Eurothema's. Huisartsen, een uitstervend of opbloeiend ras in Europa?

Perspectief
J.M. Spanjer
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134:1101-3
Download PDF

artikel

Amerikaanse medische opleidingen staan onder druk: ze moeten weer familiedokters afleveren zoals iedereen zich die van vroeger weet te herinneren. Van die wijze, geduldige mensen die niet alleen alle ziekten van alle familieleden kenden, maar ook de familiehond bij de naam noemden. De dokters kortom die voorkomen in streekromans, in films en op de televisie. Dat type dokter is in Amerika vrijwel uitgestorven. Het toenemende onbehagen over oprukkende technologie ten koste van een menselijke benadering, waaraan vooral behoefte schijnt te zijn, heeft geleid tot de oprichting van veelzeggende academische subdivisies met namen zoals ‘Family Practice’, ‘Primary Medicine’, ‘Primary Health Care’ en ‘Preventive Medicine’. Veel Nederlandse politici, verzekeraars en artsen hebben zich hevig verbaasd bij een bezoek aan de Verenigde Staten: ‘Jullie komen hier kijken hoe ”goed“ wij het doen? Maar wij zouden het liefst ons systeem inrichten zoals dat bij jullie vanouds is gegroeid.’

In Europa bestaan meer stelsels van gezondheidszorg dan er landen zijn en daarom is vergelijken vaak gecompliceerd. De meeste macro-indicatoren zijn te ruw om enig houvast te bieden en persoonlijke observaties zijn vaak te beperkt of houden te weinig rekening met ontelbare variaties die binnen een en hetzelfde stelsel kunnen voorkomen. Wat zegt het bijvoorbeeld dat huisartsen in het Verenigd Koninkrijk de diagnose ‘neurose’ als nummer één van de toptien kennen (5 van het totaal aan gediagnostiseerde klachten), dat huisartsen in Frankrijk deze diagnose op nummer twee hebben staan (4,1 van het totaal aan diagnoses; 2,5 van het totaal valt onder de diagnoses nervositeit en algehele zwakte) en dat neuroses in West-Duitsland de toptwintig niet eens halen?1

Uit de Westduitse statistieken komt neurose als zodanig dus niet naar voren, maar dat wil niet zeggen dat de klachten van mensen die bij de huisarts komen niet ongeveer gelijk zijn aan die van mensen uit de omliggende geïndustrialiseerde landen. Deze klachten worden, belast door het verleden, kennelijk anders benoemd en vallen onder de diagnoserubriek die in Nederland psychosomatische klachten zou omvatten. Deze op zich interessante macrogegevens worden pas echt boeiend wanneer ze kunnen worden gekoppeld aan microfeiten waaruit blijkt of en zo ja waarom Britse neurotici beter af zijn dan Duitse. Die analyse laat het beschikbare materiaal helaas nog niet toe.

Dank zij studies van de Organisation of Economic Cooperation and Development (OECD), de Wereldgezondheidsorganisatie en de EG-commissie komt er de laatste tijd veel informatie over de zogenoemde eerstelijnshulp naar buiten. De European General Practice Research Workgroup heeft met steun van de EG-commissie onlangs de ‘Interface Study’ gepubliceerd.23 Algemeen wordt erkend dat de wetenschappelijke aandacht voor ziekenhuishulp buitenissig veel groter is dan die voor de hulp die buiten het ziekenhuis wordt geboden. Nu gezondheidspolitiek en -praktijk in de ban zijn van onderwerpen zoals bezuinigingen, ontgroening en vergrijzing, ontstaat – evenals in Amerika – een hernieuwde belangstelling voor de primaire hulp waaraan een groeiende behoefte blijkt te bestaan, los van culturele waarden of nationaliteit.

Verschil in taken

Van noord naar zuid gerekend, wordt het takenpakket van de huisarts steeds smaller, en van west naar oost wordt het inkomen dat huisartsen met hun werk kunnen verdienen, steeds lager.3 Natuurlijk zijn dergelijke conclusies te grofmazig voor de werkelijkheid: Spaanse, Portugese, Italiaanse en Franse huisartsen blijken het minst te doen aan kleine chirurgie, aan preventie, aan nazorg en aan eigen laboratoriumwerkzaamheden; de lijn is echter niet helemaal noord-zuid want Westduitse, Zwitserse en Finse artsen doen aanmerkelijk veel meer in de praktijk vergeleken met hun Britse, Nederlandse en Belgische collega's, terwijl de Zweedse huisartsen, in vergelijking met hun Scandinavische beroepsgenoten, formeel in hun bevoegdheden zijn beperkt. De eerstgenoemde artsen maken veel gebruik van röntgenapparatuur, doen zelf kleine chirurgie, maken ECG's en beschikken over ruime laboratoriummogelijkheden; de Zweedse artsen moeten van overheidswege veel werkzaamheden overlaten aan de ‘practice nurse’ zoals bloeddruk meten, prikken en ECG's maken, zodat de dokter zich met de ernstige zieken kan bezighouden.

Een formeel beschermde of beperkte positie voor de huisarts stimuleert in het algemeen de hoeveelheid werkzaamheden niet, maar het omgekeerde is niet noodzakelijkerwijze waar. Dit wordt geïllustreerd door de opvallende overeenkomst tussen de brede scala van werkzaamheden van de Finse, in gezondheidscentra werkende huisartsen en de Zwitserse, vrij gevestigde collega's. Anders dan in Finland is de toekomst van de professie in Zwitserse stedelijke gebieden in gevaar onder druk van de concurrentie van medische specialisten. In Finland is de gezondheidszorg kennelijk zo ingericht dat een vrijwel overal elders optredende dominantie van de ziekenhuishulp en van de medische specialisten ten koste van de huisartsen, zelfs in de stedelijke gebieden en in de grote steden, wordt voorkomen.

Toegankelijkheid

Het lijkt op voorhand waarschijnlijk dat er verband bestaat tussen de algemene toegankelijkheid van de gezondheidszorg en het percentage van het bruto nationaal produkt dat aan de zorg wordt uitgegeven, maar de feiten wijzen anders uit. Nederland komt uit de internationale onderzoeken als ‘big spender’ naar voren, maar de toegang tot de specialist is voor het overgrote deel van de bevolking indirect, omdat de huisarts fungeert als houder van het verwijskaartenkantoor. België daarentegen is een ‘low spender’ en daar kan iedereen zonder meer gebruik maken van alle voorzieningen. Meestal is het verband overigens wel aanwezig. Zweden, Frankrijk, West-Duitsland, Zwitserland en Oostenrijk behoren tot de groep landen waarin het meest aan gezondheidszorg wordt gespendeerd en in deze landen zijn de voorzieningen direct toegankelijk. In de groep waarbinnen het minst aan gezondheidszorg wordt uitgegeven – Portugal, Spanje, Verenigd Koninkrijk, Noorwegen, Denemarken, Finland en Italië –, kunnen mensen niet zomaar van ziekenhuishulp gebruik maken en meestal ook niet van medisch-specialistische hulp buiten het ziekenhuis.

Het is verleidelijk op grond van het bovenstaande te concluderen dat de landen waarin het beroep van huisarts relatief hoog in aanzien staat, beter geslaagd zijn de voortdurend stijgende kosten van de gezondheidszorg om te buigen. In Finland, Noorwegen, Denemarken en tot op zekere hoogte in het Verenigd Koninkrijk is dat het geval. In de landen waar de professie in meerdere of mindere mate lijdt aan een identiteitscrisis – Frankrijk, Zwitserland – zijn de kosten steeds meer gestegen ten opzichte van het OECD-gemiddelde, gemeten naar het percentage van het bruto nationaal produkt. Voor Spanje, Portugal en Griekenland geldt dat er een verband is tussen relatieve armoede en het percentage van het bruto nationaal produkt dat aan gezondheidszorg wordt besteed, ongeacht de relatief zwakke positie van de huisarts in het sterk publiekrechtelijk ingerichte volksgezondheidsstelsel.

Nationale studie

De Nederlandse huisarts die uit de onlangs gepubliceerde Nationale Studie naar voren komt, blijkt veel rationeler te werken dan in eigen land over het algemeen wordt aangenomen. In die studie wordt voor het eerst systematisch weergegeven welke ziekten en verrichtingen in een huisartspraktijk voorkomen, hoe de dokter denkt over de klachten van de patiënten én hoe de patiënt denkt over de verrichtingen van de dokter.4 De Amerikanen (en de Duitsers) die hierheen komen, zijn dikwijls jaloers op de manier waarop de Nederlandse huisarts werkt als sluiswachter en klaagmuur tegelijkertijd. Voor beide elementen van waardering biedt de Nationale Studie de grondstof.

Enige feiten. De tien meest voorkomende gezondheidsproblemen in de bevolking (n = 13.000 patiënten) zijn: hoofdpijn, moeheid, hoesten, verstopte neus, nervositeit, rugklachten, snel opgewonden zijn, slapeloosheid, nek- en (of) schouderklachten en tenslotte beenklachten. De toptien van de consulten waarmee de huisarts te maken krijgt op basis van alle huisartscontacten geregistreerd in 103 praktijken gedurende 3 maanden in 1987 en 1988, ziet er heel anders uit. De gegevens betreffen niet de momentopname van reden voor consult, de klacht of de diagnose, maar de hele ziekteepisode (n = 300.000 episoden): hypertensie, pilcontrole, hogere-luchtweginfecties, eczeem, angstgevoelens of nervositeit, slaapstoornissen, spierpijn, verstuiking of kneuzing, ‘geen ziekte’, blaasontsteking.

Opvallend is dat in de doorsnee Nederlandse huisartspraktijk mensen niet met één klacht bij de dokter komen, maar in minstens 45 van alle contacten met meer gezondheidsproblemen tegelijkertijd komen. Bij 20 van de patiënten hangen die bijkomende klachten samen met het belangrijkste probleem, soms is er sprake van één onderliggende ziekte en vaak spelen psychosociale factoren als extra factor mee. Het is goed denkbaar dat het imago van irrationeel werkende hulpverlener (de in het wilde weg voorschrijvende, slecht bereikbare huisartsen – de omstreden bevindingen van het in maart jl. gerapporteerde consumentenbondonderzoek) voortkomt uit het gegeven dat veel chronische patiënten niet één maar meer ziekten tegelijkertijd hebben, waaraan medisch gesproken weinig is te doen.

Over een periode van 3 maanden worden in een praktijk de mensen met belangrijke chronische somatische aandoeningen vrijwel allemaal minstens eenmaal gezien. In het algemeen geldt dat ongeveer 10 van alle gezondheidsproblemen aan de huisarts wordt gemeld.

Voor grote groepen mensen is het de huisarts, als enige in de hele gezondheidszorg, die uiteindelijk het overzicht heeft van alle lotgevallen gedurende een bepaalde periode in het leven van een individu. Misschien is wel het kenmerkendste verschil tussen de huisarts en de specialist dat de huisarts niet alleen de patiënt beter kent, maar ook op de hoogte is van de sociale omstandigheden en, nog belangrijker, van het omringende sociale netwerk. De specialist daarentegen richt zich bij uitstek op de aandoening van de patiënt. Huisartsen leggen de prioriteit bij het gesprek in plaats van bij een verwijzing naar een ander en dat is voor de meeste patiënten een reden voor grote waardering.

Zolang de ‘geneeskrachtige meerwaarde’ van de persoon van de huisarts – ‘the doctor is the drug’ – wordt gerespecteerd en de dokters zelf dat beeld niet verstoren door minstens zo technisch te worden als specialisten, lijkt de professie in heel Europa van noord naar zuid een bloeiperiode tegemoet te gaan.

Literatuur
  1. Payer L. Medicine & Culture. New York: Holt,1988.

  2. Organisation of Economic Cooperation and Development.Financing and delivering health care. Paris: OECD, 1987.

  3. Crombie DL, Zee J van der, Backer P. The interface study.Birmingham: European General Practice Research Workshop, 1990.

  4. Nederlands Instituut voor Onderzoek van deEerstelijns-Gezondheidszorg, De nationale studie naar ziekten enverrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL,1990.

Auteursinformatie

Mw.drs.jur.J.M.Spanjer, journalist, Plantage Middenlaan 1, 1018 AD Amsterdam.

Gerelateerde artikelen

Reacties