Depressie en kanker. Toch euthanasie?

Dames en Heren,

Een patiënte met een terminaal gemetastaseerd mammacarcinoom en chronisch recidiverende depressies vraagt om euthanasie. Dit stelt u voor een ingewikkelde besluitvorming. Een depressie komt voor bij 10-15% van de patiënten met kanker in de terminale fase.1 De diagnostiek van een depressie bij een patiënt met kanker is echter lastig aangezien slapeloosheid, gewichtsverlies, eetlustvermindering en moeheid ook voorkomen als symptoom van kanker in de terminale fase.2 Bovendien is het moeilijk te onderscheiden of het lijden en de uitzichtloosheid van de patiënt worden bepaald door een depressie of door existentieel lijden of rouw.2

Wanneer een patiënt met zowel kanker als een depressie een verzoek doet om euthanasie, wordt het verzoek in Nederland vaker afgewezen dan toegekend.3 Immers, een depressie kan de wilsbekwaamheid van de patiënt aantasten. Een arts dient de patiënt te beschermen voor handelingen die voortkomen uit een psychische ziekte. Daarnaast is het psychische lijden bij een depressie niet per se uitzichtloos omdat er effectieve behandelmogelijkheden zijn.

Aan de hand van een casus beschrijven we het besluitvormingsproces tussen patiënt, huisarts en consulent-arts, en gaan we in op de beoordeling van een euthanasieverzoek in de laatste levensfase bij een patiënt met een depressie.

Patiënt A, een 73-jarige vrouw bekend met een mammacarcinoom en recidiverende depressies, onderging 10 jaar geleden een lumpectomie met lymfekliertoilet voor een invasief lobulair carcinoom in de linker mamma. Ze werd nabehandeld met exemestaan. Toen 7 jaar later een recidief van het mammacarcinoom in het litteken ontstond, kreeg zij adjuvante radiotherapie. Bij een controlebezoek 2 jaar daarna was geen tumorweefsel aantoonbaar.

Haar depressies waren tot nu toe met inzichtgevende psychotherapie en antidepressiva behandeld. Tijdens een laatste terugval schreef de huisarts haar paroxetine 20 mg 1 dd voor waarop haar stemming verbeterde. Deze klinische indruk werd ondersteund door de score op de ‘Beck depression inventory’ (BDI), die van 31 naar 18 punten daalde.

Nu kwam patiënte bij de huisarts met een scala van klachten zoals moeheid, lusteloosheid, hoofdpijn en misselijkheid Aanvullend onderzoek toonde forse leverfunctiestoornissen op basis van levermetastasen aan. De internist-oncoloog vond chemotherapie niet meer zinvol en adviseerde hormonale therapie en palliatieve ondersteuning. De levensverwachting werd geschat op hooguit 3 maanden. Ondertussen was patiënte zelf gestopt met het nemen van de antidepressiva: ze vond haar stemming goed genoeg. Een maand nadat ze zich bij de huisarts had gemeld lag ze het grootste deel van de dag op bed en was futloos en somber. Samen met haar echtgenoot besteedde ze haar resterende energie aan het regelen van haar crematie en ze tekende een wilsverklaring voor euthanasie. Vanwege ernstig gebrek aan vitaliteit besloot de huisarts methylfenidaat 5 mg 2 dd voor te schrijven. Patiënte werd hierop levendiger en minder vermoeid. Ze kon haar familieleden goed te woord staan en maakte zelfs af en toe een grapje. Naast methylfenidaat en tamoxifen kreeg ze een fentanylpleister van 12 μgram tegen de pijn, en lactulose om obstipatie te voorkomen.

Nog 2 maanden later ging haar conditie verder achteruit. Ze at nauwelijks maar dronk nog wel. Omdat ze niet meer uit bed kon komen kreeg ze een verblijfskatheter. Nachtzorg werd ingezet om de familie te ontlasten. Vanwege toenemende pijn en forse bewegingsbeperking in haar rechter arm, vermoedelijk door een botmetastase, werd de dosering fentanyl verhoogd. De pijn was voorlopig onder controle maar ze voelde zich wanhopig. Ze leed onder het feit dat ze volledig afhankelijk was van anderen, dat haar lichaam aftakelde, dat ze haar ontlasting liet lopen, en dat ze ernstig vermoeid was. Het slikken ging steeds moeilijker en ze stopte alle orale medicatie. Vanaf dat moment eindigde elk gesprek met haar huisarts met de wens om te mogen sterven.

De huisarts vond haar verzoek zeer invoelbaar en was bereid haar te helpen. Hij gaf dit aan bij de consulent-arts die hij inschakelde. Het gesprek tussen patiënte en de consulent-arts vlotte onverwachts echter niet. Patiënte zei weinig meer dan ‘ik wil niet meer’. Hieruit kon de consulent-arts niet opmaken of de euthanasiewens een weloverwogen beslissing was. De consulent-arts wees het euthanasieverzoek dan ook af.

Een week later belde de echtgenoot de huisarts via de spoedlijn in verband met zichtbaar ernstig lijden. In overleg met patiënte en haar man is toen besloten om een time out te geven, een kortdurende vorm van palliatieve sedatie, door middel van injecties midazolam subcutaan. Patiënte is vanaf dat moment hierna echter de hele tijd rustig blijven slapen, en na enkele dagen overleed zij in het bijzijn van haar man en kinderen.

Beschouwing

Bovenstaande casus betreft een terminale patiënt met depressies die ernstig leed. Zij vroeg hulp om te sterven en de huisarts, die haar vele jaren heeft begeleid, vond haar wens zeer invoelbaar. Hij was bereid om haar euthanasieverzoek in te willigen.

Volgens de Wet Toetsing Levensbeëindiging op Verzoek en Hulp bij Zelfdoding (WTL) dient de arts aan een aantal zorgvuldigheidseisen te voldoen. Deze zorgvuldigheidseisen houden in dat de arts (a) de overtuiging heeft gekregen dat er sprake is van een vrijwillig en weloverwogen verzoek; (b) de overtuiging heeft gekregen dat er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden; (c) de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevindt en de vooruitzichten; (d) met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er geen redelijke andere oplossingen zijn; (e) ten minste een andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft beoordeeld; en (f) de levensbeëindiging medisch zorgvuldig uitvoert.4

De onafhankelijk arts die wordt ingeroepen bij een verzoek om euthanasie, is meestal een arts die is geregistreerd als arts voor Steun en Consultatie bij Euthanasie, een SCEN-arts. Deze SCEN-arts vormt zich een oordeel over de vrijwillige en weloverwogen besluitvorming van de patiënt en de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden.4 Hij maakt daarbij gebruik van de informatie van de behandelend arts, inzage in het medische dossier, en een gesprek met de patiënt.

De SCEN-arts kon de wilsbekwaamheid van onze patiënte niet toetsen omdat de communicatie summier was. Daarbij was er sprake van psychische comorbiditeit en de invloed hiervan op de doodswens was voor de SCEN-arts onduidelijk.4 Patiënte had in haar leven meerdere dieptepunten doorgemaakt, waar zij toch weer bovenop wist te komen. Maar nu liet ook haar lichaam het afweten. Het was voor haar ondraaglijk om volledig zorgafhankelijk te zijn en continu op bed te liggen, bovendien voelde ze zich beschaamd als ze haar ontlasting liet lopen. Ze kon moeilijk slikken en was gestopt met alle orale medicatie; daarmee was een eventueel aanwezige depressie niet meer behandelbaar en het lijden uitzichtloos.

Door uitputting kon patiënte in het gesprek met de SCEN-arts niet op het juiste moment onder woorden brengen wat haar overwegingen waren en waar haar lijden uit bestond. De SCEN-arts heeft zijn oordeel gebaseerd op het contactmoment met de patiënt. De informatie van de behandelend arts en de familie werden nauwelijks betrokken in de beoordeling van de zorgvuldigheidseisen. Dat vinden we jammer, want juist omdat de SCEN-arts onafhankelijk is, kan deze de informatie van de behandelend arts en de betrokkenen goed op waarde schatten en gebruiken om een volledig beeld te verkrijgen.

Prevalentie depressie in de laatste levensfase

Een depressie komt voor bij 10-15% van alle patiënten met kanker.1 Wanneer aanpassingsstoornis en ‘minor depression’ worden meegerekend lopen de percentages op tot 30-35%.1 Van alle patiënten met een euthanasiewens bij een dodelijke ziekte heeft 8-47% depressieve symptomen. Dit blijkt uit 21 studies die onderling vergeleken zijn.5 De keren dat euthanasie of hulp bij zelfdoding daadwerkelijk werd uitgevoerd bij preterminale patiënten met een depressie ligt tussen de 2 en 17%. Echter, bij patiënten met een depressie wordt het euthanasieverzoek significant vaker afgewezen dan ingewilligd.5

Diagnostiek en behandeling depressie in de laatste levensfase

Moeheid, gewichtsverlies, eetlustvermindering en slaapproblemen, de lichamelijke symptomen van een depressie, kunnen ook het gevolg zijn van een terminale ziekte. Dit bemoeilijkt het vaststellen van een depressie in deze fase.2 Naast de anamnese en heteroanamnese kunnen diagnostische instrumenten worden ingezet. Voor de diagnostiek van een depressie wordt in de eerste lijn vaak gebruik gemaakt van de ‘Vierdimensionale klachtenlijst’ (4DKL) of de ‘Hamington rating scale for depression’. Deze lijsten zijn echter niet gevalideerd voor patiënten met kanker. De ‘Hospital anxiety and depression scale’ (HADS) is het best onderzochte screeningsinstrument bij kankerpatiënten.6 Voor het vervolgen van het klinische beeld en het effect van de behandeling kan de ‘Beck depression inventory’ (BDI) worden gebruikt.

Het is niet onderzocht of een consultatie van een psychiater bijdraagt aan het betrouwbaar vaststellen van een depressie in de laatste levensfase. In een onderzoek onder psychiaters zei 6% van de psychiaters ervan overtuigd te zijn dat zij een depressie betrouwbaar kunnen vaststellen binnen deze setting.7 Uit een onderzoek onder niet-psychiaters bleek dat behandelend artsen ervan overtuigd waren een 35% van de depressies juist te kunnen vaststellen; in het geval van een nieuwe patiënt daalde dit percentage naar 5%.8 Langdurig contact draagt dus bij aan het betrouwbaar uitsluiten van een ‘depressie in engere zin’.7,8

Een argument om bij een depressieve patiënt een verzoek tot euthanasie af te wijzen, is het perspectief dat een depressie goed te behandelen is met psychologische interventies en farmacotherapie.1,9 De vraag is of dit ook geldt bij deze ernstige comorbiditeit.

Bij een langere levensverwachting kan men tricyclische antidepressiva (TCA) of selectieve serotonineheropnameremmers of serotonine- en noradrenalineheropnameremmers (SSRI/SNRI) voorschrijven.1,9 De keus wordt bepaald door gewenste en niet-gewenste bijwerkingen, kans op interacties en ervaring van de arts.1,9 Methylfenidaat kan de stemming verbeteren en vermoeidheidsklachten verminderen.1 Dit was ook het geval bij onze patiënte, die echter met het middel stopte omdat het slikken steeds moeilijker ging. Bij een op handen zijnde consultatie is het te overwegen om de patiënt te adviseren deze medicatie door te gebruiken, omdat stoppen de gespreksvaardigheid negatief kan beïnvloeden.

Wilsbekwaamheid

Wilsbekwaamheid kan op 4 punten worden beoordeeld: het vermogen een keuze uit te drukken, het begrijpen van informatie, het beseffen en waarderen van de betekenis van de informatie voor de eigen situatie, en logisch kunnen redeneren. Uit onderzoek van patiënten met schizofrenie, depressie, of angina pectoris blijkt dat de patiënten met schizofrenie significant minder wilsbekwaam zijn, terwijl de 2 andere groepen relatief dichter bij elkaar uitkomen.10 Het is dus de vraag of een depressie de wilsbekwaamheid altijd aantast.^10,11

Voor het beoordelen van bovengenoemde 4 punten is de coöperatie van de patiënt noodzakelijk. Ernstig zieke patiënten kunnen te vermoeid zijn, of door de medicatie te slaperig zijn om zichzelf goed te kunnen verwoorden. Bij onze patiënte had de SCEN-arts beter in een eerdere fase ingeroepen kunnen worden, zodat de mogelijkheid tot het beoordelen van de wilsbekwaamheid meer kans van slagen had gehad. Ook had de SCEN-arts kunnen besluiten om op een ander moment terug te komen.

Dames en Heren,

Patiënten in de laatste levensfase hebben vaak depressieve klachten, dit maakt hen echter niet wilsonbekwaam.^10,11 Om de betekenis van een euthanasieverzoek adequaat te kunnen beoordelen, is een brede oriëntatie noodzakelijk. Hierbij kan de informatie van degenen die de patiënt langer kennen van onderscheidend belang zijn. Voor patiënten met een euthanasiewens is een goede timing bij het inschakelen van een SCEN-arts een belangrijke voorwaarde om hen in staat te stellen hun verhaal goed te kunnen doen. En dit geldt des te meer als er sprake is van een comorbide stemmingsstoornis.

Leerpunten

• Patiënten met een depressie zijn niet per definitie wilsonbekwaam.

• Bij een euthanasieverzoek is informatie van betrokkenen die de patiënt langer kennen van onderscheidend belang om het verzoek te beoordelen.

• Het tijdig inroepen van een SCEN-arts bij een euthanasieverzoek is van belang zodat de patiënt zijn verhaal goed kan doen.

• Stoppen met het gebruik van stimulantia zoals methylfenidaat kan de gespreksvaardigheid van een patiënt tijdens de laatste levensfase beïnvloeden en zo het beoordelen van een euthanasieverzoek bemoeilijken.