Gastro-intestinale amyloïdose bij multipel myeloom

Inleiding

Bij een klein deel van de patiënten met multipel myeloom is amyloïd aantoonbaar.1 Dat een amyloïdose de eerste uiting is van een multipel myeloom is echter zeldzaam. Bij de gastro-intestinale lokalisatie van amyloïd kan een grote verscheidenheid aan klinische symptomen voorkomen. Wij presenteren hier een patiënt met rectaal bloedverlies en een darmperforatie door intestinale amyloïdose bij multipel myeloom.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 52-jarige man met een blanco medische voorgeschiedenis, werd door de huisarts verwezen naar de polikliniek Maag-, darm-, leverziekten in verband met rectaal bloedverlies en een veranderd defecatiepatroon. Hij had sinds een half jaar tot 7 maal per dag kleine beetjes ontlasting met bijmenging van helderrood bloed. Laboratoriumonderzoek toonde de volgende uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): Hb: 8,7 mmol/l (8,5-11); leukocytenaantal: 9,0 x 10⁹/l (4-10); trombocyten: 331 x 10⁹/l (150-400); creatinine 92 μmol/l (65-105); CRP: 2 mg/l (< 5). Wij verrichtten een colonoscopie waarbij in het sigmoïd een erythemateus en livide gekleurd slijmvlies werd gezien (figuur 1). Op basis van histologisch onderzoek van sigmoïdbiopten kon geen diagnose worden gesteld (figuur 2). Differentiaaldiagnostisch dachten wij aan een segmentele colitis door ischemie of een infectieuze oorzaak, ook al werd er geen verwekker aangetoond. We besloten een expectatief beleid te voeren en de colonoscopie na 2 maanden te herhalen.

Na 6 weken echter, meldde patiënt zich op de Spoedeisende Hulp met het beeld van een acute buik, nierinsufficiëntie en koorts. We maakten een CT-scan van het abdomen waarbij wij een kleine hoeveelheid vrij lucht boven in de buik zagen en een verdikte sigmoïdlis met een luchtconfiguratie ernaast, mogelijk een divertikel. We dachten nu aan een gedekte perforatie, mogelijk van een divertikel ofwel bij de eerder vermoede segmentele colitis. Er werd besloten tot een conservatief beleid met vochtsuppletie en breedspectrumantibiotica waarop patiënt spoedig klinisch opknapte.

Na dit klinisch herstel persisteerde de nierinsufficiëntie. Echografisch werd een postrenale obstructie uitgesloten. Bij urineanalyse was sprake van een concentratie totaal eiwit van 7,79 g/l met aanwezigheid van Bence-Jones-eiwitten, circa 7 g/l. In het serum was een M-proteïne aantoonbaar, type IgD-lambda, met een concentratie van 8 g/l en vrije lichte lambdaketens (1170 mg/l). Het beenmergbiopt toonde 70% monoklonale plasmacellen. De Congoroodkleuring op het beenmerg was negatief. Het nierbiopt toonde afzetting van vrije lichte ketens in de tubuli (een ‘cast’-nefropathie). Op basis van deze gegevens werd de diagnose ‘multipel myeloom’ gesteld, met hierbij een pathologisch-anatomisch bewezen cast-nefropathie. Er waren geen lytische botafwijkingen. Er werd gestart met bortezomib subcutaan en dexamethason. Het streven was daarna stamcellen te verkrijgen om vervolgens hoge dosis melfalan te geven, gevolgd door een autologe stamceltransplantatie.

Na 3 giften bortezomib en dexamethason werd patiënt opgenomen met progressieve nierfunctiestoornissen, aanhoudende buikpijn en toename van rectaal bloedverlies. De stollingstijden waren niet afwijkend. Bij sigmoïdoscopie zagen we het beeld van diffuse submucosale bloedingen en een zeer makkelijk bloedende mucosa (figuur 3 en video). Omdat het bloedingsrisico te hoog was om opnieuw biopten te nemen werd op het eerder afgenomen darmbiopt een Congoroodkleuring verricht die positief bleek (figuur 4). De beelden wezen op gastro-intestinale amyloïdose. Tijdens zijn opname ging de conditie van patiënt snel achteruit. Hij overleed ruim 4 maanden nadat wij hem voor eerst hadden gezien.

Beschouwing

AL-amyloïdose is een zeldzame aandoening: jaarlijks zijn er in Nederland ongeveer 160 nieuwe patiënten met AL-amyloïdose.2 Bij de aandoening worden er abnormale vrije lichte immunoglobulineketens gevormd door klonale plasmacellen. Deze ketens ondergaan vervolgens een conformatieverandering en slaan als fibrillen neer, samen met glycosaminoglycanen en serumamyloïd-P-component.

Bij slechts 20% van de patiënten met AL-amyloïdose is er onderliggend sprake van een multipel myeloom. Andersom is het zo dat maar 10% van de patiënten met multipel myeloom amyloïdose ontwikkelt.

Amyloïd kan in principe in elk orgaan neerslaan en zo orgaandysfuncties veroorzaken. De neergeslagen amyloïdfibrillen zijn aan te tonen in orgaanbiopten, doordat ze binden aan de kleurstof Congorood. Het is onbekend bij hoeveel van de patiënten met AL-amyloïdose het gastro-intestinale stelsel is aangedaan. Uit retrospectieve studies blijkt dat met histologisch onderzoek bij 8-20% van de patiënten amyloïd aantoonbaar is in het maag-darmstelsel.3,4 De meest voorkomende lokalisaties zijn dan de oesofagus, het duodenum, de maag en het colorectum.

De symptomen van gastro-intestinale amyloïdose zijn divers: misselijkheid, braken, gastro-intestinale bloedingen, malabsorptie en klachten van dysmotiliteit zoals obstipatie en gastroparese. Verder kan een patiënt oedemen ontwikkelen door intestinaal eiwitverlies met een laag albumine als gevolg.5 Bij gastro-intestinale amyloïdose kan submucosaal oedeem optreden met erosies en ulceraties tot gevolg. Dit zorgt voor malabsorptie en een verhoogd bloedings- en perforatierisico. Ook kan er een verhoogd bloedingsrisico optreden door een factor IX- en X-deficiëntie doordat deze factoren door amyloïd weggevangen kunnen worden.6 Verder kunnen vasculaire amyloïddeposities zorgen voor ischemie en voor een verhoogd bloedingsrisico.

Onze patiënt had in eerste instantie buikpijn en rectaal bloedverlies, later had hij een intestinale perforatie. Achteraf kunnen deze klinische verschijnselen verklaard worden door intestinale neerslag van amyloïd bij een multipel myeloom, type IgD-lambda. Het pathologisch-anatomisch onderzoek wees uit dat de progressieve nierinsufficiëntie het gevolg was van cast-nefropathie.

De Congoroodkleuring op het nierbiopt was negatief, net als die op het beenmergbiopt. Een Congoroodkleuring heeft echter een beperkte sensitiviteit van 50-60%.

Op basis van de HE-kleuring van de sigmoïdbiopten kon aanvankelijk geen diagnose worden gesteld. In retrospectie hadden de afzettingen van amorf eosinofiel materiaal in de mucosa, muscularis mucosae en de vaatwanden kunnen wijzen op de aanwezigheid van amyloïd.

Conclusie

Gastro-intestinale amyloïdose is een zeldzaam ziektebeeld met een sterk wisselende klinische presentatie. Het is niet eenvoudig om de aandoening te herkennen aan de hand van de klinische verschijnselen of het endoscopisch beeld. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten die niet bekend zijn met amyloïdose of een aandoening die met amyloïdose is geassocieerd. Het is belangrijk dit ziektebeeld op te nemen in een differentiaaldiagnose bij onverklaarde gastro-intestinale pathologie en om de patholoog ook expliciet te wijzen op een mogelijke amyloïdose.

Leerpunten

Gastro-intestinale amyloïdose kan een eerste uiting zijn van multipel myeloom.

• Bij gastro-intestinale amyloïdose slaan amyloïdfibrillen neer in de mucosa of het neuromusculaire systeem van het maag-darmkanaal.

• Gastro-intestinale amyloïdose kan malabsorptie, motiliteitsstoornissen, bloedingen en perforaties tot gevolg hebben.

• Vanwege de aspecifieke en heterogene symptomen kan deze diagnose makkelijk gemist worden.