Een patiënte met leverfalen en pseudocirrose

Inleiding

Acuut-op-chronisch leverfalen betreft een snelle verslechtering van de leverfunctie bij pre-existente cirrose, uitgelokt door een acute complicatie. Wanneer dit niet tijdig onderkend en behandeld wordt, kan dit leiden tot orgaanfalen, waarbij alleen levertransplantatie als levensreddende behandeling resteert. We beschrijven een casus van een patiënte met een klinisch beeld dat leek op acuut-op-chronisch leverfalen, maar die uiteindelijk geen primaire leverziekte bleek te hebben.

Ziektegeschiedenis

Patiënte, een 65-jarige vrouw met diabetes mellitus type 2, had 12 jaar geleden vanwege een ductaal mammacarcinoom (pT2N1a(sn), ER+/PR+/HER2-) een lumpectomie en schildwachtklierprocedure ondergaan, gevolgd door adjuvante chemoradiatie en hormoontherapie. 3 maanden geleden was bij haar cirrose vastgesteld nadat zij icterus, perifere oedemen en ascites had ontwikkeld. Er was een meerfasen-CT-scan met contrast verricht waarop een irregulair leveroppervlak werd gezien, passend bij cirrose. Ook waren er aanwijzingen voor portale hypertensie, waaronder collateraalvorming en ascites (figuur 1); bij punctie was de serum-ascites-albuminegradiënt hoger dan 11 g/l. Er werd geconcludeerd dat er sprake was van gedecompenseerde cirrose, waarschijnlijk secundair aan niet-alcoholische leververvetting (NAFLD) bij diabetes mellitus. Mogelijk speelde alcoholgebruik ook een rol – de patiënte dronk sinds jaren dagelijks 2-3 eenheden alcohol. Sinds de diagnose gebruikte zij geen alcohol meer. Ze werd behandeld met een lage dosering diuretica.

Figuur 1

Tekenen van levercirrose op de CT-scan van de patiënte

De patiënte werd 3 maanden na de diagnose ‘cirrose door NAFLD’ opgenomen vanwege progressieve oedemen en ascites ondanks gebruik van diuretica, toename van icterus en algehele achteruitgang. Uit het laboratoriumonderzoek bleek dat de lever- en nierfunctie waren verslechterd (tabel).

Tabel

Laboratoriumuitslagen

Voor de bepalingen werd bloed afgenomen bij opname in een ander ziekenhuis, bij overplaatsing naar ons ziekenhuis en op de dag van leverbiopsie

Een duidelijk uitlokkend moment werd niet gevonden. Gezien haar voorgeschiedenis van mammacarcinoom werd uitgebreid aanvullend beeldvormend onderzoek verricht (MRI, CT en full-body PET-scan), maar dit gaf geen aanwijzingen voor een recidief mammacarcinoom. Ondanks maximale ondersteunende behandelingen verslechterde de conditie van de patiënte, met achteruitgang van de leverwaarden en de nierfunctie. Ook ontwikkelde zij hepatische encefalopathie. Er werd geconcludeerd dat er sprake was van acuut-op-chronisch leverfalen conform de EASL-CLIF-criteria.1 Daarop werd de patiënte overgeplaatst naar ons transplantatiecentrum ter beoordeling voor levertransplantatie

Wij twijfelden over de diagnose ‘cirrose door NAFLD’ omdat patiënte een stabiele BMI had van 23 kg/m2 en de diabetes goed gereguleerd was met alleen metformine, zonder andere metabole complicaties. De huisarts kon bevestigen dat er nooit sprake was geweest van problematisch alcoholgebruik en dat patiënte sinds 3 maanden in het geheel geen alcohol meer gebruikte. Bij laboratoriumonderzoek viel een discrepant verhoogde waarde van het alkalisch fosfatase op. Bepaling van de iso-enzymen toonde aan dat het om een verhoogde botfractie ging. Ook bleek de waarde van de biomarker CA-15.3 verhoogd te zijn (zie de tabel).

Door deze bevindingen dachten wij aan een ossaal gemetastaseerd mammacarcinoom met mogelijk hepatogene metastasen, hoewel deze niet gezien waren bij het beeldvormend onderzoek. We verrichtten een leverbiopsie, waarmee het vermoeden van hepatogeen gemetastaseerd mammacarcinoom werd bevestigd (figuur 2). Hierdoor kwam de patiënte niet meer in aanmerking voor levertransplantatie. Haar toestand verslechterde snel en zij overleed 3 dagen na overplaatsing. Obductie werd niet verricht.

Figuur 2

Tumorcellen in het leverbiopt

Beschouwing

Cirrose ontstaat ten gevolge van progressieve fibrose en regeneratie als reactie op chronische leverschade.2 De meest voorkomende oorzaken zijn NAFLD, alcoholische leverziekte, virale hepatitis, auto-immuunhepatitis en cholestatische leverziekten. Op een bepaald moment decompenseert de cirrose als gevolg van portale hypertensie en de afname van de leverfunctie, waardoor ascites, varicesbloedingen, hepatische encefalopathie en infecties kunnen ontstaan.2 In dat stadium heeft de patiënt een slechte prognose. Als er geen levertransplantatie plaatsvindt, is de mediane overleving 3 tot 5 jaar.3 Het proces van decompensatie kan versneld raken door een acute complicatie, zoals een infectie of een bloeding.4 Er ontstaat dan acuut-op-chronisch leverfalen, waarbij er een systemische inflammatoire reactie op gang komt die kan resulteren in multi-orgaanfalen.5 Dit gaat gepaard met een hoge mortaliteit.3

Diagnostiek

Wanneer een uitlokkende factor tijdig behandeld wordt, kan het proces van gedecompenseerde cirrose naar acuut-op-chronisch leverfalen omkeerbaar zijn.1,4,5 Dit onderstreept het belang van het stellen van de juiste diagnose. Hiervoor wordt vooral gebruikgemaakt van serologisch en beeldvormend onderzoek waarmee (a) kenmerken van cirrose kunnen worden aangetoond en (b) sommige oorzaken van decompensatie in beeld kunnen worden gebracht. Geen enkel radiologisch onderzoek is echter geheel specifiek voor cirrose. Elastografie kan de diagnostiek ondersteunen, maar is onbetrouwbaar bij patiënten met ascites. De gouden standaard is een leverbiopsie.6 Door de stollingsstoornissen die zich voordoen bij cirrose, moet men rekening houden met een verhoogd risico op bloedingscomplicaties wanneer een leverbiopt wordt genomen.6 Toch is leverbiopsie met de juiste voorzorgen wel mogelijk.

Bij onze patiënte werd uitgebreid beeldvormend onderzoek verricht, zonder dat dit aanwijzingen opleverde voor een maligniteit. De bevindingen werden geduid als passend bij cirrose met portale hypertensie. Door het mammacarcinoom in de voorgeschiedenis van de patiënte, de afwijkende verhoging van alkalische fosfatase ten opzichte van de andere leverenzymwaarden en het fenotype van de patiënte dat niet geheel paste bij NAFLD, twijfelden wij aan de werkdiagnose. Daarom kozen we voor een leverbiopsie, ondanks het bloedingsrisico.

Bij histopathologisch onderzoek bleek dat er geen sprake was van cirrose, maar van diffuus infiltratieve metastasen van mammacarcinoom. Dit principe van ‘misleidende beeldvorming’ wordt in de literatuur beschreven als pseudocirrose of hepar lobatum carcinomatosum. Een van de aannames is dat fibrose ontstaat rond infiltrerende kankercellen, waardoor tractie op het leverkapsel optreedt met als gevolg een hobbelige levercontour. Verder geeft obstructie van het sinusoïdale systeem portale hypertensie, waardoor ascites ontstaat.7 In de literatuur wordt pseudocirrose het meest beschreven bij hepatogeen gemetastaseerd mammacarcinoom, al dan niet behandeld met chemotherapie, en in mindere mate bij andere maligniteiten die hepatogeen metastaseren.7-9

Behandeling

De primaire behandeling van gedecompenseerde cirrose en acuut of acuut-op-chronisch leverfalen is gericht op de uitlokkende factor. Wanneer de patiënt niet tijdig behandeld wordt, kan orgaanfalen ontstaan, waarbij levertransplantatie als enige levensreddende behandeling resteert. Een levertransplantatie is een operatie met een aanzienlijk complicatierisico en veel implicaties voor het leven van de patiënt. Mede gezien de donorschaarste zal er altijd goed moeten worden overwogen of de mogelijke winst van een transplantatie opweegt tegen de risico’s. Aangezien de prognose van gemetastaseerde maligniteit over het algemeen beperkt is met een hoog risico op een recidief, is levertransplantatie hierbij vrijwel altijd gecontra-indiceerd.10

Om voor patiënten met acuut-op-chronisch leverfalen de juiste behandelstrategie te kiezen, moet bij twijfel over de oorzaak van het leverfalen overwogen worden om een leverbiopsie te verrichten. Hierbij is er een verhoogd risico op bloedingscomplicaties door de stollingsstoornissen die zich voordoen bij leverfalen.2 De casus van onze patiënte laat echter zien dat het complicatierisico soms opweegt tegen de duidelijkheid die histopathologisch onderzoek verschaft. Zo vonden wij een gemetastaseerde maligniteit, waardoor het traject van levertransplantatie niet mogelijk bleek.

Conclusie

Een diffuus hepatogeen gemetastaseerde maligniteit kan zich voordoen als gedecompenseerde cirrose, en bij snelle progressie als acuut-op-chronisch leverfalen. Aangezien levertransplantatie soms de enige curatieve behandelingsmogelijkheid is bij cirrose, maar geen behandeling vormt voor gemetastaseerde maligniteit, is het essentieel om de feitelijke oorzaak van het leverfalen te achterhalen. Tijdens de screening van een patiënt voor levertransplantatie moet met kennis van het voorgaande bij gerede twijfel – ook in spoedgevallen – een leverbiopsie overwogen worden om pseudocirrose uit te sluiten.