Foutief bereide orale-rehydratievloeistof levensbedreigend

– Two male infants, 6 and 2 months old, children of immigrant parents, were hospitalised because of sopor and diarrhoea. Both had severe hypernatraemia. The first died during venous cannulation, the second had convulsions with multiple cerebral haemorrhages and severe neurologic damage. Both had received oral rehydration fluid, prescribed by their general practitioner and prepared by their parents. These had dissolved the contents of the package in far too little water, which resulted in solutions that were seven times and twice, respectively, as strong as they should have been. Careful instruction regarding the use and preparation of oral rehydration fluid is of utmost importance, notably with patients with a different cultural or language background.

Samenvatting

Twee mannelijke zuigelingen, 6 en 2 maanden oud, kinderen van allochtone ouders, werden met sufheid en diarree opgenomen. Beide patiënten hadden een ernstige hypernatriëmie. De ene overleed tijdens het inbrengen van een infuus en de andere kreeg convulsies en vertoonde uitgebreide cerebrale bloedingen met ernstige neurologische schade. Aan beide kinderen was wegens diarree door de ouders op advies van de arts orale-rehydratievloeistof toegediend. Het poeder werd door de ouders in veel te weinig water opgelost, waardoor een oplossing was ontstaan die respectievelijk 7 en 2 keer zo sterk was als ze behoorde te zijn. Zorgvuldige uitleg over het gebruik en de bereidingswijze van orale-rehydratievloeistof is van groot belang, in het bijzonder bij een taal-cultuurbarrière.