Evidence-based richtlijnontwikkeling in Nederland: het EBRO-platform

In Nederland bestaat een lange traditie op het gebied van klinische richtlijnontwikkeling. In het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw startte het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO), destijds genaamd Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing, met het ontwikkelen van landelijke consensusrichtlijnen voor medisch specialisten.1 In 1987 begon het NHG als een van de eerste wetenschappelijke verenigingen met de ontwikkeling van NHG-standaarden.2 Onder invloed van de beweging van de ‘evidence-based medicine’ werd steeds meer de nadruk gelegd op systematisch literatuuronderzoek en explicitering van het wetenschappelijke bewijs. Het CBO sprak niet meer van ‘consensusteksten’, maar van ‘CBO-richtlijnen’.3

In de loop van de jaren negentig werden de medisch-specialistische verenigingen onder aanvoering van de Orde van Medisch Specialisten zelf steeds actiever,4 op de voet gevolgd door allerlei andere beroepsverenigingen, zoals de paramedische beroepsgroepen en later ook de bedrijfsartsen, tandartsen, verloskundigen en verpleegkundige en verzorgende beroepen.5 Daarnaast gingen ook steeds meer instituten, zoals het Trimbos-instituut en koepels zoals de Vereniging van Integrale Kankercentra, zich bezighouden met het ontwikkelen en implementeren van landelijke richtlijnen.

nationale samenwerking

Op initiatief van het CBO en het Dutch Cochrane Center werd in 1997 het zogenaamde Cochrane-overleg in het leven geroepen met als doel methoden van richtlijnontwikkeling, met name het systematisch zoeken en beoordelen van literatuur, op elkaar af te stemmen. Deelnemende organisaties waren aanvankelijk het CBO en het NHG en later tal van andere (tabel 1). Dit is uitgegroeid tot een intensief samenwerkingsverband, dat ongeveer 4 keer per jaar bijeenkomt. Er zijn ervaringen uitgewisseld en ook zijn een handleiding voor werkgroepleden en diverse formulieren voor het beoordelen van de kwaliteit van medisch-wetenschappelijke literatuur ontworpen (www.cochrane.nl).

EBRO-platform

Vanaf 2001 wordt het platform gefinancierd vanuit het richtlijnprogramma van de Orde van Medisch Specialisten via een subsidie van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Toen werd ook een passender naam bedacht, het ‘EBRO-platform’, dat staat voor ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’. De term ‘EBRO’ is ontstaan als uitvloeisel van de meerjarenafspraken tussen de Orde van Medisch Specialisten en het ministerie van VWS. Hierin is vastgelegd dat de ontwikkeling van medisch-specialistische richtlijnen zoveel mogelijk gebaseerd is op de hoogste graad van beschikbaar bewijsmateriaal dat systematisch is gezocht en gewaardeerd volgens de principes van de evidence-based geneeskunde. Inmiddels zijn er een 30-tal van deze richtlijnen gepubliceerd (tabel 2) en zijn er ruim 60 in ontwikkeling. Het NHG publiceert nog steeds zijn richtlijnen onder de vlag ‘NHG-standaarden’ vanwege de herkenbaarheid. Ook deze richtlijnen zijn strikt genomen volgens de EBRO-methode totstandgekomen.

internationale samenwerking

Parallel aan de landelijke richtlijnactiviteiten zijn er ook internationale ontwikkelingen die het belang van samenwerking en afstemming van richtlijnontwikkeling onderstrepen. In 1998 startte de Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE) Collaboration, een samenwerkingsverband van internationale onderzoekers uit 13 landen, gefinancierd door de Europese Unie, met de ontwikkeling van een beoordelingsinstrument voor de kwaliteit van klinische richtlijnen, het AGREE-instrument, dat ook in het Nederlands beschikbaar is (www.cbo.nl).6 Naast de wetenschappelijke interesses ontstond er binnen de AGREE Collaboration ook een toenemende behoefte aan internationale samenwerking binnen een geformaliseerd netwerk.7 Dit heeft geleid tot de oprichting van het Guidelines International Network (G-I-N) in 2003.8 Inmiddels zijn meer dan 50 organisaties lid van dit netwerk, waaronder CBO, NHG, Orde van Medisch Specialisten, Vereniging van Integrale Kankercentra, Trimbos-instituut en Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Doelstellingen van het netwerk zijn het faciliteren van kennisoverdracht tussen richtlijnprogramma's en het afstemmen en verbeteren van de methoden van richtlijnontwikkeling. Belangrijke middelen om deze doelen te realiseren zijn de jaarlijkse conferentie en de website die een bestand met meer dan duizend gepubliceerde richtlijnen en richtlijnen in ontwikkeling bevat (www.g-i-n.net).

toekomstige samenwerking

Het EBRO-platform voorziet duidelijk in de behoefte aan informatie-uitwisseling en het leren van elkaars ervaringen. Gezien de toenemende kwaliteitseisen voor richtlijnen, onder meer geformuleerd in het AGREE-instrument, en de belangen van richtlijnen voor professionals en beleidsmakers, is toenemende samenwerking wenselijk. Deze heeft niet alleen als doel de kwaliteit van de richtlijnen te verbeteren, maar ook de ontwikkeling en herziening van richtlijnen op elkaar af te stemmen, waardoor versnippering van activiteiten wordt voorkomen. Het EBRO-platform biedt mogelijkheden tot een herkenbaarder, nationale kennisinfrastructuur op het gebied van richtlijnontwikkeling. Thans zijn er initiatieven voor het opzetten van een nationaal netwerk, waarin bestaande samenwerkingsrelaties worden geformaliseerd. In dat netwerk kunnen de keuze en het prioriteren van de onderwerpen alsmede de planning op korte en lange termijn worden overlegd. De keuze voor een multidisciplinaire of monodisciplinaire richtlijn zou centraal kunnen worden bepaald. Dat geldt ook voor de volgorde waarin dit geschiedt. Als alle partijen hun richtlijnprogramma's op elkaar afstemmen, zullen de controversen die er nu vaak zijn tussen met name huisartsen en specialisten tot het verleden kunnen gaan behoren. Sommige taken, bijvoorbeeld het literatuuronderzoek, kunnen goed worden verdeeld, zodat niet meerdere organisaties zich met datzelfde basiswerk bezighouden. Een aantrekkelijk concept is dat gezamenlijk gewerkt wordt aan een evidencerapport, op basis waarvan de afzonderlijke beroepsverenigingen hun eigen producten maken. Daarnaast is het formaliseren van aspecten zoals consensusvorming binnen de werkgroep, patiëntenparticipatie en autorisatie gewenst.9 Een andere taak van het platform is het uitdragen van de kennis door middel van het organiseren van themaconferenties en het geven van cursussen. Onlangs is een handboek verschenen waarin de methode van richtlijnontwikkeling en andere kwesties, zoals de juridische aspecten, het patiëntperspectief en de implementatie en evaluatie van richtlijnen, aan bod komen.10

Actualiseren van de richtlijnen

Een bijzonder punt van aandacht voor het EBRO-platform is de wijze waarop richtlijnen actueel worden gehouden en bekend worden gemaakt. Er zijn steeds meer landelijke (richtlijn)-werkgroepen, die zich ten doel hebben gesteld om de richtlijn continu te onderhouden in een jaarlijkse of tweejaarlijkse cyclus van literatuurbeoordeling, tekstuele aanpassingen en autorisatie. Het EBRO-platform heeft dit met de hoofdredactie van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde besproken, waarbij de afspraak is gemaakt dat er in de rubriek ‘Binnenlands nieuws’ wekelijks ruimte wordt gereserveerd voor informatie over EBRO-richtlijnen, zoals voor een overzicht van binnen- en buitenlandse richtlijnen en voor het bekendmaken van wijzigingen. Voor meer achtergrondinformatie zal de lezer worden verwezen naar de betreffende website waarop de richtlijn wordt onderhouden. Deze werkwijze heeft tot gevolg dat de boekjes met richtlijnen, zoals die nu met het EBRO-logo worden uitgebracht, op den duur gaan verdwijnen. De verwachting is dat de richtlijnen over enkele jaren alleen nog maar elektronisch beschikbaar zijn.

Het succes van samenwerking bij de richtlijnontwikkeling hangt af van de animo en de mankracht van de deelnemende organisaties. De zichtbaarheid naar de buitenwereld, door bijvoorbeeld publicaties en een geactualiseerde website, kan in belangrijke mate bijdragen aan het succes van de samenwerking en wellicht subsidiegevers stimuleren tot het investeren in EBRO-projecten en -activiteiten.11 EBRO – en zelfs de samenwerking – zijn echter geen doel op zich.

Uiteindelijk is het streven de professional in de uitoefening van zijn of haar vak te ondersteunen en de zorg voor de patiënt te verbeteren. Dit nieuwe initiatief voor het verstrekken van heldere, wetenschappelijk onderbouwde informatie, verpakt in aantrekkelijk vormgegeven richtlijnen die breed en landelijk gedragen worden, wil daartoe een belangrijke steen bijdragen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.