd.

  5. Tytgat GNJ. Assessment of the efficacy of cimetidine andother drugs in oesophageal reflux disease. In: Baron JH, ed. Cimetidine inthe 8os. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1981: 153-66.

  6. Weiser HF, Siewert TR. Chirurgische Therapie derRefluxösophagitis. Verdauungskrankheiten 1986;136-40.