Een patiënte met het syndroom van Werner
Open

Casuïstiek
24-06-1993
E.J. ter Borg, J.C. van der Horst en J.W.R. Meijer

Een 42-jarige patiënte met het syndroom van Werner wordt beschreven. Dit is een autosomaal-recessieve bindweefselaandoening, bij deze patiënte gekenmerkt door juveniele cataract, chronische ulcera aan de voeten, karakteristieke huidveranderingen, typische gelaatsafwijkingen (‘vogelgezicht’), voetdeformiteiten, gegeneraliseerde osteoporose, weke-delenverkalkingen en een hese, hoge stem. Differentiaaldiagnostisch is het onderscheid met sclerodermie van belang. Een causale therapie bestaat niet.

Inleiding

Het syndroom van Werner wordt gekenmerkt door een gestoorde lengtegroei, een karakteristieke habitus, vroegtijdig grijs worden van de haren, vroegtijdige kaalheid, sclerodermie-achtige huidafwijkingen, trofische ulcera aan de benen, juveniele cataract, hypogonadisme, neiging tot diabetes mellitus, calcificatie van bloedvaten, metastatische verkalkingen, osteoporose en familiair vóórkomen.1-6 Sinds 1955 is in dit tijdschrift geen melding meer gemaakt van het syndroom van Werner.2 Aangezien specialisten uit diverse disciplines, zoals huisartsen, dermatologen, reumatologen, (orthopedisch) chirurgen, gynaecologen, KNO-artsen en internisten, ermee te maken kunnen krijgen, is het zinvol dit syndroom opnieuw onder de aandacht te brengen. Doordat velen onbekend zijn met de aandoening wordt deze vaak miskend of gediagnostiseerd als ‘sclerodermie’ of als ‘vroegtijdige veroudering’.

ZIEKTEGESCHIEDENIS

Patiënt A, een 42-jarige vrouw, werd verwezen in verband met het vermoeden van sclerodermie. De voorgeschiedenis vermeldde een dubbelzijdige cataractoperatie; de eerste ingreep vond plaats op 37-jarige leeftijd, de tweede op 38-jarige leeftijd. Er waren 5 jaar geleden hamerteenoperaties verricht aan de linker voet. De anamnese vermeldde knieklachten rechts, in verband waarmee een stok werd gebruikt, voetklachten, in verband waarmee orthopedisch schoeisel werd gedragen, en chronische ulcera aan de voeten. De laatste jaren was de stem van patiënte heser en hoger geworden. De menstruatie was irregulair en weinig frequent. Er was geen fenomeen van Raynaud. De familieanamnese was blanco en er was geen sprake van consanguïniteit van de ouders.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een kleine, wat gedrongen, zwakbegaafde, infantiele vrouw met een lichaamslengte van 1,62 m en een gewicht van 59 kg, die er voor haar leeftijd oud uitzag. Er was een gegeneraliseerde spieratrofie. De stem was zacht, hees en hoog. Er was een arcus corneae en er waren xanthelasmata rondom de ogen. De pubis- en okselbeharing was normaal en de mammae waren redelijk goed ontwikkeld. Het behaarde hoofd toonde stug en grijzig, piekerig haar met een dunne haarinplant. Het gelaat toonde de kenmerken van het syndroom van Werner: een spitse neus, ingevallen rimpelige wangen en oogleden en smalle lippen, een combinatie die in de literatuur bekend is als ‘vogelgezicht’ (figuur 1).

De huid over het hele lichaam was droog, glad en atrofisch met slechts minieme haargroei. Hoewel de huid rond de acra strak en minder elastisch aanvoelde, was er daar geen verdikking maar juist atrofie van de huid en de onderliggende vetlaag. Er was een duidelijke poikilodermie. Lateraal aan de voetrand was er omvangrijke eeltvorming, vooral op drukplaatsen. Er was een (trofisch) ulcus ter plaatse van het metatarsofalangeale gewricht 1 rechts mediaal. De perifere arteriële pulsaties waren goed te voelen.

De bewegingen van nek, polsen en heupen vertoonden duidelijke beperkingen. Er was valgusstand van de knieën, rechts erger dan links. De flexie van de rechter knie was beperkt tot 90°C met ernstige crepitaties. De enkels waren vrijwel niet te bewegen en er was spitsvoetstand. Beiderzijds had patiënte een hallux valgus waarbij zij de voorvoeten niet kon bewegen, en verder multipele deformiteiten.

De uitslagen van laboratoriumonderzoek waren: BSE: 21 mm1e uur, hemoglobine (Hb)-concentratie: 7,8 mmoll, Ca: 2,30 mmoll, creatinine: 47 µmoll, cholesterol: 5,9 mmoll, ‘high-density’-lipoproteïne (HDL)-cholesterol: 0,94 mmoll (normaal: 1,16-1,68), glucose: 4,8 mmoll, HbA1c: 10 (normaal: 3,7-6,5). De waarden van luteïniserend hormoon (LH) en van follikelstimulerend hormoon (FSH) waren niet afwijkend, en antinucleaire antistoffen waren niet aantoonbaar.

Bij radiologisch onderzoek vond men aan de handen diffuse ontkalking met weke-delenverkalkingen naast de metacarpofalangeale gewrichten IV en V links en II rechts (figuur 2); aan de voorvoeten diffuse ontkalking, hamertenen, laterale deviatie van de tenen met hallux valgus en multipele luxaties van diverse metatarsofalangeale gewrichten; aan de enkels diffuse ontkalking; aan de knieën beiderzijds verkalking ter plaatse van de aanhechting van de M. quadriceps aan de patella-bovenrand en rechts aan de patella-onderrand, en een ernstige versmalling van de mediale gewrichtsspleet rechts met sclerose en osteofyten; en aan de thorax geen afwijkingen, ook geen tekenen van longfibrose. De oesofagus vertoonde een goede peristaltiek en een normale ontlediging (bij de liggende patiënt).

Histopathologisch onderzoek van een huidbiopt van de onderarm liet een vlakke epidermis zien, zonder haar- of talgklierstructuren. Er was fibrose reikend tot diep in de subcutis. Het normale vet rond de zweetklierconvoluten was goeddeels fibreus opgevuld. Er was geen ontsteking. Het microscopisch beeld paste bij het syndroom van Werner (figuur 3).

De diagnose ‘syndroom van Werner’ werd gesteld. De behandeling was symptomatisch.

BESCHOUWING

Beschreven patiënte leed onmiskenbaar aan het syndroom van Werner. De juveniele cataract, de karakteristieke huidafwijkingen met chronische ulcera aan de voeten, de geringe lichaamslengte, de verouderingsverschijnselen, de algemene spieratrofie, de stemveranderingen, de dunne en grijze haardos, het vogelgezicht, de osteoporose, de ernstige voetdeformiteiten en de weke-delenverkalkingen passen hier goed bij. Het syndroom van Werner is een zeldzame autosomaal-recessieve bindweefselaandoening, waarvan het exacte biochemische defect niet bekend is. Aangetoond is dat fibroblasten bij dit syndroom, in vitro, een verkorte levensduur hebben.1 De aandoening werd voor het eerst beschreven door Otto Werner in 1904.7

Het beeld werd in 1966 uitgebreid beschreven door Epstein et al., die gegevens van 123 patiënten analyseerden.1 De patiënten overlijden vroeg (gemiddelde levensduur 47 jaar) met als meest voorkomende doodsoorzaken (cardio)vasculaire problemen,1 en maligniteiten (vooral van mesenchymale oorsprong), die bij meer dan 10 van de patiënten voorkomen.18 Een uitgebreid symptomencomplex kan voorkomen, maar huidveranderingen en het op vroege leeftijd optreden van cataract (juveniele cataract) zijn obligate symptomen. Vaak is de cataract niet te onderscheiden van seniele cataract.

De verhoogde HbA1c-concentratie bij onze patiënte wees op diabetes mellitus. Bij circa 50 van de patiënten met het syndroom van Werner komt diabetes mellitus (altijd type II) voor.19 De verlaagde HDL-cholesterolspiegel wijst op een stoornis in de vetstofwisseling. Recentelijk werd door Naafs et al. een patiënte beschreven met een acute pancreatitis als gevolg van ernstige hyperlipidemie bij het syndroom van Werner.9 Gezien het frequent vóórkomen van atherosclerose bij dit syndroom, met daardoor een verkorte levensduur, is het essentieel eventuele diabetes mellitus en vetstofwisselingsstoornissen vroegtijdig en krachtig te behandelen.

Arthrosis deformans van de perifere gewrichten en de wervelkolom is beschreven bij het syndroom van Werner;5 deze aandoening komt voor in 23 van de gevallen.6 Ook ernstige deformiteiten van de voeten, zoals bij onze patiënte, komen samen met gewrichtsdestructie vaak voor.156

Flexiecontracturen (onder andere van de enkels) zijn niet zeldzaam.6 De oorzaak van de osteoporose is niet geheel duidelijk.19 Hypogonadisme lijkt een rol te spelen, hoewel hiervan bij onze patiënte geen sprake was. Aanwijzingen voor een hyperparathyreoïdie zijn nooit gevonden. Voor de stemveranderingen bij dit syndroom bestaat geen duidelijke verklaring. Bij stembandonderzoek worden soms geringe afwijkingen gevonden.1 De intelligentie bij patiënten met het syndroom van Werner is normaal of verminderd.1

Het is van belang om het syndroom van Werner te onderscheiden van sclerodermie, zodat deze patiënten niet worden blootgesteld aan belastende en overbodige diagnostiek en aan medicamenten die gebruikt worden bij sclerodermie. Het onderscheid tussen het syndroom van Werner en sclerodermie kan vooral worden gemaakt op grond van het klinische beeld. Aantasting van interne organen (slokdarm, nieren, longen et cetera) en het fenomeen van Raynaud ontbreken bij het syndroom van Werner. Dit syndroom kan vaak van sclerodermie worden onderscheiden door middel van een huidbiopt. De kenmerkende vaatafwijkingen bij sclerodermie ontbreken namelijk bij het syndroom van Werner.1 Bovendien komt bij sclerodermie niet de beschreven huidatrofie voor.

Een causale therapie ontbreekt, zodat symptomatische behandeling resteert. De huidulcera zijn over het algemeen therapieresistent, en huidtransplantaten slaan vaak niet aan.6 (Vroeg)tijdig vaststellen en behandelen van cataract, diabetes mellitus en hyperlipidemie is belangrijk.

Wij danken dr.C.E.M.de Maat, internist, en dr.H.C.M. Haanen, internist-reumatoloog, voor het kritisch doorlezen van het manuscript.

Literatuur

  1. Epstein CJ, Martin GM, Schultz AL, Motulsky AG.Werner's syndrome: a review of its symptomatology, natural history,pathologic features, genetics and relationship to the natural aging process.Medicine (Baltimore) 1966; 45: 177-221.

  2. Brouwer K. Het syndroom van Werner.Ned Tijdschr Geneeskd 1955; 99:2056-62.

  3. Mensing H, Schaeg G, Burck U, Meigel W.Werner-Syndrom-artige Erkrankung bei drei Brüdern. Hautarzt 1982; 33:542-7.

  4. Fleischmajer R, Nedwich A. Werner's syndrome. Am JMed 1973; 54: 111-8.

  5. Jacobson HG, Rifkin H, Zucker-Franklin D. Werner'ssyndrome: a clinical-roentgen entity. Radiology 1960; 74: 373-85.

  6. Escalante A, Beardmore TD, Kaufman RL. Musculoskeletalmanifestations of Werner's syndrome. Semin Arthritis Rheum 1989; 19:1-8.

  7. Werner O. Über Cataract in Verbindung mitSklerodermie. Kiel, 1904. Proefschrift.

  8. Hrabko RP, Milgrom H, Schwartz RA. Werner's syndromewith associated malignant neoplasms. Arch Dermatol 1982; 118:106-8.

  9. Naafs MAB, Schouwink H, Roeleveld CG, Slaats EH,Silberbusch J. Acute pancreatitis in a case of Werner's syndrome withsevere hyperlipidaemia. Neth J Med 1989; 34: 194-9.