Een verloskundige betrokken bij patiënten met kraamvrouwenkoorts in drie verschillende ziekenhuizen

Onderzoek
J.A. Kaan
Y. van Dijk
E.M. Mascini
R.P.M. van Kessel
J.F.P. Schellekens
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2245-8
Abstract
Download PDF

Samenvatting

In 3 ziekenhuizen kregen 3 vrouwen van respectievelijk 34, 33 en 25 jaar koorts direct na de partus. Bij de eerste twee werd een β-hemolytische lancefieldgroep A-streptokok (GAS) geïsoleerd. Tussen het besmetten van de eerste en de derde kraamvrouw lag een periode van 10 dagen. Door het verspreide optreden en doordat pas bij een derde poging een waarschijnlijke vector werd gevonden, de verloskundige, werd de relatie tussen deze gevallen laat opgemerkt. De verloskundige die alle bevallingen had begeleid, was bij 3 kweekpogingen negatief voor de GAS. De kweken van haar zoon en partner waren echter positief. De GAS-isolaten van de eerste 2 patiënten en de zoon waren onderling niet te onderscheiden in verschillende typeringssystemen. Na behandeling van de verloskundige en haar gezinsleden deden zich geen nieuwe gevallen voor. De casus illustreert het belang van het altijd informeren van verloskundigen en de GGD in geval van kraamvrouwenkoorts om een eventuele epidemie, die zich al dan niet tot de grenzen van het ziekenhuis beperkt, snel op te sporen en te bestrijden.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2245-8

artikel

Inleiding

Met regelmaat worden in Nederland epidemische verheffingen van kraamvrouwenkoorts beschreven binnen de muren van één ziekenhuis.1-3 In een dergelijke setting wordt de samenhang tussen die infecties opgemerkt en kan men soms een drager en bron vinden en behandelen. Tegenwoordig is het mede door het gebruik van moleculaire technieken mogelijk stammen op meer niveaus met elkaar te vergelijken, waardoor beter dan vroeger epidemiologische verbanden kunnen worden gelegd.

In Nederland vindt 34 van de bevallingen thuis en 22 poliklinisch plaats onder begeleiding van verloskundigen.4 Bij meerdere gevallen van kraamvrouwenkoorts na extramurale bevallingen kan de samenhang onopgemerkt blijven in een bevolkingsdichte regio met meer ziekenhuizen en vele huisartsen. In 2004 was de incidentie van de ontslagdiagnose ‘kraamvrouwenkoorts’ 3,75/100.000 inwoners (bron: Prismant).

Wij beschrijven een aantal gevallen van kraamvrouwenkoorts die te herleiden bleken tot één verloskundige praktijk.

ziektegeschiedenissen en epidemie

Index

Patiënt A, een 34-jarige vrouw, werd op dag 1 van de epidemie opgenomen in ziekenhuis 1, bij vermoeden van kraamvrouwenkoorts (tabel 1). Zij was 4 dagen eerder thuis bevallen onder begeleiding van een verloskundige.

Zij werd met succes antibiotisch behandeld en herstelde snel. Uit de kweek van de cervix werd een ?-hemolytische streptokok uit lancefieldgroep A (GAS), dat wil zeggen Streptococcus pyogenes, geïsoleerd (stam 1). De arts in opleiding tot gynaecoloog ging op verzoek van de arts-microbioloog na of de verloskundige meer gevallen van koorts in het kraambed kon melden.

Eén dag later werd de arts-microbioloog gemeld dat de 38-jarige verloskundige inderdaad een andere bevalling had begeleid in aansluiting waarop zich bij de kraamvrouw koorts had ontwikkeld. De betreffende 33-jarige vrouw, patiënt B, was opgenomen in ziekenhuis 2, nadat zij daar 4 dagen eerder poliklinisch was bevallen onder begeleiding van de verloskundige. De arts-microbioloog overlegde met de collega in ziekenhuis 2. Dezelfde dag werden van de verloskundige op verzoek van de arts-microbioloog een keel- en vaginamonster voor kweek afgenomen. Beide kweken bleken 2 dagen later negatief voor GAS.

Opnieuw een dag later, dag 4 van de epidemie, bleek patiënt B in ziekenhuis 2 inderdaad kraamvrouwenkoorts te hebben; bij haar werd uit bloed- en cervixkweek een GAS geïsoleerd (stam 2), hetgeen past bij de klinische diagnose.

Nader onderzoek

Nu werd afgesproken dat de stammen onderling vergeleken zouden worden, dat daarnaast van de verloskundige uitgebreider materiaal zou worden afgenomen voor kweek (van vagina en perineum) en dat de GGD zou worden ingelicht.

Alle kweken van de verloskundige waren opnieuw negatief.

Op dag 14 hoorde de arts-microbioloog van ziekenhuis 1 bij toeval van de arts-microbioloog van een derde ziekenhuis (ziekenhuis 3) dat een dag eerder (dag 13) een 25-jarige vrouw, patiënt C, was opgenomen met kraamvrouwenkoorts in ziekenhuis 3. Bij navraag bleek de poliklinische bevalling van deze patiënte in ziekenhuis 2 op dag 6 te zijn begeleid door dezelfde verloskundige. De kweken van afgenomen materiaal van patiënt C bleven echter negatief. Van een tweede bevalling die de verloskundige diezelfde dag thuis begeleidde werden geen problemen gemeld.

Dezelfde dag werd afgesproken bij de verloskundige en bij haar gezinsleden uitstrijkjes te nemen van neus en keel en van de verloskundige bovendien opnieuw van het perineum.

Van de kweken van de gezinsleden waren er 2 positief voor GAS: de neusuitstrijk van een 4-jarige zoon (stam 3) en de keelkweek van de 48-jarige partner (stam 4). Bij navraag werd bovendien duidelijk dat de zoon een allergische constitutie had met in de periode voorafgaand aan de epidemie een opleving van eczeem.

Vergelijking van de geïsoleerde stammen

Op dit moment werd een deel van de stamvergelijking bekend: de stammen van patiënt A en B bleken te behoren tot T-type 28. Het ging dus om de combinatie van 3 gevallen van kraamvrouwenkoorts bij één verloskundige met bovendien niet te onderscheiden GAS-isolaten bij 2 van de 3 patiënten.

Interventie

Deze conclusie was aanleiding om te interveniëren. De verloskundige werd door de arts-microbioloog ontraden verdere bevallingen te begeleiden. Het gezin ging toevallig net met vakantie en alle gezinsleden werden behandeld met azitromycine 500 mg 1 dd op dag 1, 2, 3 en 6, 7 en 8.

Na terugkeer van de verloskundige en haar gezin werd opnieuw materiaal voor kweken afgenomen. Deze werden alle negatief bevonden, zodat de verloskundige haar werk kon hervatten.

Een ziekenhuishygiënist woonde kort nadien een bevalling, begeleid door de verloskundige, bij en constateerde geen enkele onregelmatigheid.

De stammen werden door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) onderzocht op T- en M-type en op de toxinen exoA en exoC.5 Verder werden de stammen in het Universitair Medisch Centrum Utrecht onderling vergeleken door ‘pulsed field’-gelelektroforese (PFGE). Daarbij bleken alle stammen van beide kraamvrouwen inclusief de stam geïsoleerd bij de 4-jarige zoon van de verloskundige onderling niet te onderscheiden (tabel 2). De stam afkomstig van de partner van de verloskundige was evenwel een andere (zie tabel 2).

beschouwing

Vergelijking van GAS-stammen kan op diverse manieren gebeuren, bijvoorbeeld met T- en M-typering, bepaling van de aan- of afwezigheid van exoA- en exoC-genen en PFGE. Stammen die met deze methoden niet zijn te onderscheiden, kunnen worden beschouwd als behorende tot één kloon. Als men op grond van epidemiologische gegevens vermoedt dat er onderlinge transmissie of transmissie vanuit één bron is opgetreden, is het niet onderscheidbaar zijn van stammen van betrokken patiënten en dragers een sterke aanwijzing voor de juistheid van dat vermoeden. Omgekeerd zal men bij verschillende stammen besluiten dat de casussen geen epidemiologisch verband hebben. Enkele jaren gelden beschreven Dietz et al. een dergelijke pseudo-epidemie.6

Epicrise

De gebeurtenissen zullen zich als volgt hebben kunnen afspelen. In het gezin van de verloskundige heeft zich een periode van verkoudheid voorgedaan, waarbij haar zoon is gekoloniseerd met de betreffende GAS-stam, mogelijk in de eczemateuze huid. De verloskundige heeft, hoewel haar dragerschap niet werd aangetoond, als vector gediend bij de overdracht aan patiënt A en patiënt B en waarschijnlijk ook aan patiënt C, ook al werd bij de verloskundige in deze episode geen GAS geïsoleerd, en ook later niet.

Theoretisch zou het kunnen dat patiënt A de verloskundige besmette, waarna zij haar zoon en andere kraamvrouwen (patiënt B en mogelijk patiënt C) besmette. Maar ook dan zou zij vector zijn geweest, waarbij dragerschap niet aangetoond werd.

Overdracht van GAS van gezinsleden via een gezondheidswerker is eerder beschreven.7 De bij herhaling negatieve kweken van een mogelijke vector kunnen een valkuil zijn. Deze casus illustreert dat het van belang is voortdurend op te letten en, als men vermoedens blijft houden, de diagnostiek te intensiveren, onder andere door het aantal te onderzoeken personen uit te breiden.

Voordat tot antibiotische behandeling wordt overgegaan, zal men zekerheid willen hebben over het dragerschap van de te behandelen personen. Het optreden van 3 gevallen van kraamvrouwenkoorts gerelateerd aan één verloskundige vormde voldoende aanleiding voor antibiotische dekolonisatie, gezien de epidemiologisch evidente samenhang.

Het afnemen van het materiaal voor kweken van de verloskundige werd in deze casus verricht door de betrokkene zelf. Hoewel er geen twijfel bestond over de zorgvuldigheid daarvan, is het aan te bevelen om een andere gezondheidswerker het kweekmateriaal bij een mogelijke vector te laten afnemen, om de kans op een foutnegatieve uitslag te verkleinen. Dit zou in protocollen duidelijk vermeld moeten worden.

Om epidemische verheffingen van kraamvrouwenkoorts snel te herkennen en in te dammen is snelle en intensieve diagnostiek aangewezen, waarbij actief wordt opgetreden. Samenwerking tussen het microbiologisch laboratorium en medewerkers van de GGD kan, zoals in het beschreven geval, een snel resultaat opleveren.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Thewessen EAPM, Bontekoe-Hoornstra J, Smelting-Nagtzaam AE, Bilkert-Mooiman MAJ, Admiraal JF. Een cluster van patiënten met kraamvrouwenkoorts in Gouda; een hernieuwde les van Semmelweis. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:1700-5.

  2. Schöls WA, Hoogendoorn GA, Scholten PC, Kregten E van, Visser GH. Kraamvrouwenkoorts: een oude vijand in een agressieve vorm. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:1841-5.

  3. Graaf-Miltenburg LAM de, Vlaminckx BJM, Derks J, Paauw A, Elzenaar C, Schellekens JFP, et al. Pseudo-epidemie met groep-A-streptokokken op een kraamafdeling. Infectieziektenbulletin. 2002;13:11.

  4. Coffie D, Wiegers T, Schellevis F. Het gebruik van verloskundige zorg en kraamzorg. Tijdschrift voor Verloskundigen. 2003;28:315-20.

  5. Vlaminckx BMJ, Mascini EM, Schellekens JFP. Invasieve infecties met streptokokken uit Lancefield-groep-A in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1669-73.

  6. Dietz V, Derks JB, Mascini EM, Bruinse HW. Een pseudo-epidemie van kraamvrouwenkoorts. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:2505-8.

  7. Paul SM, Genese C, Spitalny K. Postoperative group A beta-hemolytic Streptococcus outbreak with the pathogen traced to a member of a healthcare worker’s household. Infect Control Hosp Epidemiol. 1990;11:643-6.

Auteursinformatie

Diakonessenhuis, Bosboomstraat 1, 3582 KE Utrecht.

Hr.drs.J.A.Kaan, arts-microbioloog; mw.ing.Y.van Dijk, ziekenhuishygiënist.

Alysis Zorggroep, afd. Medische Microbiologie, Arnhem.

Mw.dr.E.M.Mascini, arts-microbioloog.

GGD, Utrecht.

Hr.drs.R.P.M.van Kessel, arts Infectieziektebestrijding.

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven.

Contact Hr.dr.J.F.P.Schellekens, arts-microbioloog (jkaan@diakhuis.nl)

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties