Epidemiologie van Haemophilus influenzae type b-infecties in Nederland en elders

Klinische praktijk
P. Bol
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 1991;135:7-2
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 4-7, bl. 13-16 en bl. 16-20.

Invasieve aandoeningen door Haemophilus influenzae type b (Hib) zijn de laatste decennia in een aantal landen uitvoerig in kaart gebracht. Een generatie geleden was dit nog niet goed mogelijk, aangezien de standaard-kweekmethoden de isolatie van deze bacterie onvoldoende toelieten en omdat bij een aantal ziektebeelden niet stelselmatig gekweekt werd op Haemophilus. Inmiddels weten wij dat ongeveer 1 op de 500 kinderen die in ons land geboren worden, meningitis door Hib zal krijgen voor zijn vijfde verjaardag.1 Voor alle invasieve ziekten door Hib is dit vermoedelijk 1 op de 250. Bij een geboortencohort van 180.000 gaat het dan om ruim 700 kinderen. Aangezien zo'n 90 van de invasieve aandoeningen door Hib bij kinderen tot vijf jaar voorkomt, kunnen wij postuleren dat in ons land jaarlijks 800 personen een ernstige Hib-infectie meemaken.1 Dit is relatief weinig, vergeleken met de aantallen voorkómen gevallen door de meeste andere kinderziekten waartegen in Nederland gevaccineerd wordt. Toch blijkt vaccinatie tegen Hib zeer nuttig te zijn, aangezien de aandoening zeer ernstig kan zijn: minstens een tiende van de patiënten met meningitis sterft (2) of heeft ernstige restverschijnselen (8,5).1 (Zie ook de elders in dit blad beschreven kosten-effectiviteitsanalyse).2 Op jaarbasis zijn dit onder de patiënten met meningitis in de leeftijd van 0-4 jaar circa 7 doden en 30 overlevenden met restverschijnselen. Restverschijnselen zijn onder andere: gehoorverlies of doofheid door schade aan de gehoorzenuw(en), hydrocefalus, epilepsie en verlammingen. Verder ondervindt minstens een derde van de reconvalescenten moeilijker te objectiveren schade in de vorm van vertraagde geestelijke ontwikkeling en leer- en concentratieproblemen.

De diverse invasieve aandoeningen ten gevolge van Hib-infectie worden elders in dit nummer besproken.3 Van die aandoeningen is in ons land, maar ook in veel andere landen, de meningitis het meest bestudeerd, aangezien dit een goed herkenbare aandoening is, waarbij vaak de verwekker wordt geïsoleerd. Cijfers inzake meningitis zijn derhalve het meest betrouwbaar en zijn geschikt voor onderlinge vergelijking.

Nederland en Finland hebben de meest volledige en betrouwbare registratie van Haemophilus-meningitis van Europa.4 Van groot belang is dat in beide landen niet alleen de patiënten in academische ziekenhuizen zijn bestudeerd, daar deze in meerdere opzichten statistisch significant afwijken van het landelijke patroon.1 Aangezien in Finland al enkele jaren een zeer succesvolle veldstudie met een geconjugeerd vaccin tegen Hib plaatsvindt, is het van belang te kijken in hoeverre dat land en Nederland te vergelijken zijn.25

De Finse bevolkingsopbouw lijkt op de Nederlandse. Ook de gemiddelde gezinsgrootte en het geboortencijfer zijn vergelijkbaar, met circa 60.000 geboorten jaarlijks op een driemaal zo kleine bevolking. Welstand, industrialisatie- en urbanisatiegraad zijn eveneens vergelijkbaar; ook in Finland woont de meerderheid van de bevolking in een stedelijke omgeving.

In beide landen vond men meer dan 90 van de Hib-meningitiden voor de leeftijd van 5 jaar; de incidentie lag in Finland iets lager dan bij ons. Voordat Hib-meningitis dank zij het vaccinatieprogramma vrijwel geheel verdween in de laatste paar jaar, vonden de Finnen een incidentietop bij de leeftijdsgroep van 11-12 maanden. In Nederland ligt deze bij de leeftijdsgroep van 8-9 maanden.14 Dit is veel later dan in de VS en in derde-wereldlanden, hetgeen samenhangt met het geringe aanbod van Hib in de jongste leeftijdsgroepen in Nederland en Finland. Het reservoir van Hib zijn de kelen van kleuters en jonge kinderen. Vanwege de kleine gezinnen en een gering percentage kinderen dat een crèche bezoekt, is de kans op besmetting met Hib in Nederland en in Finland voor de jongste kinderen gering.6

Heel anders ligt dit voor baby's in ontwikkelingslanden zoals Gambia en voor minderheidsgroepen in ontwikkelde landen.7-11 In heel verschillende gebieden (met uiteenlopende klimaten) vindt men veel hogere incidenties voor Hib-meningitis en een incidentietop bij leeftijden lager dan 6 maanden, zoals onder Australische Aboriginals en onder Navajo's en Eskimo's in de VS. Hoewel deze mensen ogenschijnlijk ‘de ruimte hebben’, is er bij hen sprake van aanmerkelijke ‘crowding’; grote groepen kinderen, binnen en buiten het gezin, hebben intensief contact met elkaar. Overdracht van Hib via speeksel en slijm vindt dan gemakkelijk plaats, zeker bij veelvuldige luchtweginfecties. Crowding is ook in ons land van belang. Hib-meningitis kwam in de periode 1980-‘83 meer voor bij jonge Marokkaanse en Turkse kinderen dan bij anderen, en de incidentietop lag voor hen bij de leeftijdsgroep van 3-5 maanden.6

In de VS heeft een beperkte veldstudie met een geconjugeerd vaccin onder Eskimo's in Alaska veel twijfel gezaaid over de effectiviteit.1213 Er waren echter logistieke en methodologische problemen, die moeilijk becommentarieerd kunnen worden omdat over het onderzoek zeer summier bericht is.51213 De bestudeerde groep was op theoretische gronden enerzijds geschikt voor een dergelijk onderzoek vanwege de hoge incidenties van Hib-ziekten, anderzijds minder geschikt omdat veel patiënten te verwachten waren onder de leeftijd waarop boostering met het vaccin beschermende niveaus van antistoffen oproept (6 maanden). Het voorbijgaan aan dit fundamentele aspect wekt te meer bevreemding omdat het hoofd van het project de epidemiologie van Hib-infecties onder Eskimo's tevoren bestudeerd heeft.79

De hoge incidenties en de vroege top, direct bij het begin van de kwetsbare periode (die ongeveer ligt tussen 3 maanden en 2 jaar), bij verschillende etnische groepen in de wereld pleiten tegen een belangrijke invloed van erfelijke factoren op ontvankelijkheid voor Hib-infecties.6 Toch hoeft dit niet te betekenen dat de respons op een geconjugeerd Hib-vaccin bij diverse groepen kinderen over de wereld gelijk zou zijn. Ondanks de overeenkomsten in de epidemiologie van Hib-meningitis in Finland en in Nederland is oplettendheid geboden. Er bestaan genetische verschillen tussen de Finse en de Nederlandse bevolking, en deze kunnen eventueel ook de respons op een Hib-vaccin beïnvloeden. De grote meerderheid van de Finse bevolking komt van oorsprong uit hetzelfde gebied als onder andere de Esten en de Hongaren; dit komt tot uiting in de taalverwantschap (Fins-Oegrische taalgroep). Een tiende van de bevolking bestaat uit afstammelingen van Zweden (ca. 8), Lappen en zigeuners. De meeste Noordwest-Europeanen komen voort uit heel andere etnische groepen. Het is derhalve van belang om niet zonder meer op de zeer goede resultaten van de Finse veldstudie af te gaan. Doorslaggevend zijn de antistofniveaus die met de diverse geconjugeerde vaccins bereikt worden in een onderzoek bij Nederlandse kinderen van 3-5 maanden.5

Indien in de toekomst een geconjugeerd Hib-vaccin toegevoegd zou worden aan het rijksvaccinatieprogramma, is het van belang om de effectiviteit te bepalen. Hiervoor heeft men goede epidemiologische gegevens inzake de diverse Hib-ziekten nodig. Voor meningitis zijn deze voorhanden, dank zij de nu 15 jaar bestaande registratie door het Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis in Amsterdam. Voor andere Hib-ziekten is dit helaas niet het geval. Zo wordt bij een patiënt met epiglottitis niet altijd een bloedkweek afgenomen en de ziekte dus niet aan Hib toegeschreven; ook wordt cellulitis vaak niet als zodanig gediagnostiseerd of niet aan Hib toegeschreven.14

Concluderend kan gesteld worden dat voor landen als het onze, met relatief lage incidenties van Hib-infecties, vaccinatie met een geconjugeerd vaccin gericht tegen Hib een welkome uitbreiding zal zijn van het arsenaal maatregelen ter bescherming van jonge kinderen. Dit geldt in sterkere mate voor landen met hoge incidentie. Omdat in zulke landen een vroege incidentietop bestaat, zijn daar bij uitstek vaccins aangewezen die ook bij kinderen jonger dan 6 maanden beschermende antistofniveaus oproepen. Introductie van een geconjugeerd vaccin dient te worden voorafgegaan door bestudering van de specifieke respons in de eigen bevolking. Voor meting van de effectiviteit is het noodzakelijk tevoren reeds de incidenties van de diverse aandoeningen ten gevolge van Hib grondig vast te stellen.114

Literatuur

  1. Bol P. Epidemiology of bacterial meningitis in theNetherlands. Vol 2. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 1987.Proefschrift.

  2. Martens LL, Velden GHM ten, Bol P. De kosten en baten vanvaccinatie tegen Haemophilus influenzae type b.Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135:16-20.

  3. Neijens HJ, Groot R de, Dzoljic-Danilovic G. Haemophilusinfluenzae type b-infecties bij kinderen.Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135:13-16.

  4. Takala AK, Alphen L van, Eskola J, Palmgren J, Bol P,Mäkelä PH. Haemophilus influenzae type b strains of outer membranesubtypes 1 and lc cause different types of invasive disease. Lancet 1987; ii:647-50.

  5. Rümke HC, Poolman JT. Geconjugeerde vaccins tegenHaemophilus influenzae type b. NedTijdschr Geneeskd 1991; 135: 4-7.

  6. Bol P, Spanjaard L. Nederlandse onderzoekingen betreffendebacteriële meningitis; implicaties voor chemoprofylaxe.Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134:577-81.

  7. Ward JI, Margolis HS, Lum MKW, Fraser DW, Bender TR,Anderson P. Haemophilus influenzae disease in Alaskan Eskimos:characteristics of a population with an unusual incidence of invasivedisease. Lancet 1981; i: 1281-5.

  8. Coulehan JL, Michaels RH, Hallowell C, Schults R, WeltyTK, Kuo JS. Epidemiology of Haemophilus influenzae type b disease amongNavajo Indians. Public Health Rep 1984; 99: 404-9.

  9. Ward JI, Lum MKW, Hall DB, Silimperi DR, Bender TR.Invasive Haemophilus influenzae type b disease in Alaska: backgroundepidemiology for a vaccine efficacy trial. J Infect Dis 1986; 153:17-26

  10. Alphen L van, Bijlmer HA. Molecular epidemiology ofHaemophilus influenzae type b. Pediatrics 1990; 85 (suppl): 636-42.

  11. Hanna JN. The epidemiology of invasive Haemophilusinfluenzae infections in children under five years of age in the NorthernTerritory: a three-year study. Med J Aust 1990; 152: 234-40.

  12. Ward JI, Brenneman G, Letson G, et al. Limited protectiveefficacy of an H. influenzae type b conjugate vaccine (PRP-D) in nativeAlaskan infants immunized at 2, 4 and 6 months of age. Program and abstractsof the 28th Interscience conference on antimicrobial agents and chemotherapy.Washington, DC: American Society for Microbiology, 1988, (abstract1127).

  13. Ward JI, Results of efficacy trials in Alaska and Finlandof Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine. Pediatrics 1990; 85(suppl): 667.

  14. Bol P, Alphen L van, Zanen HC. Een aangifteplicht voorziekten door Haemophilus influenzae type b?Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 129:1034-6.

Auteursinformatie

Gezondheidsraad, Postbus 90517, 2509 LM 's-Gravenhage.

Dr.P.Bol, arts-epidemioloog.

Reacties