Epileptische aanval na drinken van Sterrenmixthee: intoxicatie met Japanse steranijs

Klinische praktijk
G.J. Biessels
F.H. Vermeij
F.S.S. Leijten
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:808-11
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Twee patiënten, een 58-jarige vrouw en een 40-jarige man, kregen na het drinken van zogenoemde Sterrenmixthee een epileptische aanval. Laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek van de hersenen leverden geen verklaring op. De EEG's lieten epileptiforme afwijkingen zien, bij een sterk gestoord achtergrondpatroon, wijzend op een diffuse cerebrale aandoening. Deze bevindingen en het braken voor de aanval wezen op een intoxicatie. De patiënten werden behandeld met anti-epileptische medicatie. Er deden zich geen aanvallen meer voor. Toen bleek dat verontreiniging van de Sterrenmix met anisatinebevattende Japanse steranijs de oorzaak was, werd de medicatie gestaakt. Intoxicaties zijn relatief zeldzaam, maar horen in de differentiële diagnose van een epileptische aanval.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 813.

In oktober 2001 verschenen berichten in de pers over mensen die onwel waren geworden na het nuttigen van zogenaamde ‘Sterrenmixthee’.1 Sterrenmix is een kruidenthee die verondersteld wordt rustgevend te zijn. Ingrediënten zijn onder meer steranijs, venkelzaad, anijszaad, brandnetel, pepermunt en zoethout. Naar later bleek, bevatte de verdachte Sterrenmix Japanse steranijs (Illicium anisatum), in plaats van de gebruikelijke Chinese steranijs (Illicium verum).2 Japanse steranijs is ongeschikt voor consumptie en bevat anisatine, een potente non-competitieve antagonist van de A-receptor voor gamma-aminoboterzuur (GABAA).

Wij presenteren de ziektegeschiedenis en EEG-bevindingen van twee patiënten die na het drinken van de thee een gegeneraliseerde tonisch-klonische epileptische aanval doormaakten. Voorzover wij hebben kunnen nagaan, is dit, samen met het artikel van collega Johanns et al. elders in dit nummer,3 de eerste melding van de epileptogene effecten van anisatine bij mensen in de medische literatuur.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 58-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis, werd 's nachts misselijk en moest overgeven. Hierbij was zij suf en duizelig. Er waren schokken aan beide armen zonder bewustzijnsverlies, waarbij patiënte gelijktijdig door de benen zakte. De schokken werden voorafgegaan door een ‘brandnetelgevoel’ in de buik, optrekkend naar de tong. Toen de huisarts 's ochtends kwam, kreeg patiënte in zijn aanwezigheid een gegeneraliseerde tonisch-klonische epileptische aanval. Zij was niet bekend wegens epilepsie en had nooit koortsconvulsies of myoklonieën. Zij rookte niet en gebruikte geen alcohol of medicijnen. Wel gebruikte zij Chinese kruiden en kruidenthee. De avond voor de aanval had zij 4 koppen ‘Sterrenmixthee’ gedronken, uit een nieuwe verpakking. De thee had een paar uur staan trekken. Haar echtgenoot had vroeger op de avond 2 koppen genomen en had geen klachten.

Op de afdeling Spoedeisende Hulp werden bij algemeen lichamelijk onderzoek geen afwijkingen gevonden. Tijdens het neurologisch onderzoek had zij een aantal maal een serie van ritmische contracties in het middenrif, 10 tot 15 achter elkaar in een frequentie van 2 per seconde welke geduid werden als myoklonieën. Zij was georiënteerd in tijd, plaats en persoon, maar wel traag en suf. Er was geen meningeale prikkeling. Aan hersenzenuwen en extremiteiten werden geen afwijkingen geconstateerd.

Algemeen laboratoriumonderzoek, een CT en een MRI van de hersenen lieten geen afwijkingen zien. Een EEG op de ochtend van opname toonde een afwijkend grondpatroon met een vertraagd fysiologisch alfa-ritme en intermitterende reeksen trage golven beiderzijds, frontaal meer dan temporaal (figuur). Daarnaast traden epileptiforme afwijkingen op in de vorm van polypiekgolfcomplexen frontaal. Tijdens het EEG deden zich geen myoklonieën voor (polypiekcomplexen gaan vaak samen met (epileptische) myoklonieën).

Drie dagen na opname waren in het EEG de intermitterende en epileptiforme afwijkingen verdwenen, maar was het grondpatroon nog te traag en waren er beiderzijds temporaal nog lichte afwijkingen. Er werd besloten haar profylactisch te behandelen met fenytoïne 150 mg 2 dd. Patiënte kon 4 dagen na opname in goede toestand ontslagen worden. Hoewel hiervoor op dat moment nog geen bewijs was, werd de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘intoxicatie met acuut symptomatische epileptische aanval’ gesteld, waarbij de Sterrenmixthee als vermoedelijke oorzaak werd aangewezen. Na het verschijnen van de krantenartikelen kon dit worden bevestigd. Er deden zich geen nieuwe aanvallen voor. Het EEG 3 maanden na de intoxicatie toonde hetzelfde beeld als het EEG 3 dagen na opname.

Patiënt B, een 40-jarige man, had de avond voor opname bijna een hele pot Sterrenmixthee gedronken. De thee kwam uit een nieuwe verpakking. Huisgenoten van patiënt hadden ook deze thee gedronken, maar minder en hadden geen klachten. Dezelfde avond werd patiënt onwel, met misselijkheid, braken en transpireren. Wat hierna was gebeurd, kon patiënt zich niet meer herinneren. De volgende dag werd hij wakker met een pijnlijke linker schouder.

Op de spoedeisendehulpafdeling was hij traag en suf. Hij bleek een schouderluxatie te hebben die moest worden gereponeerd. Omdat patiënt niet adequaat reageerde, amnesie voor het gebeurde had en bulten op zijn hoofd vertoonde, werd de neuroloog in consult gevraagd.

Patiënt had een blanco voorgeschiedenis, en was niet bekend met epilepsie. Evenmin kwam er epilepsie in de familie voor. Hij rookte niet en gebruikte geen alcohol of medicijnen. Bij neurologisch onderzoek waren er, behalve een tongbeet en wat traagheid, geen afwijkingen. Algemeen laboratoriumonderzoek liet geen afwijkingen zien. De CT van de hersenen toonde rechts centraal een kleine hypodensiteit, mogelijk een oud klein lacunair infarct. Het EEG op de dag van opname toonde bilaterale synchrone trage golven in langdurige paroxismen, vermengd met polymorfe piekgolven en piekgolfcomplexen, met een maximum frontaal.

Eén dag na opname kon patiënt in goede conditie het ziekenhuis verlaten. Hoewel er geen epileptische aanval bij patiënt werd geobserveerd, was het vermoeden hierop sterk, gezien de tongbeet, de schouderluxatie en de amnesie. Bovendien was er specifieke epileptische activiteit op het EEG. Er werd besloten patiënt te behandelen met valproïnezuur 1000 mg 1 dd. De waarschijnlijkheidsdiagnose werd gesteld op een acuut symptomatische epileptische aanval bij intoxicatie; er werd een link gelegd met het theegebruik. Er deden zich geen nieuwe aanvallen voor. Het EEG 2 maanden na de aanval liet geen afwijkingen meer zien. Bij controle 2 maanden na opname werden de anti-epileptica gestaakt en 6 maanden later was patiënt nog aanvalsvrij.

beschouwing

Beide patiënten werden via de spoedeisendehulpafdeling opgenomen met acute gastro-intestinale verschijnselen. Bij patiënt A werd een gegeneraliseerd tonisch-klonische aanval waargenomen en myoklonieën van het diafragma. Bij patiënt B bestond er een sterk vermoeden van een doorgemaakte aanval. Een eerste epileptische aanval op volwassen leeftijd is verdacht voor een symptomatische vorm van epilepsie, als reactie op een metabole aandoening, infectie of een structurele afwijking in de hersenen.4 Intoxicaties zijn een relatief zeldzame oorzaak van een symptomatische epileptische aanval (tabel), en dan vaak gerelateerd aan overmatig alcoholgebruik. Bij beide patiënten konden de meeste oorzaken door aanvullend onderzoek worden uitgesloten. De EEG's bij opname lieten epileptiforme afwijkingen zien bij een sterk gestoord achtergrondpatroon, passend bij een diffuse cerebrale aandoening.

Wanneer er geen aanwijzingen zijn voor een ernstige metabole ontregeling of een chronisch progressieve encefalopathie, is dit suggestief voor een intoxicatie. Er waren echter geen voor de hand liggende aanwijzingen voor een intoxicatie, behoudens de nieuwe verpakking kruidenthee die beide patiënten hadden gebruikt. Gezien de epileptiforme afwijkingen (epileptische activiteit) op het EEG werden beide patiënten behandeld met anti-epileptica, omdat bij een eerste epileptische aanval in combinatie met dergelijke EEG-afwijkingen de kans op herhaling van aanvallen relatief groot is. Toen enige weken later bleek dat de intoxicatie met Sterrenmixthee de oorzaak van de aanvallen was geweest, werd de anti-epileptische medicatie afgebouwd. Bij patiënt B liet het EEG 2 maanden na de intoxicatie geen afwijkingen meer zien. Bij patiënt A waren er op het EEG na 3 dagen en na 3 maanden nog lichte hypofunctionele afwijkingen te zien, die waarschijnlijk preëxistent waren en niet direct met de intoxicatie samenhingen.

Intussen waren in de pers berichten verschenen over andere patiënten die onwel waren geworden na het nuttigen van met Japanse steranijs (Illicium anisatum) verontreinigde Sterrenmixthee. Japanse steranijs bevat het neurotoxische anisatine.2 Het anisatine werd in 1952 voor het eerst uit de steranijs geïsoleerd.6 Het is een potente non-competitieve GABAA-receptorantagonist en één van de sterkste plantengiften.7 GABA is de belangrijkste inhiberende neurotransmitter in de hersenen, die werkt via de GABAA- en GABAB-receptor. De GABAA-receptor is een ionotrope receptor, gekoppeld aan een Cl--kanaal. De GABAB-receptor activeert via een ‘second-messenger’-systeem een K+-kanaal. Blokkade van de GABAA-receptor door anisatine verstoort derhalve de inhiberende interneuronen, hetgeen kan leiden tot overexcitatie en epileptiforme activiteit. Uit in-vitrostudies blijkt dat anisatine, wanneer het de receptor eenmaal geblokkeerd heeft, leidt tot langdurige inhibitie van de respons op GABA.8

De boodschap van deze casuïstische mededeling is dat intoxicaties, hoewel relatief zeldzaam, altijd in de differentiële diagnose voor de oorzaak van een epileptische aanval moeten staan. Achteraf waren bij de beschreven patiënten het braken voor de aanval, de myoklonieën en het ontbreken van afwijkingen bij laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek belangrijke aanwijzingen voor een intoxicatie. Het EEG kan de diagnose ondersteunen, wanneer het relatief sterk afwijkend is bij patiënten die na het gebeuren klinisch in redelijk goede toestand lijken.

Literatuur
  1. Acht mensen in ziekenhuis na drinken van Sterrenmixthee.NRC Handelsblad 2 oktober 2001.

  2. Woerdenbag HJ. Vallende-sterrenmix ongeschikt voorconsumptie. Pharm Weekbl 2001;42:1566.

  3. Johanns ESD, Kolk LE van der, Gemert HMA van, Sijben AEJ,Peters PWJ, Vries I de. Een epidemie van epileptische aanvallen na drinkenvan kruidenthee. Ned Tijdschr Geneeskd2002;146:813-6.

  4. Stephen LJ, Brodie MJ. Epilepsy in elderly people. Lancet2000; 355:1441-6.

  5. Annegers JF, Hauser WA, Lee JR, Rocca WA. Incidence ofacute symptomatic seizures in Rochester, Minnesota, 1935-1984. Epilepsia1995;36:327-33.

  6. Lane JF, Koch WT, Leeds NS, Gorin G. On the toxin ofIllicium anisatum. 1. The isolation and characterization of a convulsantprinciple: anisatin. J Am Chem Soc 1952;74:3211-5.

  7. Kakemoto E, Okuyama E, Nagata K, Ozoe Y. Interaction ofanisatin with rat brain gamma-aminobutyric acidA receptors. Biochem Pharmacol1999;58:617-21.

  8. Ikeda T, Ozoe Y, Okuyama E, et al. Anisatin modulation ofthe gamma-aminobutyric acid receptor-channel in rat dorsal root ganglionneurons. Br J Pharmacol 1999;127:1567-76.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum, afd. Neurologie, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.

Dr.G.J.Biessels, assistent-geneeskundige; dr.F.S.S.Leijten, klinisch neurofysioloog.

Sint Franciscus Gasthuis, afd. Neurologie, Rotterdam.

F.H.Vermeij, neuroloog.

Contact dr.G.J.Biessels (g.j.biessels@neuro.azu.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties