Een kind zonder albumine en toch geen oedeem

Inleiding

Een verlaagde albumineconcentratie en oedeem op de voorkeursplaatsen, zoals de onderbenen en de voeten in de loop van de dag en rondom de ogen 's morgens vroeg, lijken vast met elkaar verbonden.

Wij zagen een meisje bij wie albumine vrijwel volledig ontbrak, terwijl er geen klinisch aantoonbaar oedeem was.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een pasgeboren meisje, was het 3e kind van consanguïene ouders. Zij werd geboren na een zwangerschapsduur van 40 weken met een geboortegewicht van 2540 g. Zwangerschap en bevalling waren normaal verlopen. De placenta werd als oedemateus beschreven. Wegens herhaalde luchtweginfecties werd patiëntje het 1e levensjaar regelmatig door de kinderarts gezien. Opvallende en herhaalde bevinding bij het laboratoriumonderzoek was een verhoogde bezinkingssnelheid bij een normale concentratie van C-reactieve proteïne.

Om een mogelijke verklaring te vinden voor de herhaalde infecties werd het eiwitspectrum bepaald. Hierbij bleek de albuminespiegel extreem laag (7,8 g/l). In de urine was de eiwituitscheiding niet verhoogd. Een normale ?₁-antitrypsineklaring sloot eiwitverlies via de darm uit. Met deze bepaling wordt het ?₁-antitrypsinegehalte in feces gerelateerd aan de plasmaconcentratie van ?₁-antitrypsine. Daar bekend is dat met de colorimetrische methode de albumineconcentratie in het bloed te hoog wordt gemeten bij ernstige hypoalbuminemie, werd de bepaling opnieuw gedaan met een immunologische meting. Hierbij bleek geen albumine aantoonbaar (figuur 1).

Het meisje had geen aantoonbare oedemen en een voor de leeftijd adequate bloeddruk. In de tabel staan enkele relevante gegevens met betrekking tot patiëntje en haar familie. Patiënte had naast de extreem lage albumineconcentratie tevens een verlaagde waarde aan totaal eiwit, een verlaagde colloïd-osmotische druk en een verhoogde cholesterolconcentratie. Zoals te verwachten is met aan albumine gebonden bestanddelen, vonden wij een licht verlaagde hoeveelheid totaal calcium en totaal zink. De plasmarenineactiviteit was licht verhoogd.

De conclusie luidde dat patiëntje leed aan een analbuminemie zonder klinische verschijnselen. Bij follow-up op de leeftijd van 6 jaar maakte zij het uitstekend.

beschouwing

Drie aspecten zijn bij deze casus van belang: (a) passen de klinische gegevens bij de beschreven verschijnselen van patiënten met analbuminemie? (b) waarom had onze patiënte geen oedeem? (c) welke les kan hieruit worden getrokken voor de verklaring van het oedeem bij het nefrotisch syndroom?

In een monografie van Peters over albumine worden de klinische verschijnselen van patiënten met analbuminemie samengevat.1 Patiënten vertonen een gering enkeloedeem en neigen tot hypotensie, en ze klagen over vermoeidheid. Verder doen ze het wonderbaarlijk goed. Voorzichtigheid is geboden met het doseren van medicijnen welke in belangrijke mate in het plasma aan albumine worden gebonden. De erfelijkheid van de analbuminemie is autosomaal recessief. Er is een mutatie aanwezig in het albuminegen op chromosoom 4.

In 1979 beschreven Nagase et al. een rat met analbuminemie, de Nagase-analbuminemische rat (NAR).2 3 Bij deze rat werd een deletie in het albuminegen vastgesteld. Ondanks de verlaagde plasmacolloïd-osmotische druk vertoont de NAR een normale bloeddruk. Het bloedvolume is normaal en er is geen oedeem. Tevens is er hypercholesterolemie. Het beeld is daarmee vergelijkbaar met dat van onze patiënte.

Bij afwezigheid van albumine is er bij de patiënt nog een redelijke colloïd-osmotische druk in het plasma aanwezig. Dit komt door de verhoogde aanmaak in de lever van andere eiwitten, zoals transferrine en ?₂-macroglobuline. Het veranderde eiwitspectrum verklaart de blijvend verhoogde bloedbezinking.

De afwezigheid van oedeem bij onze patiënte wijst op een geslaagde aanpassing aan de verlaagde colloïd-osmotische druk in de capillairen. Twee factoren spelen hierbij een rol. Ten eerste wordt het verschil tussen de colloïd-osmotische druk in plasma en interstitiële vloeistof gedeeltelijk gehandhaafd, daar deze ook in het interstitium afneemt (figuur 2). Daarnaast zal de nettotoename in filtratie gecompenseerd worden door een verhoogde lymfestroom. Beide aanpassingen doen zich ook voor in de stabiele fase van een langer bestaand nefrotisch syndroom. Ondanks een verlaagde albuminewaarde (circa 20 g/l) hebben deze patiënten maar in geringe mate oedeem.

De pathofysiologische vraag die zich direct opdringt, is waarom in de aanvangsfase van een nefrotisch syndroom er wel uitgesproken vloeistofretentie (oedemen) op de voorkeursplaatsen aantoonbaar wordt. De interstitiële colloïd-osmotische druk daalt via een toegenomen lymfeafvoer. Dit vraagt tijd. Daarnaast is er een versterkte zoutretentie in de aangedane nier, onafhankelijk van exogene invloeden.4-6 (Wanneer experimenteel bij de rat in één nier proteïnurie wordt veroorzaakt, is er alleen in deze nier een verhoogde natriumresorptie.) Via micropunctieonderzoek werd deze verhoogde terugresorptie gelokaliseerd in de verzamelbuis. Ten gevolge van een versnelde afbraak in dit deel van het nefron van de mediator voor de werking van atriumnatriuretisch peptide, namelijk cyclisch guanosinemonofosfaat (cyclisch GMP), zou er een ongevoeligheid voor atriumnatriuretisch peptide optreden. Deze vorm van versterkte zoutretentie, een oorzaak voor de oedemen bij het nefrotisch syndroom, ontbrak bij ons patiëntje met analbuminemie. Ingepast in figuur 2 kan worden aangenomen dat ten gevolge van de water- en zoutretentie er een hogere hydrostatische druk in het capillair aanwezig is.

Lang niet elk erfelijk defect heeft voor de patiënt rampzalige gevolgen. Bestudering van deze defecten leidt vrijwel steeds tot een beter inzicht in andere ziektebeelden.

De bepaling van de plasma-eiwitscheiding door middel van elektroforese werd verricht door dr.ir.E.J.H.M.Janssen, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven.