Een 'zetpilletje tegen het spugen'
Open

Klinische les
08-04-1997
M.E. Poorter, B.H.M. Wolf en H.A. Woltil

Dames en Heren,

In de praktijk worden dagelijks kinderen gezien die braken als gevolg van een simpele gastro-enteritis. Ter voorkoming van dehydratie wordt, naast orale rehydratievloeistof, vaak een anti-emeticum voorgeschreven. Dat dit ‘zetpilletje tegen het spugen’ tot ongewenste neurologische symptomen kan leiden, willen wij aan de hand van de volgende 3 ziektegeschiedenissen demonstreren.

Patiënt A, een 9-jarig meisje, meldt zich op de eerstehulpafdeling met benauwdheid. Bovendien klaagt zij over pijn in de nek en zegt zij de ogen niet goed te kunnen sluiten. Wanneer zij dit toch probeert, draaien de ogen naar rechtsboven. Sinds 5 dagen heeft zij koorts tot 40°C met braken en diarree. Van de huisarts kreeg zij paracetamol-zetpillen tegen de koorts en metoclopramide-zetpillen tegen het braken. In 1 dag kreeg zij 3 zetpillen (à 20 mg per pil). Bij lichamelijk onderzoek zien wij een matig tachypnoïsch meisje met een rectale temperatuur van 39,2°C en een gewicht van 30 kg. Bij algemeen interngeneeskundig onderzoek wordt een faryngitis gevonden. Bij neurologisch onderzoek wordt er geen nekstijfheid, doch wel een opvallende dysartrie gezien, waarbij het meisje moeite lijkt te hebben de onderkaak te bewegen. Ongeveer een half uur na opname verandert het beeld echter, waarbij een opistotonus ontstaat met een dwangstand van de ogen naar rechtsboven, een horizontale nystagmus en een trismus. Opvallend hierbij is dat patiënte goed aanspreekbaar blijft. Vijftien minuten later vertoont zij symmetrische trekkingen aan armen en benen. Zij krijgt diazepam rectaal, waarna de trekkingen verdwijnen. Ook de andere neurologische verschijnselen nemen geleidelijk aan af en enkele uren later is het neurologisch beeld volkomen genormaliseerd. Na intraveneuze antibiotische behandeling van de bovenste-luchtweginfectie is patiënte na enkele dagen in een goede toestand naar huis ontslagen.

Patiënt B, een 2,5 jaar oud jongetje, wordt opgenomen in verband met nekstijfheid en dwangstand van de ogen naar rechtsboven. De anamnese vermeldt braken en waterdunne diarree sinds 2 dagen, waarvoor hij van de huisarts orale rehydratievloeistof en metoclopramidezetpillen heeft gehad. In 1 dag kreeg hij 3 zetpillen (à 10 mg per pil). Op de dag van opname is patiënt toenemend suf en wanneer de ouders hem uit bed willen halen, vinden zij hem stijf en voor zich uit starend en kunnen zij geen contact met hem krijgen. Bij lichamelijk onderzoek zien wij een duidelijk nekstijf jongetje met een helder bewustzijn. Er zijn geen andere tekenen van meningeale prikkeling. De rectale temperatuur bedraagt 38,3°C, het gewicht 12 kg en er bestaat een onregelmatige oppervlakkige ademhaling. Ter uitsluiting van een meningitis wordt een lumbaalpunctie verricht, waarbij normale liquor gevonden wordt. Omdat wordt vermoed dat er extrapiramidale verschijnselen in het spel zijn ten gevolge van metoclopramidegebruik, wordt biperideen intraveneus toegediend. Na enkele minuten is de nekstijfheid verdwenen en binnen 15 minuten is het neurologisch beeld volkomen genormaliseerd. De dag na opname is patiënt in een goede toestand naar huis ontslagen.

Patiënt C, een 6-jarig jongetje, wordt opgenomen omdat meningitis wordt vermoed. Sinds enkele dagen heeft hij last van keelpijn, hoesten en koorts. Van de huisarts kreeg hij antibiotica, waarna hij is gaan braken en dunne ontlasting kreeg. Om het braken tegen te gaan kreeg hij vervolgens domperidon-zetpillen voorgeschreven. In totaal kreeg hij 3 zetpillen van 30 mg in 24 uur toegediend. Reeds na de eerste zetpil was het de ouders opgevallen dat hij zijn hoofd wat dwangmatig naar achteren hield. Na de derde zetpil kreeg hij een stijve nek met een dwangstand van het hoofd naar linksachter.

Bij lichamelijk onderzoek zien wij een niet-zieke jongen met een helder bewustzijn en een duidelijke opistotonus. De rectale temperatuur bedraagt 36,8°C en het gewicht 25 kg. Er is geen meningeale prikkeling en ook het overige neurologische onderzoek brengt geen afwijkingen aan het licht. Omdat wordt gedacht dat er extrapiramidale bijwerkingen van domperidon aanwezig zijn, wordt biperideen intraveneus toegediend, waarna de opistotonus snel verdwijnt. Ook deze patiënt kon enkele dagen na opname in een goede toestand naar huis ontslagen worden.

Metoclopramide en domperidon zijn anti-emetica met een antidopaminerge werking. De werking ervan berust op het blokkeren van de perifere dopaminereceptoren in de maag, waardoor een effect optreedt waarbij de maagontlediging wordt versneld (naar het duodenum). Metoclopramide passeert de bloed-hersenbarrière en oefent ook daar een antidopaminerge werking uit. Dit verklaart de extrapiramidale bijwerkingen.

Het klassieke beeld van de acute extrapiramidale reactie bestaat uit een stijve tong die uit de mond steekt, opistotonus, dwangstand van de ogen (soms met oculogyre crise, dat is een geconjugeerd wegdraaien met de ogen), convulsie en depressie van de ademhaling. Opvallend is dat hierbij het bewustzijn normaal blijft.12 Deze verschijnselen worden vooral bij overdosering gezien, maar kunnen zich ook al bij therapeutische doseringen voordoen.1 Bij chronisch gebruik kunnen deze bijwerkingen zich manifesteren als tardieve dyskinesie.3-6 Domperidon zou, volgens de bijsluiter, in de aanbevolen dosering bij kinderen ouder dan 1 jaar de bloedhersenbarrière nauwelijks passeren en dus ook geen neurologische bijwerkingen geven. Meyboom en Huijbers beschreven echter in 1988 in dit tijdschrift reeds enkele patiënten ouder dan 1 jaar die extrapiramidale verschijnselen vertoonden bij de maximaal aanbevolen dosering.7

Patiënt A en B kregen ieder een 4 maal te hoge dosis metoclopramide (in totaal 2 mgkg24 h). Patiënt C kreeg de, voor zijn leeftijd, maximaal aanbevolen dosis domperidon. Hoewel de bijwerkingen van antidopaminerge anti-emetica bij ons bekend waren, heeft het toch bij patiënt A enige tijd geduurd voordat de diagnose definitief gesteld werd. Dit kwam met name omdat de anamnese onvolledig was. De ouders hadden aanvankelijk alleen de paracetamol-zetpillen vermeld. Pas in tweede instantie, na uitdrukkelijk vragen, werden ook de ‘zetpilletjes tegen het spugen’ gemeld. Bij patiënten B en C werd sneller aan de mogelijkheid van extrapiramidale bijwerkingen gedacht en kon de diagnose bevestigd worden door intraveneuze toediening van het anticholinergicum biperideen, waarna de extrapiramidale symptomen snel verdwenen.

Als indicaties voor het gebruik van antidopaminerge anti-emetica worden vermeld: bevordering van de peristaltiek bij maagontledigingsstoornissen die het gevolg zijn van vertraagde motiliteit na operaties, en preventie en behandeling van braken na operaties, bij diagnostische ingrepen en ten gevolge van cytostatica.89 Er zijn ons geen onderzoeken bekend waarin de effectiviteit van antidopaminerge anti-emetica als therapie voor acute gastro-enteritis is aangetoond. Een verminderde maagontlediging is evenmin bekend bij gastro-enteritis.

Dames en Heren, met de beschrijving van deze ziektegeschiedenissen willen wij benadrukken dat er geen indicatie is voor anti-emetica bij de behandeling van gastro-enteritis bij kinderen, zoals bij de patiënten A en B. De behandeling van acute gastro-enteritis, ongeacht of deze veroorzaakt wordt door een virus dan wel door een bacterie, bestaat uit toediening van een orale glucose-elektrolytenoplossing ter voorkoming van dehydratie.10 Bij aanwezigheid van glucose neemt de natriumresorptie door de mucosale membraan van de enterocyt toe,11 en met de natriumresorptie ook de opname van water. De toe te dienen oplossing dient bij kinderen een natriumconcentratie van 60 mmoll te bevatten.12 Frequente toediening van kleine hoeveelheden is aan te bevelen. In het geval van patiënt C, bij wie een bovensteluchtweginfectie bestond, was het wellicht logischer geweest de behandeling met antibiotica te staken dan wel deze parenteraal toe te dienen.

Literatuur

  1. Heijst ANP van, Pikaar SA. Vergiftigingen. 4e dr. Utrecht:Bohn, Scheltema & Holkema, 1988:137-40.

  2. Carey MJ, Aitken ME. Diverse effects of antiemetics inchildren. N Z Med J 1994;107:452-3.

  3. Rodgers C. Extrapyramidal side effects of antiemeticspresenting as psychiatric illness. Gen Hosp Psychiatry1992;14:192-5.

  4. Sewell DD, Yoshinobu BH, Caligiuri MP, Jeste DV.Metoclopramide-associated tardive dyskinesia in hemodialysis patients withdiabetes mellitus. Two case reports. Gen Hosp Psychiatry 1992;14:416-9.

  5. Sewell DD, Jeste DV. Metoclopramide-associated tardivedyskinesia. An analysis of 67 cases. Arch Fam Med 1992;1:271-8.

  6. Montastruc JL, Llau ME, Rascol O, Senard JM. Drug-inducedparkinsonism: a review. Fundam Clin Pharmacol 1994;8:293-306.

  7. Meyboom RHB, Huijbers WAR. Acute extrapiramidalebewegingsstoornissen bij jonge kinderen en bij volwassenen tijdens hetgebruik van domperidon. Ned TijdschrGeneeskd 1988;132:1981-3.

  8. Dollery C. Therapeutic drugs. 1st ed. New York: ChurchillLivingstone, 1991;M148-M52.

  9. Goodman and Gilman's. The pharmacological basis oftherapeutics. 9th ed. New York: McGraw-Hill, 1996:932-3.

  10. Nelson textbook of pediatrics. 15th ed. Philadelphia:Saunders, 1996:721-4.

  11. Greenough 3rd WB. Oral rehydration therapy: an epithelialtransport success story. Arch Dis Child 1989;64:419-22.

  12. Hoekstra JH. Orale-rehydratietherapie in Europa.Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:331-4.