Een klinisch onbegrepen en persisterende folliculitis in het gelaat: herpes folliculitis

Inleiding

Folliculitis van het gelaat is een veelvoorkomend dermatologisch ziektebeeld, dat kan berusten op een scala aan onderliggende aandoeningen. De bekendste folliculaire dermatosen zijn acne en rosacea, waarbij de bijdrage van micro-organismen aan de pathogenese beperkt of onduidelijk is. Daarnaast kan folliculitis van het gelaat en met name van de baardstreek het directe gevolg zijn van infectie van de haarfollikel-talgkliercomplexen met bacteriën of schimmels. Voorbeelden zijn stafylokokkenfolliculitis, gramnegatieve folliculitis, dat is een complicatie van langdurige antibiotische therapie, en mycotische sycosis barbae, ook wel ‘tinea barbae’ genoemd.

Een zeldzame vorm van folliculitis in het gelaat is herpes folliculitis, die wordt veroorzaakt door infectie met of reactivatie van het herpes-simplexvirus (HSV) of het varicella-zostervirus (VZV). Herpes folliculitis wordt vooral beschreven bij immuungecompromitteerde personen, maar kan ook voorkomen bij verder gezonde individuen, zoals de patiënte in dit artikel.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 33-jarige Nederlandse vrouw, 24 weken gravida, werd naar onze polikliniek verwezen wegens een pijnlijke zwelling op de linker wang, die sinds 5 jaar wisselend aanwezig was. Vier maanden eerder had zij hiervoor de Spoedeisende Hulp van ons ziekenhuis bezocht, waar men aan een abces had gedacht en de zwelling had geïncideerd. Dit leidde niet tot verbetering en de laatste weken was de zwelling weer toegenomen. Patiënte voelde zich niet ziek en had geen koorts. Als kind had zij atopisch eczeem gehad. Patiënte was hiv-negatief en had nooit een koortslip gehad.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij op de linker wang een matig scherp begrensde en vast elastisch aanvoelende erythematopapuleuze plaque van ongeveer 5 x 3 cm, met minimale schilfering (figuur 1). Er waren geen vesikels, pustels of erosies aanwezig. Een herpetiform aspect, dat wil zeggen ‘en bouquet’ gegroepeerde afwijkingen, of een folliculaire, dan wel zosteriforme, dat wil zeggen dermatomale, rangschikking viel niet op. Preauriculair links was een vergrote lymfeklier palpabel.

Differentiaaldiagnostisch dachten wij aan een pseudolymfoom of lymfoom, de ziekte van Jessner (infiltratio cutis lymphocytica), granuloma faciale, sarcoïdose en cutane lupus erythematosus.

Een biopt uit de huidafwijking toonde in de hematoxyline-eosine(HE)-kleuring een epidermale crusta, gelegen boven het ostium van een haarfollikel met destructie van het onderliggende infundibulum. In meerdere follikels waren viraal geprikkelde en syncytiumvormende, meerkernige keratinocyten aanwezig (figuur 2), terwijl de epidermis tussen de follikels niet-afwijkend was. In de dermis werd een dicht lymfocytair infiltraat gezien. Immunohistochemische kleuring met een gecombineerd anti-HSV1-HSV2-preparaat, dat dus reageerde met beide subtypen van HSV, was sterk positief in de oppervlakkige follikelwanden (zie figuur 2c). De kleuring op VZV was negatief.

Op grond van het histologisch beeld werd de diagnose ‘herpes folliculitis’ gesteld. In overleg met patiënte werd 3 maanden na de bevalling gestart met oraal valaciclovir, 500 mg 1 dd gedurende 3 maanden. Hierop verdween de afwijking binnen enkele weken zonder restverschijnselen. Bij de laatste follow-up was de huidafwijking bij patiënte niet gerecidiveerd.

Beschouwing

Het klinisch spectrum van herpes folliculitis

Herpes folliculitis is een zeldzame uiting van een herpesvirusinfectie. De eerste beschrijving van 2 patiënten dateert uit 1972, waarbij de auteurs de aandoening ‘herpetic sycosis’ noemden.1 Het betrof 2 mannen met in korte tijd ontstane, folliculair gerangschikte en pijnlijke papulovesikels in de baardstreek, waaraan branderige sensaties waren voorafgegaan. Ook hadden beiden lymfadenopathie. Beide patiënten scheerden zich nat en de auteurs stelden dat inoculatie via het scheermes de oorzaak zou kunnen zijn van de snelle uitbreiding over de baardstreek.

Hierna verschenen meerdere publicaties, waaruit bleek dat herpes folliculitis veroorzaakt kan worden door zowel HSV als VZV en klinisch vaak moeilijk of niet is te herkennen als een herpesvirusinfectie, doordat vesikels, erosies en een herpetiforme of zosteriforme distributie ontbreken.2-9 Het klinisch beeld kan variëren van een folliculitis van het behaarde hoofd of het cœur tot geïndureerde nodi of plaques aan de wang, en lijken op een pseudolymfoom, zoals bij onze patiënte.2Aantasting van haarfollikels is histologisch aantoonbaar bij 31% van alle HSV-infecties en bij 42% van alle VZV-infecties.10

In de vroege fase van herpes zoster lijkt VZV een voorkeur te hebben voor selectieve infectie van haarfollikels en talgklieren.11,12 Mogelijk wordt dit verklaard doordat haarfollikel-talgkliercomplexen worden geïnnerveerd door gemyeliniseerde zenuwtakjes, een verschil met de epidermis. Waardoor de folliculaire betrokkenheid bij sommige patiënten domineert en de epidermis tussen de follikels bij hen relatief gespaard blijft, is niet duidelijk.

De meeste beschreven patiënten met herpes folliculitis zijn mannen, een aantal van hen immuungecompromitteerd door hiv. Bij hen is de baardstreek aangedaan, reageert de aandoening niet op diverse antibiotica en breidt de afwijking zich snel uit zonder systemische symptomen. Folliculitis is een veelvoorkomend huidprobleem bij patiënten met een hiv-infectie en berust lang niet altijd op de bekende met hiv samenhangende eosinofiele folliculitis.13 Men kan zich afvragen of bij hiv-geïnfecteerde patiënten met een therapieresistente folliculitis niet vaker een biopt zou moeten worden genomen en of herpes folliculitis in deze populatie niet vaker voorkomt dan wordt aangenomen. Onze patiënte was serologisch hiv-negatief en er waren geen aanwijzingen voor een andere vorm van immuundeficiëntie. De herpes folliculitis manifesteerde zich bij haar bovendien als een niet-folliculaire, solitaire plaque aan de wang.

Bij analyse van 21 casussen van herpes folliculitis ontbraken vesikels en pustels bij 14 patiënten. Histologisch werden bij bijna allen (20/21) een folliculitis en perifolliculitis gezien, met een dicht en diep reikend lymfocytair infiltraat, zoals bij onze patiënte.

Diagnostiek van herpes folliculitis

Wanneer vesikels, pustels en erosies klinisch ontbreken, valt er weinig te verwachten van virusdiagnostiek door middel van een kweek of een direct microscopisch preparaat voor een tzanck-test of immunofluorescentieonderzoek. Meestal is het de patholoog die de diagnose ‘herpes folliculitis’ stelt op basis van het huidbiopt, afgenomen bij een folliculitis van het gelaat die op geen enkele behandeling reageert of, zoals bij onze patiënte, bij een klinisch onbegrepen en persisterende inflammatoire dermatose. De beschikbaarheid van specifieke antisera voor de immunohistochemische detectie van HSV en VZV maakt het sinds enkele jaren mogelijk beide virussen in formalinegefixeerde huidbiopten van elkaar te onderscheiden. Indien immunohistochemische kleuring niet conclusief is, is het mogelijk om HSV en HZV te detecteren met PCR.

Behandeling van herpes folliculitis

Behandeling van herpes folliculitis bestaat uit antivirale therapie, waarbij de voorkeur uitgaat naar toediening per os. In de meeste gepubliceerde casuïstische mededelingen vindt de behandeling plaats met oraal aciclovir of valaciclovir. Valaciclovir is binnen de dermatologie de laatste jaren het meest gebruikte middel voor de orale behandeling van primaire herpesinfecties en -recidieven. Bij herpes folliculitis zijn ons echter geen vergelijkende studies bekend tussen de diverse antivirale middelen of studies naar de optimale dosering of duur van de behandeling. Vanwege het persisterend karakter van de huidafwijking bij onze patiënte kozen wij voor behandeling met valaciclovir 500 mg 1 dd gedurende 3 maanden. Deze therapeutische aanpak wordt in de dermatologie gehanteerd bij patiënten met frequente, dat wil zeggen meer dan 6 per jaar optredende recidieven van mucocutane herpes.

Conclusie

Herpes folliculitis is een aandoening die men moet overwegen bij patiënten met een therapieresistente folliculitis, in het bijzonder van gelaat, baardstreek of scalp. Als bij een patiënt met folliculitis de gebruikelijke therapie onvoldoende verbetering geeft en kweken geen pathogeen micro-organisme opleveren, dient men diagnostisch onderzoek naar herpes folliculitis te beginnen. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten met hiv en voor overige immuungecompromitteerde patiënten.

Voor de patholoog geldt dat bij histologische afwijkingen aan de haarfollikels in een huidbiopt van een onbegrepen inflammatoire huidaandoening gezocht moet worden naar aanwijzingen voor HSV- of VZV-infectie.

Uitleg

• Herpetiforme distributie van afwijkingen: als een boeket (‘en bouquet’) gegroepeerde afwijkingen.

• Folliculaire of zosteriforme distributie van afwijkingen: rangschikking van afwijkingen volgens dermatomen.

Leerpunten

• Herpes folliculitis dient in de differentiaaldiagnose te staan bij therapieresistente folliculitis, in het bijzonder van gelaat, baardstreek of scalp.

• Bij patiënten met therapieresistente folliculitis bij wie geen pathogeen micro-organisme wordt gekweekt, dient men diagnostiek op herpes folliculitis uit te voeren. Dit geldt in het bijzonder voor immuungecompromitteerde patiënten.

• Bij een onbegrepen inflammatoire huidaandoening met histologische afwijkingen aan de haarfollikels dient de patholoog te zoeken naar aanwijzingen voor een infectie met herpes-simplex- of varicella-zostervirus.

• Voor de behandeling van persisterende herpes folliculitis kan men valaciclovir 500 mg 1 dd gedurende 3 maanden gebruiken.