Een kind met merkwaardige bewegingen: chorea van Sydenham
Open

Casuïstiek
11-02-2003
A.G. Munts, M.J. Wennekes en P.J. Koehler

Een 11-jarig meisje met chorea van Sydenham presenteerde zich met een in korte tijd ontstane ernstige bewegingsonrust van met name de rechter lichaamshelft. Aanvullend laboratoriumonderzoek toonde, niet ongewoon hierbij, geen afwijkingen. Valproïnezuur en pimozide werden achtereenvolgens voorgeschreven vanwege de chorea. Patiënte werd vanwege secundaire preventie langdurig met orale penicilline behandeld. Sydenham-chorea is een manifestatie van acuut reuma en treedt op na een keelinfectie met groep-A-streptokokken. Het ziektebeeld is karakteristiek en bestaat uit de combinatie van choreatische bewegingen, hypotonie en emotionele labiliteit. Het beloop is wisselend; meestal treedt er in de loop van maanden verbetering op, echter, bij een niet onbelangrijk deel van de patiënten is er slechts weinig herstel.

Inleiding

Acuut reuma is in de westerse landen thans een betrekkelijk zeldzaam ziektebeeld. Het komt vooral bij kinderen voor en kenmerkt zich door afwijkingen aan gewrichten, hart en huid. De weken voorafgaand aan deze ziekte maken patiënten een keelontsteking met ?-hemolytische streptokokken van Lancefield-groep A door.1

De chorea van Sydenham, ook wel sint-vitusdans of chorea minor, is een andere belangrijke manifestatie van acuut reuma. Deze aandoening is de meest voorkomende verworven chorea op de kinderleeftijd en kenmerkt zich door een combinatie van choreatiforme bewegingen, hypotonie en psychiatrische problemen, waaronder emotionele labiliteit.2 In dit artikel beschrijven wij een patiënt met deze zeldzaam geworden aandoening.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een bijna 12 jaar oud meisje, meldde zich op onze polikliniek vanwege onduidelijk spreken en slordig schrijven. Dit bestond sinds een week. Daarbij maakte zij niet te beïnvloeden bewegingen met de tong, de rechter arm en het rechter been. Deze verergerden bij inspanning. Er was geen fluctuatie over de dag en geen relatie met slapen. Verder vermeldde zij hoofdpijn in het gehele hoofd en al langere tijd bestaande draaisensaties. Enkele weken en enkele maanden tevoren had zij over keelpijn geklaagd. De voorgeschiedenis vermeldde verder een aangeboren perceptiedoofheid, waardoor patiënte altijd al wat onduidelijk sprak. In de familie kwamen geen bijzondere aandoeningen voor. Patiënte gebruikte geen medicijnen.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-ziek meisje met choreatiforme bewegingen van rechter arm en been. Af en toe waren de bewegingen schijnbaar zinvol (‘quasi-purposive’), bijvoorbeeld het naar achter doen van de haren. Er was tevens een axiale overbeweeglijkheid en ook een lichte onrust van de linker lichaamshelft. Er waren geen tics. Patiënte sprak onduidelijk. Bloeddruk, pols en temperatuur waren niet afwijkend. Over het hart werd beiderzijds ter hoogte van de 5e intercostale ruimte een systolische souffle graad I/VI gehoord. Bij psychiatrisch onderzoek vonden wij geen bijzonderheden. Er waren geen dwanggedachten of dwanghandelingen.

Nier- en leverfunctie-uitslagen, glucosewaarden, C-reactieve proteïne, bezinking en volledig bloedbeeld waren niet afwijkend, evenals een thoraxröntgenfoto en een ECG. MRI van het cerebrum toonde bewegingsartefacten en slijmvliesverbreding van de sinus maxillaris beiderzijds. Er werden geen intracraniële afwijkingen gezien.

Bij het aanvullend onderzoek had bepaling van de antistreptolysinetiter (AST) en van anti-DNAse-B bij herhaling een negatieve uitslag. De concentratie thyreoïdstimulerend hormoon (TSH) was niet afwijkend en anticardiolipineantilichamen waren niet aanwezig. Drie keelkweken werden ingezet, waarbij er één positief bleek voor ?-hemolytische streptokokken van groep F. Een transthoracaal echocardiogram toonde een niet-relevante pulmonalisklepinsufficiëntie.

Patiënte werd met de diagnose ‘chorea van Sydenham’ behandeld met feneticilline 500 mg 3 dd gedurende 10 dagen en vervolgens profylactisch 1 dd. Die behandeling zou minimaal 5 jaar worden voortgezet. Vanwege de chorea werd valproïnezuur (15 mg/kg lichaamsgewicht) voorgeschreven.

De toestand van patiënte was na twee maanden nog niet veel verbeterd. Haar moeder vertelde bij de poliklinische controle dat zij nogal wisselende buien vertoonde. Ophoging van de valproïnezuurdosering had onvoldoende effect op de bewegingsonrust, waarna met meer succes pimozide 1 mg 2 dd werd voorgeschreven.

beschouwing

Geschiedenis.

In zijn Schedula monitoria (1686) beschreef Thomas Sydenham (1624-1689) onder meer een merkwaardige bewegingsstoornis bij kinderen vanaf de leeftijd van 10 jaar, waarbij ‘de patiënt de hand niet een moment stil op een plaats kan houden, of deze nu op de borst of op een ander deel van het lichaam rust’. De term ‘chorea’ werd langdurig voor diverse bewegingsstoornissen gebruikt en aan het einde van de 19e eeuw werd geleidelijk de term ‘chorea van Sydenham’ ingevoerd voor de meest voorkomende choreatische aandoening.3 4

Epidemiologie.

De prevalentie van acuut reuma in Nederland is na de Tweede Wereldoorlog sterk afgenomen. In dit tijdschrift werd voor de periode 1983-1987 een klinische incidentie (het gemiddeld aantal opnamen per 100.000 inwoners per jaar) van 0,4 beschreven. Het aantal opnamen daalde van omstreeks 350 in 1968 naar 51 in 1987.5 Hierbij zal het slechts in een minderheid van de gevallen om een chorea van Sydenham gegaan zijn. De ziekte komt het meest voor in de leeftijdscategorie 5-15 jaar.1

Symptomen.

De ziekteverschijnselen bij de chorea van Sydenham kunnen in korte tijd optreden, maar vaker ontstaan ze langzaam maar zeker in een periode van weken. Zoals eerder genoemd zijn de 3 belangrijkste symptomen choreatische bewegingen, hypotonie en emotionele labiliteit. Voornaamste kenmerk van de Sydenham-chorea is het onwillekeurige bewegen. In het gelaat zijn de bewegingen in de regel bilateraal aanwezig; ze bestaan uit bijvoorbeeld het fronzen van het voorhoofd, het tuiten van de lippen en het maken van grillige bewegingen met mond en tong. Er kan een extrapiramidale dysartrie ten gevolge van dyskinesieën van de mond- en keelmusculatuur bestaan en in ernstige gevallen kunnen er slikstoornissen zijn. Aan de armen en in mindere mate de benen worden velerlei bewegingen gezien. Als gevolg van de chorea kunnen coördinatiestoornissen en krachtsverlies voorkomen. Geassocieerde bewegingen (dat wil zeggen nevenbewegingen) verlopen niet gecoördineerd. De chorea kan als (overwegende) hemichorea voorkomen. Er is eveneens vaak een axiale bewegingsonrust, het betreft dan zowel buik- als rugspieren. In de slaap verdwijnen de choreatische bewegingen overigens.

Hypotonie is altijd in meer of mindere mate aanwezig. Bij passief bewegen van pols en enkel kan er dientengevolge een opvallende hyperextensie zijn. Bij een zeer ernstige hypotonie wordt van ‘chorea mollis’ of ‘chorea paralytica’ gesproken. Soms is de reflex van Gordon-Hay opwekbaar. Hieronder wordt verstaan dat het onderbeen na het opwekken van de kniepeesreflex niet direct omlaag valt, maar kortdurend gestrekt blijft (‘hung-up’ of ‘sustained knee-jerk’).6

Bij de meeste patiënten is er emotionele labiliteit en wisselen lachen en huilen elkaar snel af. Dwanggedachten en dwanghandelingen, niet te onderscheiden van de symptomen bij de obsessieve-compulsieve stoornis, komen frequent voor bij patiënten met Sydenham-chorea. In de regel ontstaan de verschijnselen voorafgaand aan de choreatische bewegingen.7 8 Wanneer er bij kinderen of adolescenten primair sprake is van een obsessieve-compulsieve stoornis of van een ticstoornis met herhaalde exacerbaties na een infectie met groep-A-streptokokken, spreekt men van ‘pediatrische auto-immune neuropsychiatrische afwijkingen samenhangend met streptokokkeninfecties’ (‘pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections’ (PANDAS)).9 Een verband tussen de chorea van Sydenham en de aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) en depressieve stoornissen is eveneens beschreven. Patiënten met een Sydenham-chorea lijken bovendien gemiddeld vaker de genoemde psychiatrische stoornissen in hun voorgeschiedenis te hebben.2 10-12

Pathogenese.

Sydenham-chorea ontstaat veelal na een infectie met groep-A-streptokokken (ook wel Streptococcus pyogenes) en ontstaat waarschijnlijk ten gevolge van autoantilichamen gericht tegen onderdelen van het striatum. Bij experimenteel onderzoek bleken antilichamen gericht tegen M-proteïne, een belangrijk celwandantigeen van groep-A-streptokokken, te kunnen kruisreageren met onderdelen van de hersenen, waaronder de basale ganglia. Soortgelijke bevindingen werden overigens ook gedaan voor hartweefsel.13 De dwangverschijnselen worden toegeschreven aan het disfunctioneren van het basale-ganglia-thalamocorticale circuit.

Vermeldenswaardig is ook een recent beschreven acute gedissemineerde encefalomyelitis na een groep-A-streptokokkeninfectie bij 10 patiënten.14 Deze patiënten hadden geen chorea of PANDAS-verschijnselen, maar hadden wel extrapiramidale stoornissen, met name dystonie, en gedragsproblemen. Bij deze patiënten werden antistoffen tegen basale ganglia gevonden.

Differentiaaldiagnose.

In feite is de chorea van Sydenham een duidelijk omschreven ziekte-entiteit. De chorea is in vergelijking met de chorea bij de ziekte van Huntington minder georganiseerd, meer ‘in het wilde weg’, en het betreft vaak wat snellere bewegingen.12 Verder debuteert de ziekte van Huntington op volwassen leeftijd, uitzonderingen daargelaten, en gaat het om een autosomaal dominant erfelijke aandoening, die samengaat met een progressieve dementie. Als de emotionele problemen op de voorgrond staan, kan het onderscheid tussen Sydenham-chorea en primair psychische problemen moeilijk zijn. Het gelaat is bij de laatste problemen vaak niet betrokken, de bewegingen zijn meestal meer ritmisch en er zijn veelal geen ongecoördineerde geassocieerde bewegingen. Andere belangrijke differentiaaldiagnostische overwegingen zijn: bijwerkingen van medicatie, (vasculaire) laesies in het striatum, lupus erythematodes disseminatus (SLE) of antifosfolipidesyndroom, thyreotoxicose, polycythaemia vera en neuroacanthocytose.15

Aanvullend onderzoek.

De chorea van Sydenham komt vaak voor zonder andere verschijnselen die passen bij acuut reuma.11 Desalniettemin dient men speciale aandacht te geven aan andere kenmerken van deze laatste aandoening (tabel). De gewrichtsafwijkingen zijn verspringend en betreffen vooral de grote gewrichten. Aan de huid kan men erythema marginatum (circulaire afwijkingen vooral op de romp en de proximale delen van de ledematen) en subcutane noduli waarnemen. Cardiologisch onderzoek is belangrijk ter opsporing van een eventuele myo-, peri- of endocarditis en van mogelijke klepafwijkingen.17 Psychiatrisch onderzoek dient plaats te vinden. Het onderkennen van obsessief-compulsieve verschijnselen – die bij onze patiënte niet aanwezig waren – is van belang.

Een voorafgaande streptokokkeninfectie kan worden gedetecteerd met een keelkweek en bepaling van antistreptokokkenantilichaamtiters (AST en anti-DNAse-B). De bezinking kan verhoogd zijn als teken van een infectie. Het is echter bekend dat al deze tests nogal eens negatieve uitslagen hebben.1 2 Bij de door ons beschreven patiënte was dit ook het geval. Dit wordt deels verklaard door het langzaam progressieve karakter van de ziekte. Vanwege de differentiaaldiagnose dient verder laboratoriumonderzoek verricht te worden, namelijk oriënterend bloed- en urineonderzoek, bepaling van TSH, creatinekinase, onderzoek van een dikkedruppelpreparaat (om acanthocytose vast te stellen) en bepaling van antinucleaire, anti-Sm- en antifosfolipideantilichamen (in verband met SLE).15 Ter uitsluiting van structurele hersenafwijkingen wordt MRI van de hersenen verricht. Bij enkele patiënten werd in het striatum een pathologisch verhoogde signaalintensiteit gezien (zowel op T1- als op T2-gewogen opnamen).18 19 Bij onze patiënte was de MRI-scan niet afwijkend. In een andere studie bleek bij patiënten de diameter van globus pallidus, putamen en nucleus caudatus, gemeten met MRI, gemiddeld groter dan bij controlepersonen.20

Behandeling.

Voor behandeling en voor secundaire preventie wordt penicilline (oraal of intramusculair) voorgeschreven. Dit dient minimaal 5 jaar lang gebruikt te worden, daar de meeste recidieven binnen deze periode optreden. Bij patiënten met een hartklepafwijking en bij personen die leven in gemeenschappen van jonge mensen, zoals scholieren of studenten, is langduriger behandeling aangewezen.1 Bij PANDAS zijn er vooralsnog onvoldoende goede argumenten voor een jarenlange behandeling; wel dienen patiënten een penicillinekuur te krijgen.21

Symptomatische behandeling van de chorea kan worden uitgevoerd met diazepam (in niet-sederende dosering).2 Valproïnezuur of carbamazepine zijn een andere goede eerste keus.22 23 Een andere mogelijkheid is toepassing van een antipsychoticum, zoals pimozide, haloperidol of chloorpromazine;24 25 11 deze medicijnen dienen voorzichtig te worden opgebouwd. Wij kozen voor valproïnezuur en toen dit onvoldoende effect had, schakelden wij over op pimozide. Fenobarbital en het in Nederland niet-geregistreerde middel tetrabenazine worden ook wel voorgeschreven. Dwangverschijnselen worden zo nodig behandeld met selectieve serotonineheropnameremmers of met gedragstherapie. Enkele patiënten, zowel met de chorea van Sydenham26 als met PANDAS,27 zijn succesvol behandeld met plasma-uitwisseling of intraveneus toegediend immunoglobuline.

Beloop.

Meestal treedt er in de loop van weken tot maanden een langzame verbetering van het beeld op. Niet alle patiënten herstellen overigens.28 Ook komen er recidieven voor: in een Braziliaanse studie traden bij 25 van 86 patiënten met een Sydenham-chorea in totaal 32 recidieven van acuut reuma op, waarvan 75 met een chorea.29 Verhoogde gevoeligheid voor medicamenten die de centrale dopaminerge activiteit (inclusief orale anticonceptiva) verhogen, ook op langere termijn, is beschreven bij patiënten met een chorea van Sydenham in hun voorgeschiedenis. Tevens is er een verhoogd risico op een chorea tijdens de zwangerschap (chorea gravidarum).30 Recidieven voorbij het 50e levensjaar zijn beschreven.31

conclusie

Acuut reuma kan zich op verschillende wijzen presenteren. De chorea van Sydenham kenmerkt zich door de trias van choreatische bewegingen, hypotonie en emotionele problemen. Hoewel het ziektebeeld met name voorkomt in landen met slechtere leefomstandigheden en het anno 2002 een vrij zeldzame aandoening is in westerse landen, blijft kennis daarvan van belang om adequate diagnostiek en behandeling te kunnen instellen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Kaplan EL. Rheumatic fever. In: Braunwald E, Fauci AS,Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison'sprinciples of internal medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill; 2001.p.1340-3.

  2. Swaiman KF. Sydenham's chorea. In: Swaiman KF, AshwalS, editors. Pediatric Neurology. Principles & Practice. 3rd ed. St.Louis: Mosby; 1999. p. 821-2.

  3. Latham RG. The works of Thomas Sydenham, MD. I-II. Londen:Sydenham Society; 1848-1850.

  4. Kushner H, Cortes D. Sydenham's chorea. In: KoehlerP, Bruyn G, Pearce J, editors. Neurological eponyms. New York: OxfordUniversity Press; 2000. p. 350-6.

  5. Hoogendoorn D. Acuut reuma en acute glomerulonefritis;huidige klinische incidentie en de sterfte in Nederland.Ned Tijdschr Geneeskd1989;133:2334-8.

  6. Bruyn G. De reflex van Gordon-Hey. In: Koehler P, Bruyn G,Arts N, redacteuren. Het neurologisch onderzoek in eponiemen. Nijmegen: Arts& Boeve; 1995. p. 141-5.

  7. Swedo SE, Rapoport JL, Cheslow DL, Leonard HL, Ayoub EM,Hosier DM, et al. High prevalence of obsessive-compulsive symptoms inpatients with Sydenham's chorea. Am J Psychiatry 1989;146:246-9.

  8. Swedo SE, Leonard HL, Schapiro MB, Casey BJ, Mannheim GB,Lenane MC, et al. Sydenham's chorea: physical and psychological symptomsof St Vitus dance. Pediatrics 1993;91:706-13.

  9. Arnold PD, Richter MA. Is obsessive-compulsive disorder anautoimmune disease? CMAJ 2001;165:1353-8.

  10. Mercadante MT, Busatto GF, Lombroso PJ, Prado L,Rosario-Campos MC, do Valle R, et al. The psychiatric symptoms of rheumaticfever. Am J Psychiatry 2000;157:2036-8.

  11. Marques-Dias MJ, Mercadante MT, Tucker D, Lombroso P.Sydenham's chorea. Psychiatr Clin North Am 1997;20:809-20.

  12. Brain WR. Sydenham's chorea. In: Brain'sdiseases of the nervous system. Revised by Walton JN. 8th ed. New York:Oxford University Press; 1977. p. 614-9.

  13. Bronze MS, Dale JB. Epitopes of streptococcal M proteinsthat evoke antibodies that cross-react with human brain. J Immunol1993;151:2820-8.

  14. Dale RC, Church AJ, Cardoso F, Goddard E, Cox TC, ChongWK, et al. Poststreptococcal acute disseminated encephalomyelitis with basalganglia involvement and auto-reactive antibasal ganglia antibodies. AnnNeurol 2001;50:588-95.

  15. Quinn N, Schrag A. Huntington's disease and otherchoreas. J Neurol 1998;245:709-16.

  16. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever. JonesCriteria, 1992 update. Special Writing Group of the Committee on RheumaticFever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on CardiovascularDisease in the Young of the American Heart Association. JAMA1992;268:2069-73.

  17. Elevli M, Celebi A, Tombul T, Gokalp AS. Cardiacinvolvement in Sydenham's chorea: clinical and Doppler echocardiographicfindings. Acta Paediatr 1999;88:1074-7.

  18. Ikuta N, Hirata M, Sasabe F, Negoro K, Morimatsu M.High-signal basal ganglia on T1-weighted images in a patient withSydenham's chorea. Neuroradiology 1998;40:659-61.

  19. Castillo M, Kwock L, Arbelaez A. Sydenham's chorea:MRI and proton spectroscopy. Neuroradiology 1999;41:943-5.

  20. Giedd JN, Rapoport JL, Kruesi MJ, Parker C, Schapiro MB,Allen AJ, et al. Sydenham's chorea: magnetic resonance imaging of thebasal ganglia. Neurology 1995;45:2199-202.

  21. Murphy ML, Pichichero ME. Prospective identification andtreatment of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorderassociated with group A streptococcal infection (PANDAS). Arch PediatrAdolesc Med 2002;156:356-61.

  22. Genel F, Arslanoglu S, Uran N, Saylan B. Sydenham'schorea: clinical findings and comparison of the efficacies of sodiumvalproate and carbamazepine regimens. Brain Dev 2002;24:73-6.

  23. Daoud AS, Zaki M, Shakir R, al-Saleh Q. Effectiveness ofsodium valproate in the treatment of Sydenham's chorea. Neurology 1990;40:1140-1.

  24. Shannon KM, Fenichel GM. Pimozide treatment ofSydenham's chorea. Neurology 1990;40:186.

  25. Al-Eissa A. Sydenham's chorea: a new look at an olddisease. Br J Clin Pract 1993;47:14-6.

  26. Garvey MA, Swedo SE. Sydenham's chorea. Clinical andtherapeutic update. In: Horaud T, Bouvet A, Leclerq R, de Montclos R, SicardM, editors. Streptococci and the host. New York: Plenum Press; 1997. p.115-20.

  27. Perknutter SJ, Leitman SF, Garvey MA, Hamburger S,Feldman E, Leonard HL, et al. Therapeutic plasma exchange and intravenousimmunoglobulin for obsessive-compulsive disorder and tic disorders inchildhood. Lancet 1999;354:1153-8.

  28. Cardoso F, Vargas AP, Oliveira LD, Guerra AA, Amaral SV.Persistent Sydenham's chorea. Mov Disord 1999;14:805-7.

  29. Terreri MT, Roja SC, Len CA, Faustino PC, Roberto AM,Hilario MO. Sydenham's chorea-clinical and evolutive characteristics.Sao Paulo Med J 2002;120:16-9.

  30. Nausieda PA, Bieliauskas LA, Bacon LD, Hagerty M, KollerWC, Glantz RN. Chronic dopaminergic sensitivity after Sydenham's chorea.Neurology 1983;33:750-4.

  31. Gibb WR, Lees AJ. Tendency to late recurrence followingrheumatic chorea. Neurology 1989;39:999.