Eerste effect van landelijke vaccinatiecampagne tegen meningokokken-C-ziekte: snelle en sterke afname van het aantal patiënten

Inleiding

In 2002 beleefde Nederland een van de grootste vaccinatiecampagnes die ooit in dit land zijn uitgevoerd: de vaccinatiecampagne tegen meningokokken C. In totaal werden ruim 3 miljoen kinderen door medewerkers van alle Gemeentelijke Geneeskundige Diensten (GGD'en) in Nederland gevaccineerd. De coördinatie van deze grootschalige campagne berustte bij GGD Nederland.1 2 De minister van Volksgezondheid besloot op advies van de Gezondheidsraad tot deze grootschalige campagne vanwege een toename van het aantal patiënten met meningokokkenziekte veroorzaakt door Neisseria meningitidis serogroep C in 2000-2001.3 Bij een vrijwel stabiele jaarlijkse incidentie (3,1/100.000) van meningokokkenziekte door andere serogroepen (waarvan 95 door serogroep B) nam de incidentie van meningokokkenziekte veroorzaakt door serogroep C toe van 0,5/100.000 in 1993-1999 tot 0,7 in 2000 en 1,7 in 2001.4 Het percentage patiënten met meningokokkenziekte door serogroep C nam toe van 13 in 1993-1999 tot 19 in 2000 en 38 in 2001.4 5

Ongeconjugeerde polysacharidevaccins tegen meningokokken van de serogroepen A en C (bivalent vaccin) en de serogroepen A, C, Y en W135 (quadrivalent vaccin) zijn al geruime tijd beschikbaar, maar deze veroorzaken onvoldoende immuunrespons bij jonge kinderen. In de andere leeftijdsgroepen is, vanwege onvoldoende immunologisch geheugen, de bescherming beperkt tot 3-5 jaar. Permanente bescherming kan dan slechts verkregen worden door regelmatige revaccinatie. Deze vaccins zijn om deze redenen niet opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma. Geconjugeerde vaccins, waarin het bacteriekapselpolysacharide gekoppeld is aan een dragereiwit, zijn wel al op de zuigelingenleeftijd zeer immunogeen en geven ook een secundaire immuunrespons.6 Door vaccinatie met deze vaccins is een efficiënte preventie mogelijk. Een vergelijkbaar conjugaatvaccin tegen infecties met Haemophilus influenzae type b (Hib), dat in 1993 in het Rijksvaccinatieprogramma werd ingevoerd, is zeer succesvol: Hib-infecties komen nauwelijks meer voor in Nederland.7 8 Het beschikbaar komen van geconjugeerde vaccins tegen serogroep-C-meningokokken maakte het zinvol om tot (grootschalige) vaccinatie over te gaan. Het Verenigd Koninkrijk, waar ook een toename van serogroep-C-meningokokkenziekte werd waargenomen, was het eerste land dat tot algehele vaccinatie met geconjugeerd polysacharidevaccin tegen meningokokken-C-ziekte overging.9 Ook in andere landen in Europa, zoals Spanje10 11 en Ierland,12 is naar aanleiding van een toename van de incidentie van meningokokken-C-ziekte recent begonnen met vaccinatie.

Sinds 1 september 2002 is meningokokken-C-vaccinatie opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma met één dosis op de leeftijd van 14 maanden. Daarnaast is aan alle kinderen van 12 maanden tot 19 jaar in Nederland eenmaal een gratis vaccinatie aangeboden.13 Voordat de landelijke campagne begon, was door noodvaccinaties in verband met clusters van patiënten met groep-C-meningokokkenziekte én door individuele vaccinaties op initiatief van ouders en huisartsen naar schatting al

10 van de kinderen gevaccineerd; daardoor bedraagt het vaccinatiepercentage in de groep 1-18-jarigen na de vaccinatiecampagne ongeveer 93.1 4

In dit artikel beschrijven wij de eerste effecten van de grootschalige vaccinatiecampagne op het vóórkomen van groep-C-meningokokkenziekte in Nederland op basis van isolaten van N. meningitidis die naar het Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (NRBM) in Amsterdam werden gestuurd.

methode

Het NRBM verzamelt sinds 1959 isolaten uit liquor en bloed van patiënten met meningokokkenziekte. Alle medisch-microbiologische laboratoria in Nederland werken hieraan op vrijwillige basis mee. Het percentage patiënten van wie vanaf de jaren tachtig isolaten werden ontvangen, bedroeg naar schatting 70-80.14

Vaccinatie

Doordat het vaccin in de zomer van 2002 gefaseerd beschikbaar kwam, werden in Nederland niet alle kinderen gelijktijdig in de campagne gevaccineerd. De fasering werd verricht op basis van de epidemiologie (figuur 1); in 2001 werd de hoogste incidentie van serogroep-C-meningokokkenziekte gevonden in de leeftijdsgroepen 1-5 jaar (7,2/100.000) en 15-18 jaar (8,4/100.000). Vóór de zomervakantie, in juni en juli 2002, werden daarom alle kinderen in de leeftijd van 1-5 jaar en van 15-18 jaar opgeroepen. Ná de zomervakantie, in september-november 2002, werden de kinderen van 6-14 jaar gevaccineerd.

Onderzoek

Immuniteit ten gevolge van vaccinatie treedt 2 weken na inenting op.15 Daarom werd aangenomen dat een effect van de vaccinatie voor de 1-5- en de 15-18-jarigen gemiddeld vanaf augustus kon worden aangetoond en voor de 6-14-jarigen vanaf september-oktober 2002. Een klein gedeelte (8) van de 6-14-jarigen is echter pas in november gevaccineerd.2

Voor de bepaling van de incidentie en serogroepverdeling analyseerden wij de patiëntgegevens bij isolaten van N. meningitidis die naar het NRBM werden gestuurd in de periode 1 januari 1999-31 januari 2003.

Wij vergeleken de incidentie van meningokokken-C-ziekte in de maanden februari-juli (de prevaccinatieperiode in 2002) met die in augustus-oktober (de periode in 2002 waarin de door het vaccin geïnduceerde immuniteit bij 1-5- en 15-18-jarigen verwacht werd) en die in november-januari (de periode in 2002-2003 waarin bij alle gevaccineerde leeftijdsgroepen immuniteit verwacht werd, behalve bij diegenen van de 6-14-jarigen die in november werden gevaccineerd (8)). Incidenties werden berekend als het aantal patiënten per leeftijdsgroep ten opzichte van het totale aantal inwoners in dezelfde leeftijdsgroep in de geanalyseerde periode. Hierbij werd uitgegaan van het aantal inwoners per leeftijdsgroep op 1 januari van het betreffende jaar, waarbij werd aangenomen dat het aantal inwoners gedurende het jaar ongeveer gelijk bleef.

resultaten

De maandelijkse incidentie van meningokokken-C-ziekte was het hoogst in januari-april 2002 (2,2-3,1/100.000) (figuur 2). Voor zowel serogroep-B- als -C-infecties was, net als in de jaren 1999 en 2000, een seizoenstrend waarneembaar: een toename in winter en voorjaar en een afname in zomer en herfst. In 2001 was er geen duidelijke seizoenstrend voor serogroep-C-infectie te zien, maar wel voor serogroep-B-infectie. Na september 2002 nam de incidentie van serogroep-B-ziekte weer toe, terwijl de incidentie van serogroep-C-ziekte daalde tot 0,1-0,4/100.000. In januari-augustus 2002 varieerde het percentage patiënten met serogroep-C-meningokokkenziekte van 35 tot 49. In september-december 2002 daalde dit tot 9-19. Het aantal patiënten met infecties door serogroep B en overige serogroepen (W135, X, Y) veranderde niet.

Omdat immuniteit ten gevolge van vaccinatie 2 weken na inenting optreedt, werd aangenomen dat een effect van vaccinatie voor de 1-5- en de 15-18-jarigen gemiddeld vanaf augustus kon worden aangetoond en voor de 6-14-jarigen vanaf september-oktober 2002. In figuur 3 is daarom de incidentie van serogroep-C-meningokokkenziekte per leeftijdsgroep in de maanden februari-juli, augustus-oktober en november-januari in de periode 2000-2003 weergegeven. De incidentie van groep-C-meningokokkenziekte was in augustus-oktober 2002 73 lager dan in augustus-oktober 2001, en in de maanden november 2002-januari 2003 was de incidentie 89 lager dan in dezelfde periode een jaar eerder.

Voor de 1-5-, 6-14- en 15-18-jarigen was de incidentie van groep-C-meningokokkenziekte in de maanden augustus-oktober 2002 respectievelijk 80, 89 en 89 lager dan in de overeenkomstige periode in 2001. In de periode november 2002-januari 2003 was de incidentie in deze leeftijdsgroepen respectievelijk 96, 100 en 93 lager dan in dezelfde periode een jaar daarvoor. Ook in de leeftijdsgroepen die niet voor vaccinatie in aanmerking kwamen, was de incidentie lager: 49 en 50 voor de 0-jarigen en 42 en 85 voor degenen ouder dan 18 jaar, in respectievelijk augustus-oktober 2002 en november 2002-januari 2003.

Van de patiënten met meningokokken-C-ziekte die in augustus 2002-januari 2003 nog op grond van hun leeftijd tot de doelgroep voor vaccinatie behoorden, waren er 6 (nog) niet gevaccineerd en één kind werd ziek voordat immuniteit ten gevolge van de vaccinatie kon zijn verkregen.

beschouwing

Na de vaccinatiecampagne tegen meningokokken-C-ziekte is vrijwel onmiddellijk een sterke afname van het aantal patiënten met deze aandoening waar te nemen. De incidentie van meningokokken-C-ziekte was in de 3 maanden na vaccinatie van 1-5- en 15-18-jarigen ongeveer 75 lager dan in dezelfde 3 maanden in het voorgaande jaar. Na afloop van de campagne (november 2002-januari 2003) was de incidentie 89 lager dan in dezelfde maanden het jaar tevoren. In de gevaccineerde leeftijdsgroepen was de daling het grootst. Ook in de niet voor vaccinatie opgeroepen leeftijdsgroepen was de incidentie na afloop van de vaccinatiecampagne lager, maar de daling was minder sterk dan in de gevaccineerde leeftijdsgroepen van 1-18 jaar.

In 2001 was er geen duidelijk seizoenseffect voor serogroep-C-infectie zichtbaar. Het is niet te zeggen hoe het verloop van de incidentie van serogroep-C-ziekte zou zijn geweest wanneer er geen interventie had plaatsgevonden. De daling van de incidentie, in zowel de gevaccineerde als de niet-gevaccineerde leeftijdsgroepen, zou beïnvloed kunnen zijn door interferentie van het seizoenseffect. Naast de vaccinatie kan het mogelijk weer optreden van een seizoenseffect in 2002 hebben geleid tot een relatief grote verlaging van de incidentie in de zomer en het najaar van 2002 ten opzichte van deze periode in 2001. Echter, ook in het winterseizoen is er een daling van de incidentie waarneembaar.

Hoewel de verlaging van de incidentie in de niet-gevaccineerde leeftijdsgroepen kan duiden op een zekere mate van groepsimmuniteit, lijkt het nog te vroeg om dit met zekerheid vast te kunnen stellen. In het Verenigd Koninkrijk was in het eerste jaar na vaccinatie geen invloed te zien van deze interventie op de incidentie van serogroep-C-infectie in de niet-gevaccineerde leeftijdsgroepen.9 Pas 2 jaar na de introductie van vaccinatie leek er groepsimmuniteit te zijn door de afname van de incidentie (met 67) onder ongevaccineerden die behoorden tot de voor vaccinatie in aanmerking komende leeftijdsgroepen.16 Hiertoe kan de afname (met 66) van het dragerschap van meningokokken C hebben bijgedragen.17 18 Er zal volgens de Engelse onderzoekers verder onderzoek moeten worden gedaan om aan te tonen of er op langere termijn groepsimmuniteit is.

Gezien de korte tijd die sinds de introductie van vaccinatie is verstreken is het nog niet mogelijk schattingen te maken van de vaccineffectiviteit. Op grond van data uit het Verenigd Koninkrijk wordt in het eerste jaar na vaccinatie een vaccineffectiviteit van rond de 90 verwacht.9 17

Ondanks het succesvolle verloop van de vaccinatiecampagne tegen meningokokken C is het aantal patiënten met meningokokkenziekte door andere serogroepen dan C weer gelijk aan het aantal in de jaren vóór 2001. Meningokokken van serogroep B veroorzaken nog steeds de meeste gevallen van meningokokkenziekte. Invoering van meningokokken-B-vaccinatie wordt niet vóór het jaar 2008 verwacht.19 Ook dient men bedacht te blijven op het ontstaan van ‘escape’-varianten van serogroep-C-stammen. Sommige meningokokken zijn in staat om onder immunologische druk kapselgenen uit te wisselen. Dat betekent dat een ‘switch’ van een serogroep-C-meningokok naar een andere serogroep zal kunnen plaatsvinden. In het Verenigd Koninkrijk zijn er nog geen aanwijzingen voor een dergelijke kapselswitch gevonden.17 Niettemin is het van belang deze mogelijkheid ook in ons land te onderzoeken. De surveillance van meningokokkenziekte zoals die wordt uitgevoerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu in samenwerking met het NRBM en de GGD'en blijft essentieel om ook op de lange termijn de effecten van introductie van meningokokken-C-vaccinatie te kunnen volgen.1

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.