Een requiem voor prehydratie bij CT-onderzoek?

Opinie
Michiel G.H. Betjes
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D5108
Abstract
Download PDF

Elders in het NTvG worden de resultaten van de Kompas-studie beschreven. In deze trial werd het effect van prehydratie met natriumbicarbonaat voorafgaand aan CT-onderzoek onderzocht. De onderzoekers concluderen dat prehydratie ter preventie van acute nierschade bij patiënten met chronische nierschade in stadium 3 geen meerwaarde heeft.

artikel

De Kompas-studie is om een aantal redenen belangwekkend.1 Allereerst betreft het een prospectieve RCT met een groot aantal deelnemers (n = 523), adequate follow-up van de nierfunctie en weinig ontbrekende onderzoeksgegevens. Daarnaast is het een relevante patiëntenpopulatie met een ruime vertegenwoordiging van de bekende risicofactoren voor acute nierschade na toediening van contrastmiddel (‘postcontrast acute kidney injury’, PC-AKI), zoals oudere leeftijd (mediane leeftijd: 74 jaar), diabetes mellitus (39%) en perifeer arterieel vaatlijden (> 35%).

Vanwege de lage incidentie van PC-AKI verrichtten de onderzoekers een ‘non-inferiority’-studie, met een verwachte gemiddelde toename van de serumcreatinineconcentratie van 2%. Die toename bleek 3% te zijn. Bij slechts 11 patiënten trad op dag 2-5 na de toediening van het contrastmiddel PC-AKI op. Na 2 maanden werd de nierfunctie van 8 van de 11 patiënten opnieuw beoordeeld: bij 5 patiënten was de nierfunctie volledig hersteld en bij de overige 3 patiënten was deze verslechterd met gemiddeld 3 ml/min per 1,73 m2.

Kortom, uit deze kwalitatief hoogwaardige studie blijkt eens te meer dat: (a) blijvende nierschade door de toediening van een contrastmiddel voorafgaand aan CT-onderzoek sporadisch optreedt bij patiënten met chronische nierschade (CKD) in stadium 3; en dat (b) de ernst hiervan klinisch irrelevant is.

Herziene richtlijn

De resultaten van de Kompas-studie bevestigen de resultaten van de AMACING-studie uit 2017, die een vergelijkbare onderzoeksopzet had en werd uitgevoerd door onderzoekers in het Maastricht UMC+.2 In die studie trad bij 5,5% van de patiënten een complicatie op die gerelateerd was aan de intraveneuze hydratie. Mede op basis van de resultaten van de AMACING-studie werd in 2017 de richtlijn voor preventie van PC-AKI van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie herzien.3 Bij patiënten met stadium 3-CKD wordt prehydratie ter preventie van acute nierschade na beeldvormend onderzoek met een intraveneus of intra-arterieel toegediend contrastmiddel niet meer geadviseerd. In de praktijk betekent dit een flinke kostenbesparing, aangezien de kosten voor prehydratie werden geschat op 60 miljoen euro op jaarbasis.3 Recentelijk hebben onderzoekers in het Maastricht UMC+ de toepassing van de herziene richtlijn retrospectief geëvalueerd.4 De onderzoekers concluderen dat er sprake is van een sterke daling van de kosten (-91%) en van het aantal complicaties, zoals symptomatisch hartfalen (-89%) en extra ziekenhuisopnames (-93%).

Achteraf gezien is het een logische vraag of de AMACING-studie niet vooraf had moeten gaan aan het opstellen en landelijk implementeren van een richtlijn, zoals dat in Nederland gebeurde in 2009. Toen werden pre- en posthydratie in het kader van veilige ziekenhuiszorg opgenomen in het veiligheidsmanagementsysteem ter preventie van PC-AKI.5 Als gevolg hiervan werd een prehydratieprotocol een criterium voor zorgkwaliteit en zijn in diverse ziekenhuizen spreekuren voor patiënten met PC-AKI opgetuigd. Dit beleid vloeide voort uit een tijd waarin PC-AKI – toen nog ‘contrastnefropathie’ geheten – als een relatief veelvoorkomende en ernstige aandoening werd gezien. Sinds 2006 is dit beeld bijgesteld aan de hand van kwalitatief betere studies, waaruit bleek dat de incidentie van contrastnefropathie een stuk lager lag.6,7 Dat het adagium ‘baat het niet, dan schaadt het niet’ niet opgaat, blijkt wel uit de retrospectieve evaluatie van de richtlijn.

Vlek op vlek

Op basis van de resultaten van de Kompas- en AMACING-studie kan met een gerust hart afscheid genomen worden van prehydratie ter preventie van PC-AKI bij patiënten met stadium 3-CKD. Of het prehydratieprotocol nu helemaal afgeserveerd kan worden, is desondanks nog onzeker. De waarde van prehydratie bij patiënten met een eGFR < 30 ml/min per 1,73 m2 is nog onvoldoende uitgekristalliseerd. Bij deze patiënten kan de nierfunctie door de toediening van contrastmiddel dusdanig verslechteren dat zij dialysebehoeftig worden.

Met name bij intra-arteriële toediening van een contrastmiddel kunnen naast een nefrotoxisch effect ook andere nadelige effecten optreden, zoals cholesterolembolieën en tijdelijke hypotensie door hartritmestoornissen. Deze nadelige effecten kunnen bij patiënten met een laag effectief circulerend volume door het gebruik van een diureticum of een ACE-remmer leiden tot een ‘vlek op vlek’-situatie. In deze situatie komen meerdere ongunstige factoren in de tijd bij elkaar. Deze patiënten zijn in de meeste studies ondervertegenwoordigd. Uit de AMACING-studie kwam een complex, maar niet geheel onverwacht beeld naar voren: prehydratie leidt minder vaak tot achteruitgang van de nierfunctie, maar vaker tot complicaties van de prehydratie, zoals hartfalen en aritmieën.8 Uiteraard moet ondervulling – indien mogelijk – vermeden en gecorrigeerd worden, maar hoe bij deze patiënten de balans tussen de risico’s van ondervulling en de correctie hiervan precies ligt, is onduidelijk. Een prospectief gerandomiseerd onderzoek biedt uitkomst. Tot die tijd kunnen behandelaars kiezen voor een praktische benadering door in te schatten of de patiënt de volumebelasting van prehydratie aankan. Daarmee krijgt prehydratie voorafgaand aan CT-onderzoek bij patiënten met een laag effectief circulerend volume door het gebruik van een diureticum of een ACE-remmer het voordeel van de twijfel.

Conclusie

Uit 2 uitstekende Nederlandse studies – de AMACING- en Kompas-studie – blijkt dat acute nierschade na toediening van contrastmiddel bij patiënten met stadium 3-CKD een marginaal probleem is en dat prehydratie ter preventie hiervan bij hen niet zinvol is.

Literatuur
  1. Timal RJ, Kooiman J, Sijpkens YWJ, et al. Effect of no prehydration vs sodium bicarbonate prehydration prior to contrast-enhanced computed tomography in the prevention of postcontrast acute kidney injury in adults with chronic kidney disease: the Kompas randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2020;180:533-41. doi:10.1001/jamainternmed.2019.7428. Medline

  2. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): a prospective, randomised, phase 3, controlled, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2017;389:1312-22. doi:10.1016/S0140-6736(17)30057-0. Medline

  3. Guideline Safe use of contrast media - part 1. Vught: Nederlandse Vereniging voor Radiologie; 2017.

  4. Nijssen EC, Nelemans PJ, Rennenberg RJ, van der Molen AJ, van Ommen GV, Wildberger JE. Impact on clinical practice of updated guidelines on iodinated contrast material: CINART. Eur Radiol. 27 februari 2020 (epub). doi:10.1007/s00330-020-06719-7. Medline

  5. Voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen. Utrecht: VMS Veiligheidsprogramma; 2009.

  6. Bruce RJ, Djamali A, Shinki K, Michel SJ, Fine JP, Pozniak MA. Background fluctuation of kidney function versus contrast-induced nephrotoxicity. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:711-8. doi:10.2214/AJR.08.1413. Medline

  7. Rao QA, Newhouse JH. Newhouse. Risk of nephropathy after intravenous administration of contrast material: a critical literature analysis. Radiology. 2006;239:392-7. doi:10.1148/radiol.2392050413. Medline

  8. Nijssen EC, Nelemans PJ, Rennenberg RJ, Theunissen RA, van Ommen V, Wildberger JE. Prophylaxis in high-risk patients with eGFR < 30 mL/min/1.73 m2: get the balance right. Invest Radiol. 2019;54:580-8. doi:10.1097/RLI.0000000000000570. Medline

Auteursinformatie

Erasmus MC, afd. Interne Geneeskunde, Rotterdam: dr. M.G.H. Betjes, internist-nefroloog.

Contact M.G.H. Betjes (m.g.h.betjes@erasmusmc.nl)

Auteur Belangenverstrengeling
Michiel G.H. Betjes ICMJE-formulier
Prehydratie ter preventie van acute nierschade
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties