Een cholesterolverlagend dieet is wél een alternatief voor statines

Klinische praktijk
Judith Post
Yvo Smulders
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A4163
Download PDF

Waarom dit onderzoek?

Eerdere studies suggereerden dat, onder strikt gecontroleerde omstandigheden, het effect van een dieet met cholesterolverlagende voedingsmiddelen net zo sterk kan zijn als dat van eerstegeneratie-statines. Het langetermijneffect van zo’n dieet onder real life omstandigheden is nooit uitgezocht.

Onderzoeksvraag

Wat is het effect van cholesterolverlagende voedingsmiddelen op het ldl-cholesterol?

Hoe werd dit onderzocht?

345 gezonde Canadese vrijwilligers met hyperlipidemie werden gerandomiseerd in 3 groepen. Het betrof mannen en postmenopauzale vrouwen met een laag tot intermediair cardiovasculair risico en een ldl-cholesterol tussen de 3,0-5,3 mmol/l. Mensen met lipidenverlagende medicatie werden uitgesloten. De intensieve interventiegroep kreeg in 6 maanden 7 consulten bij een diëtist en een dieet verrijkt met noten, soja, plantsterolen en visceuze vezels. De standaard interventiegroep kreeg hetzelfde dieet, maar slechts 2 consulten, evenals de controlegroep, die een dieet met onverzadigde vetzuren kreeg.1

Belangrijkste resultaten

De interventiegroepen lieten beiden een significante daling van het ldl-cholesterol van ruim 13% zien, ten opzichte van een daling van 3% in de controlegroep. Het berekende 10-jaars cardiovasculaire risico daalde in de interventiegroepen met ongeveer 11% en bleef in de controlegroep vrijwel gelijk. De patiënten in alle 3 de groepen verloren evenveel gewicht. Adherentie met het dieet verbeterde niet in de groep met frequente contacten.

Figuur 1

Consequenties voor de praktijk

De onderzoekspopulatie is geen afspiegeling van de normale populatie, onder andere vanwege de vrijwillige participatie en het relatief gezonde voedingspatroon bij aanvang van de studie. Mogelijk valt in een patiëntenpopulatie met een ongezonder basisdieet nog meer winst te behalen. Dit staat of valt evenwel met een adequate adherentie, die zelfs in deze onderzoeksgroep van gemotiveerde mensen al beperkt was. Niettemin is het soms ongebreidelde cynisme met betrekking tot het effect van een dieet op de cholesterolwaarde onterecht en verdient zo’n dieet overweging bij gemotiveerde patiënten.

Literatuur
  1. 1 Jenkins DJA, Jones PJH, Lamarche B, Kendall CWC, Faulkner D, Cermakova L, et al. Effect of a Dietary Portfolio of Cholesterol-Lowering Foods given at 2 levels of Intensity of Dietary Advice on Serum Lipids in Hyperlipidemia. A Randomised Controlled Trial. JAMA. 2011;306:831-9 Medline.

Auteursinformatie

Contact (jp.post@vumc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

David
Schaap

Ik keek even op toen ik de NtvG zag met bovenstaand artikel. Afgelopen jaar heb ik, toen de vraag over het effect van diëet bij mij rees, een korte literatuursearch gehouden, en gepresenteerd aan collega's. Aan de hand van de bestaande literatuur was mijn conclusie dat de verschillende diëetvormen (wisselend van extra sojabonen en peulvruchten tot totaal-diëten) effecten lieten zien tussen de 0 en de 15% afname van LDL, met de betere studies meestal een effect rond de 10% afname. Eigenlijk hetzelfde als bovenstaand artikel.

Mijn conclusie was echter dat het diëet kennelijk meestal géén vervanging van een statine kon vormen. Met een cholesterol van 3.0 betekent een afname van 10% dat de patiënt strand op 2.7, en laat dat nou bij deze milde verhoging zelfs nog steeds niet genoeg zijn om onder de streefwaarde van 2.5 te komen... Laat staan onder de ideale waarde van 2.0, zoals een cardioloog nog wel eens wil roepen. En dan hebben we het nog niet gehad over de forse LDL-waardes.

 

Hardere eindpunten (risicoreductie) zijn natuurlijk te prefereren, en die worden ook benoemd in het artikel, maar niet als significante hoofduitkomst. Dit terwijl het harde eindpunt de enige rechtvaardiging had kunnen zijn om een diëet als statine-vervangend te kunnen benoemen als je je LDL-streefwaardes er niet mee bereikt.

David Schaap, huisarts in opleiding

Judith, Yvo
Post, Smulders

De afspraak in de richtlijnen is dat we het cholesterolgehalte, met name LDL en HDL, gebruiken voor risicostratificatie en indicatiestelling voor statines. Als het lipidenprofiel door dieetinterventie verbeterd is dan doet dat niets aan de rationale achter die afspraak af. De gerapporteerde daling van het LDL en het berekende risico in de trial zouden wij niet veronachtzamen. Wij zijn het dan ook niet met u eens dat men het LDL-gehalte ná lifestyle-maatregelen, zoals in dit geval een dieet, niet als criterium zou mogen gebruiken zolang het dieet op zichzelf niet met ‘harde’ eindpunten onderzocht is. Een paralelle discussie geldt voor de bloeddruk, waarvan men de waarde ná lifestyle-maatregelen mag nemen om in te voeren in de risicotabel teneinde de indicatie voor medicamentreuze therapie te beoordelen.

In de onderzochte groep gaat het om primaire preventie bij gemotiveerde vrijwilligers met een laag tot intermediair 10-jaarsrisico. Bij deze patiënten is het, indien zij voldoende gemotiveerd zij, zeker gerechtvaardigd een poging tot het verlagen van het LDL middels leefstijladviezen te wagen.

Judith Post, Yvo Smulders

David
Schaap

Beste,

 

Waarschijnlijk ben ik in mijn eerste reactie te breedsprakig gebleven, waarvoor excuus. Uw beider reactie lijkt namelijk mijn plank mis te slaan. Het verlagen van het LDL benoem ik zelf ook als doel. Dat verlagen wordt echter gericht op het behalen van een streefwaarde.

 

In bovenstaand artikel was het gemiddelde LDL-C niveau vóór diëet 4,4 (95% CI: 4.3-4.5). Ná diëet was dit gemiddeld 3,8 mmol/l: bij verre na niet in de buurt van de streefwaarde < 2,5mmol/l [NHG Standaard cardiovasculair risicomanagement, 2011]

 

Het niet halen van de zachte eindpunten (LDL<2,5) zou gerechtvaardigd kunnen worden door wél behaalde harde eindpunten (risicoreducties), maar die ontbreken dus in deze studie. Ter vergelijk het effect van statines: Gemiddelde LDL verlaging 40-60%, reductie van ischemische hartaandoeningen van circa 60% en reductie van CVA's 17% [Law et al. Systematic review & meta-analysis. BMJ 2003;326:1423]

 

Derhalve mijn kritiek: diëet is op basis van dit onderzoek geen realistisch alternatief voor statines. Het toont een dieet wel als aanvulling op therapie, of als goede start bij het ontbreken van een indicatie voor statines. En als uitvlucht voor de kleine groep die bij aanvang al een LDL van maximaal 2,8 mmol/l hebben. Maar die kom ik tot heden helaas maar weinig tegen bij de statine-kandidaten.

David Schaap, huisarts in opleiding