Een hangend ooglid; diagnostiek op basis van een algoritme

Dames en Heren,

Wanneer een patiënt zich presenteert met als belangrijkste klacht dat één of beide oogleden hangen, zijn er veel mogelijke oorzaken. Met een systematische ordening van de met behulp van anamnese en neurologisch onderzoek verkregen informatie kan een indicatie worden gegeven van de mogelijke oorzaak van de klacht. Aan de hand van vijf ziektegeschiedenissen zullen wij dit illustreren.

Patiënt A, een 26-jarige man, bezocht onze polikliniek wegens hangende oogleden, een probleem dat langzaam was verergerd vanaf de middelbareschooltijd. Het lezen werd hierdoor de laatste tijd bemoeilijkt. De klacht nam niet toe in de loop van de dag of bij vermoeidheid. Af en toe had hij last van dubbelbeelden. Zwakte van de ledematen of bulbaire spieren had hij niet. De familieanamnese was negatief voor spierziekten.

Bij onderzoek was er beiderzijds ptosis tot vóór de pupil. In rust was de oogstand normaal. Er waren nauwelijks horizontale en verticale oogbewegingen mogelijk, hetgeen hij overigens zelf nooit had opgemerkt. De pupillen waren isocoor en de pupilreacties waren intact. De spierrekkingsreflexen waren laag, de achillespeesreflexen afwezig. Het verdere neurologische onderzoek gaf normale uitslagen. Laboratoriumonderzoek gaf als uitslagen: creatinekinase: 449 U/l (referentiewaarde: 20-170); lactaat: 2,4 mmol/l (0,0-2,2).

Een spierbiopt liet vele onregelmatige rode vezels (‘ragged red fibers’) zien. DNA-onderzoek werd (nog) niet verricht. Er waren geen retinale afwijkingen bij oogheelkundig onderzoek. Bij cardiologisch onderzoek waren er geen geleidingsstoornissen.

Wij stelden de diagnose ‘chronische progressieve externe oftalmoplegie op basis van een mitochondriale cytopathie’. De ptosis werd aanvankelijk behandeld met sclerale contactlenzen. Hierover was patiënt niet tevreden. Er zal nu een operatieve ptosiscorrectie plaatsvinden. De dubbelbeelden verminderden met een prismabril.

Patiënt B, een 81-jarige man, had 9 maanden vóór zijn bezoek aan onze polikliniek last gekregen van een hangend rechter ooglid. De klacht recidiveerde na operatieve correctie, waarbij nu ook het linker ooglid meedeed. De klachten namen toe bij lezen en waren 's avonds ernstiger dan overdag. Bij televisiekijken zag patiënt wel eens dubbel. Hij had geen slikstoornissen of een onduidelijke spraak bemerkt. Hij liep zonder moeite drie trappen achter elkaar op.

Bij onderzoek zagen wij een ptosis van het rechter ooglid, waarbij het bovenooglid niet vóór de pupil hing. De ptosis nam niet duidelijk toe bij 30 s omhoog kijken. Er waren geen afwijkingen aan de oogstand en de oogbewegingen, ook niet na enige tijd omhoog, omlaag of opzij kijken. De pupillen waren isocoor met normale pupilreacties. Het verdere neurologische onderzoek was normaal. Laboratoriumonderzoek toonde antistoffen tegen acetylcholinereceptor en skeletspier. Bij de neostigminetest bleek een duidelijke afname van de ptosis. CT-thorax gaf geen aanwijzingen voor een thymoom.

Wij stelden de diagnose ‘oculaire myasthenie’ en behandelden patiënt met een langzaam oplopende dosis pyridostigmine, waarna zijn klachten afnamen.

Patiënt C, een man van 57 jaar, bezocht onze polikliniek wegens een sinds twee weken bestaand hangend ooglid links. Sinds een halfjaar had hij last van tintelingen rond het linker oog. Zijn echtgenote had opgemerkt dat het linker oog niet goed meebewoog. Er was een lange voorgeschiedenis met acromegalie wegens een eosinofiel hypofyseadenoom. Ondanks operatieve en radiotherapeutische pogingen was het in de loop van de jaren niet gelukt het adenoom te verwijderen. Wel was er een N.-opticuslaesie links na hypofysectomie. Na radiotherapie ontstond uiteindelijk een opticusatrofie links met blindheid.

Bij neurologisch onderzoek was de visus rechts 1 en links 0. Er was een ptosis links, waarbij het bovenooglid vóór de pupil hing. Het linker oog stond enigszins geabduceerd. Alleen verdere abductie en beweging van het oog omhoog bleken mogelijk. De linker pupil was groter dan de rechter. De pupilreactie op licht was links afwezig, rechts aanwezig. Het verdere neurologische onderzoek was normaal. MRI van het cerebrum toonde een homogeen vergrote hypofyse. Er werd een aneurysma aangetroffen, dat uitging van de A. carotis interna links en dat deels getromboseerd was; de grootte was 45 × 31 mm. Er was compressie van de N. opticus links en de hersenzenuwen III, IV en V. Ook bij digitale-subtractieangiografie was het aneurysma van de A. carotis interna links zichtbaar (figuur 1).

Geconcludeerd werd dat de ptosis en oftalmoplegie het gevolg waren van hersenzenuwuitval door compressie vanuit het aneurysma. Hiervoor heeft patiënt intussen elders een endovasculaire behandeling ondergaan. De ptosis bleef aanwezig; de tintelingen rond het oog namen af, maar verdwenen niet volledig.

Patiënt D, een 22-jarige man, werd via de polikliniek Oogheelkunde naar ons verwezen wegens ptosis en miosis (syndroom van Horner) van het linker oog, ontstaan na een huilbui. Enkele dagen hierna waren er hoofdpijn links frontotemporaal, nekpijn, pijn rond het linker oog en het linker kaakgewricht ontstaan.

Bij neurologisch onderzoek vonden wij een ptosis links, die niet reikte tot aan de pupil. De oogstand en de oogbewegingen waren normaal. De linker pupil was iets kleiner dan de rechter. De pupilreacties op licht waren normaal. Ook wij concludeerden dat het ging om het syndroom van Horner. De oogarts had al gevonden dat na het aanbrengen van een cocaïne-4-oplossing op de ogen de linker pupil duidelijk minder dilateerde dan de rechter, hetgeen past bij het syndroom van Horner. Bovendien was er na het aanbrengen van een hydroxyamfetamine-1-oplossing (niet in Nederland geregistreerd en moeilijk verkrijgbaar) een duidelijk geringere dilatatie van de linker pupil dan van de rechter, hetgeen past bij een postganglionair Horner-syndroom. Wegens het vermoeden van een dissectie van de A. carotis links werd magnetische-resonantieangiografie van de hals verricht. Hierop werd inderdaad een dissectie van de A. carotis interna waargenomen (figuur 2). MRI van het cerebrum liet geen afwijkingen zien.

Wij adviseerden carbasalaatcalcium 38 mg 1 dd gedurende 3 maanden. De pijnklachten waren twee weken na het ontstaan verdwenen. Van de ptosis en miosis was al vóór de start van het carbasalaatcalciumgebruik nauwelijks meer iets te zien.

Patiënt E, een 34-jarige vrouw, had 1,5 jaar tevoren een lichte ptosis links bemerkt (figuur 3). Er was een geringe toename in de loop van de dag. Er waren geen andere klachten. Zij droeg sinds 17 jaar harde, zuurstofdoorlatende contactlenzen.

Bij onderzoek was er een ptosis van het linker bovenooglid van ongeveer 2 mm en een verhoogde ooglidplooi links. De functie van de M. levator palpebrae superioris was normaal. De oogstand en oogbewegingen waren normaal; ook na provocatie waren er geen aanwijzingen voor een myastheen syndroom. De pupilgrootte en pupilreacties op licht waren normaal. Bij laboratoriumonderzoek en klinisch-neurofysiologisch onderzoek werden geen aanwijzingen voor een myastheen syndroom gevonden.

Er werd een geïsoleerde ptosis links gediagnosticeerd ten gevolge van loslating van de aponeurose van de M. levator palpebrae superioris bij langdurig dragen van harde contactlenzen. Patiënte zag af van een operatieve ptosiscorrectie. Wij adviseerden haar voortaan de contactlenzen met een zuigertje uit te doen. Nadien zagen wij haar niet meer terug.

Wanneer een patiënt een afhangend ooglid heeft, zijn er veel mogelijke oorzaken. Om verder te komen zijn twee vragen belangrijk.

De eerste vraag is of het gaat om ptosis of pseudo-ptosis. Men spreekt van ptosis wanneer er een zodanig onvermogen bestaat het bovenooglid te heffen, dat het centrum van de pupil tot op minder dan 2 mm wordt genaderd; normaal is dit ongeveer 3,5 mm.1 Men spreekt van pseudo-ptosis bij een (schijnbare) verplaatsing van het bovenooglid naar beneden (tabel).2

Als er een echte ptosis bestaat, is de tweede vraag of de ptosis geïsoleerd is of niet: zijn er bijkomende symptomen zoals miosis of mydriasis, oogbewegingsstoornissen of tekenen van spierzwakte elders?

Geïsoleerde ptosis

Een geïsoleerde ptosis kan aangeboren zijn, maar ook voorkomen na een trauma4 of oogheelkundige ingrepen (bijvoorbeeld cataractoperatie),5 lokaal corticosteroïdgebruik, en door disinsertie van de aponeurose van de M. levator palpebrae superioris bij hoge leeftijd of bij chronisch gebruik van harde contactlenzen.6 7 Ptosis door het dragen van harde contactlenzen heeft waarschijnlijk een mechanische oorzaak. Door bij het uitdoen van de lens het bovenooglid met kracht zijwaarts te trekken, gevolgd door een stevige knipper, zou er een loslating of verdunning van de aponeurose van de M. levator palpebrae superioris ontstaan. Klinisch ziet men bij een aponeurogene ptosis een goede functie van deze spier en een te hoge ooglidplooi. Loslating van de aponeurose wordt voornamelijk gezien ten gevolge van involutionele veranderingen of door een trauma. Een andere mogelijke oorzaak van contactlensptosis zou het voortdurend wrijven van de rand van de lens tegen de palpebrale conjunctiva zijn. Om het trekken aan het ooglid te vermijden werd patiënt E geadviseerd de contactlenzen met een zuigertje uit te doen. De chirurgische behandeling van deze vorm van ptosis bestaat uit een reïnsertie van de aponeurose van de M. levator palpebrae superioris aan de tarsale plaat.

Niet-geïsoleerde ptosis

Van een niet-geïsoleerde ptosis kan de oorzaak neurogeen of myogeen zijn, of liggen op de neuromusculaire overgang.

Een neurogene oorzaak van de ptosis wordt waarschijnlijk als er aan de aangedane kant ook pupilvernauwing bestaat; het gaat dan om het syndroom van Horner. De ptosis bij het syndroom van Horner kan opgeheven worden door omhoog te kijken, doordat de functie van de M. levator palpebrae superioris normaal is. Het syndroom van Horner kan overigens gemakkelijk gemist worden bij een liggende patiënt in een sterk verlichte kamer, zoals op de eerstehulpafdeling. Het syndroom van Horner heeft een lange differentiaaldiagnose, die het best benaderd kan worden vanuit de anatomie van het sympathische zenuwstelsel, dat in dit geval als een keten van drie neuronen wordt gezien.8 Het eerste neuron start in de hypothalamus en loopt via de hersenstam naar het cervicale myelum. Hersenstamischemie (syndroom van Wallenberg) en bijvoorbeeld syringomyelie kunnen dus een syndroom van Horner veroorzaken. Het tweede neuron ontspringt uit het cervicale myelum en loopt via de wortels C8 en T1 naar de plexus brachialis en het ganglion cervicale superius. Laesies van deze wortels en de plexus (trauma, longtoptumor) veroorzaken dan ook een syndroom van Horner. Vanuit het ganglion volgt het derde neuron de A. carotis, waardoor ook carotisaandoeningen (stenose, occlusie of dissectie) tot een syndroom van Horner kunnen leiden.9 Met de cocaïnetest is het mogelijk het syndroom van Horner aan te tonen.8 10 De hydroxyamfetaminetest kan vervolgens onderscheid maken tussen aandoeningen van de eerste twee neuronen enerzijds en van de derde anderzijds.8 11 Als er aan de aangedane zijde juist een verwijde pupil is, is er waarschijnlijk een afwijking van de N. oculomotorius, waarbij er doorgaans ook afwijkingen van de oogbolmotoriek te vinden zijn; het aangedane oog staat dan naar buiten en beneden gedraaid. Ook hier is de differentiaaldiagnose uitgebreid en is het nuttig vanuit de anatomie te denken: de oculomotoriuskern bevindt zich in het mesencefalon, vanwaaruit de N. oculomotorius (N. III) vertrekt. Oculomotoriusuitval kan onderweg onder andere ontstaan door een aneurysma van de A. communicans posterior, door een sinus-cavernosustrombose of door afwijkingen in de orbita.12 13

Soms is het lastig te zien of de pupil van het ene oog vernauwd is of de pupil van het andere oog verwijd. Het verduisteren van de onderzoeksruimte kan dan helpen: bij pupilvernauwing aan één oog neemt de anisocorie toe en bij pupilverwijding aan één oog af. Verder is het van belang zich te realiseren dat een geringe fysiologische anisocorie een prevalentie heeft van 8-18.14

Een myogene oorzaak van ptosis wordt waarschijnlijk als er geen pupilafwijkingen zijn, de ptosis dubbelzijdig en symmetrisch is en langzaam progressief. Belangrijke myogene oorzaken van ptosis zijn myotone dystrofie (syndroom van Curschmann-Steinert),15 16 chronische progressieve externe oftalmoplegie17 en oculofaryngeale dystrofie.18

Tenslotte kan ptosis ontstaan ten gevolge van stoornissen van de neuromusculaire overgang. Hier zijn kenmerkend het wisselende beloop in de tijd en de toename van de klachten na inspanning. De belangrijkste aandoening in deze groep is myasthenia gravis, waarvan ook een zuiver oculaire vorm bestaat.19

Diagnostisch algoritme

Een samenvatting van de systematische denkwijze is te vinden in het stroomdiagram in figuur 4. Bij patiënt A werd op grond van de oogbewegingsstoornissen zonder anisocorie en het langzaam progressieve beloop zonder fluctuaties aan een myogene oorzaak van de klachten gedacht. Dit werd bij aanvullend onderzoek bevestigd.

Bij patiënt B dachten wij door het in de tijd wisselende beloop van de klachten aan een stoornis van de neuromusculaire overgang. Na aanvullend onderzoek kon de diagnose ‘oculaire myasthenie’ gesteld worden. Oogheelkundig onderzoek met het Hess-schema kan bij oculaire myasthenie doorgaans oogbewegingsstoornissen aantonen: dit schema is een test waarbij de patiënt, door een rood-groenbril kijkend, een groen lampje exact moet richten op een door de onderzoeker over een plat vlak te bewegen rood lampje. Bij een patiënt met een verworven oogbewegingsstoornis zullen het rode en het groene lichtpuntje niet samenvallen. Uit het patroon van de afwijking kan bepaald worden welke extraoculaire spieren niet goed functioneren. Dit onderzoek werd bij onze patiënt niet verricht. De myasthenie reageerde goed op pyridostigmine; vaak blijkt dit niet het geval en moet behandeling met corticosteroïden gestart worden.

Bij patiënt C was het de combinatie van ptosis en stoornissen van de oogbolmotoriek die deed denken aan een neurogene oorzaak. Door de pupilverwijding aan de aangedane zijde dachten wij aan afwijkingen van de N. oculomotorius.

Patiënt D had een neurogene stoornis, omdat de ptosis gepaard ging met een pupilvernauwing aan dezelfde kant: syndroom van Horner. Door de hoofd- en nekpijn die de klachten begeleidden en de omstandigheden waaronder de klachten ontstonden (huilbui), werd gedacht aan een carotisdissectie.

Patiënt E had een geïsoleerde ptosis. Bij het ontbreken van andere mogelijke oorzaken is deze in haar geval zeer waarschijnlijk te vinden in het langdurig gebruik van harde contactlenzen.

Dames en Heren, wij hopen dat bovenstaande casus en de beschreven denkwijze u een raamwerk bieden bij de diagnostische aanpak van een patiënt die zich met een afhangend ooglid presenteert.

Prof.dr.F.Barkhof, radioloog, VU Medisch Centrum te Amsterdam, beoordeelde de MRI-scan en het angiogram in figuur 1 en 2; prof.dr.M.de Visser, neuroloog, Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam (AMC) te Amsterdam, heeft meegedacht in de diagnostiek bij patiënt A en liet het spierbiopt verrichten; dr.A.Rozemuller-Kwakker, neuropatholoog, AMC te Amsterdam, beoordeelde het spierbiopt.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.