De ziekte van Behçet bij een Nederlandse jongen met pijnlijke huidafwijkingen

Klinische praktijk
R.M.J. Moonen
C.A.C.B. Thissen
A.M.J. van der Kley
S.B. van der Meer
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:873-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 14-jarige Nederlandse jongen had pijn in beide kuiten, recidiverende orale ulcera, piekende koorts, heesheid en erythema-nodosumachtige huidafwijkingen. Bij laryngoscopie werd een ulcus ter hoogte van de stembanden gezien en in een huidbiopt was leukocytoclastische vasculitis zichtbaar. Gezien het klinische beeld werd de diagnose ‘juveniele incomplete vorm van de ziekte van Behçet’ gesteld. Tijdens de behandeling met colchicine ontwikkelden zich genitale ulcera. Deze genazen na lokale behandeling met corticosteroïden. Juveniele ziekte van Behçet is in West-Europa zeldzaam en kan moeilijk te diagnosticeren zijn. Er bestaan diagnostische criteria, maar door het trage klinische beloop wordt hier meestal pas in een later stadium aan voldaan. Alle orgaansystemen kunnen worden aangedaan; de meest voorkomende manifestaties zijn slijmvlies- en huidafwijkingen. De behandeling hangt af van de ernst en de symptomen van de ziekte.

artikel

Inleiding

Adamantiades en Behçet beschreven in respectievelijk 1931 en 1937 voor het eerst een ziektebeeld met als kenmerken recidiverende orale afteuze afwijkingen, genitale ulcera en uveïtis.1 2 Tegenwoordig wordt de ziekte van Behçet beschouwd als een systemische vasculitis, die zich in elk orgaan kan manifesteren. Op de kinderleeftijd is de aandoening zeldzaam. Wij beschrijven hier de ziektegeschiedenis van een Nederlandse jongen met de ziekte van Behçet en we geven een overzicht van de literatuur.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 14-jarige Nederlandse jongen, consulteerde ons vanwege sinds 2 weken aanwezige, plots ontstane pijn in beide kuiten en pijnlijke huidafwijkingen op zijn onderbenen. Er had zich een gewichtsverlies van 3 kg voorgedaan in de afgelopen 3 weken. Uit de anamnese kwam naar voren dat patiënt in het afgelopen jaar recidiverende afteuze afwijkingen van het mondslijmvlies had. Bij lichamelijk onderzoek bleken deze ook aanwezig te zijn, evenals een groot ulcus met wit beslag ter hoogte van de rechter farynxboog. Patiënt was duidelijk hees. Verder stond hij onvast op zijn benen en liep hij moeizaam ten gevolge van pijn in zijn onderbenen (antalgisch looppatroon). Op de beide kuiten was er een duidelijke rode zwelling, die bijzonder pijnlijk was.

Tijdens de opname ontstonden nodulaire, rode huidafwijkingen op de voetruggen en onderbenen (figuur 1). Op patiënts rechter oor (figuur 2), rechter knie en rechter elleboog ontstonden geïmpetiginiseerde huidafwijkingen. Hij had een koortspatroon met pieken tot maximaal 39,8°C. Laboratoriumonderzoek toonde 11,4 × 109/l leukocyten met 76 segmentkernigen, 2 eosinofielen, 11 lymfocyten en 11 monocyten. Het C-reactief proteïne (CRP) bedroeg 94 mg/l en de BSE 95 mm/1e uur. Liquoronderzoek toonde geen afwijkingen.

Onderzoek naar auto-immuunziekten had een negatieve uitkomst, maar dat naar antilichamen tegen Streptococcus pyogenes had een positief resultaat (antistreptolysinetiter en anti-DNase B). HLA-onderzoek van leukocyten toonde de aanwezigheid van de antigenen A3, A11, B7 en B62. Kweken van bloed en liquor en van materiaal uit de keel en de huidafwijkingen (afgenomen voordat antibiotica werden gegeven) waren negatief. In een biopt van een huidafwijking was leukocytoclastische vasculitis zichtbaar.

Laryngoscopie in verband met de aanhoudende heesheid toonde een afteuze afwijking posterieur op de linker ware stemband en het arytenoïd. Radiologisch onderzoek van schedel, thorax en abdomen en van venen in de onderste ledematen toonde geen bijzonderheden en ook een technetiumscan was normaal. Funduscopie toonde geen tekenen van iritis, uveïtis of retinitis.

In eerste instantie werd gedacht aan een streptokokkeninfectie en werd een behandeling met amoxicilline-clavulaanzuur begonnen, welke na een week werd gestopt in verband met het uitblijven van klinische verbetering. De diagnose ‘juveniele incomplete vorm van de ziekte van Behçet’ werd nu vooropgesteld, ondanks de negatieve uitslag van een pathergietest. Op behandeling met colchicine (0,5 mg 3 dd) volgde volledig herstel.

Bij poliklinische controle 7 maanden na ontslag uit het ziekenhuis had patiënt 3 genitale ulcera. Deze werden met succes lokaal behandeld met corticosteroïden; de colchicinebehandeling werd gecontinueerd. Bij controle na 10 maanden had patiënt geen klinische symptomen meer.

beschouwing

De ziekte van Behçet is een chronische, recidiverende, progressief verlopende multiorgaanziekte van onbekende etiologie. In verschillende studies wordt een correlatie met HLA-B5, HLA-B51 en HLA-B52 beschreven. In West-Europa en Noord-Amerika is dit verband minder vaak aanwezig.3 In een recente internationale studie werd gevonden dat bij 15 van de patiënten met juveniele ziekte van Behçet deze aandoening familiair voorkwam.4 Virale infecties (herpes-simplexvirus type 1 en parvovirus B19) en bacteriële infecties (streptokokken) zouden een rol kunnen spelen in de pathogenese. De huidige hypothese is dat er een kruisreactiviteit bestaat tussen humane en microbiële hitte-shockproteïnen. Het eindresultaat is een complexe cellulaire en door cytokinen gemedieerde immunologische interactie, waardoor pathologische veranderingen worden geïnduceerd.5 6

De ziekte van Behçet komt voornamelijk voor in Japan en in landen rond de Middellandse Zee, en ook in het Midden-Oosten en het Verre Oosten. De juveniele vorm is zeldzaam in Noord-Amerika en West-Europa; in de Nederlandse literatuur is slechts 1 kind met deze aandoening beschreven, namelijk een 5-jarig meisje van Turkse afkomst.7 De frequentie van juveniele ziekte van Behçet in Frankrijk is geschat op 1/1.600.000.8 De leeftijd waarop juveniele ziekte van Behçet aanvangt, varieert van 6,6 tot 15,1 jaar.9 10 Er zijn enkele neonatale casussen beschreven.11 Hoewel onder volwassenen de frequentie van de ziekte van Behçet bij mannen bijna twee keer zo hoog is als bij vrouwen, zijn volgens de meeste studies op de kinderleeftijd evenveel jongens als meisjes aangedaan.4 12

De klinische manifestatie bij kinderen vertoont sterke overeenkomsten met de manifestatie op volwassen leeftijd (tabel 1). Mucosale afwijkingen (orale en genitale ulcera) en huidafwijkingen als erythema nodosum en papulopustuleuze afwijkingen worden het meest gezien.4 12 Onze patiënt had verder een ulcus ter hoogte van de stembanden. Er zijn echter ook andere huidafwijkingen beschreven bij de ziekte van Behçet.13 De frequentie van de andere klinische manifestaties verschilt per studie. Oogafwijkingen komen bij kinderen in wisselende frequentie voor.3 4 12 14 ‘Neuro-Behçet’ is een ernstige manifestatie van de ziekte; deze wordt gerapporteerd bij 5-15 van de beschreven kinderen met de ziekte van Behçet.4 15 Polyartritis of oligoartritis komt frequenter voor bij kinderen als uiting van de ziekte van Behçet; in de literatuur worden percentages genoemd van 50 tot 75.4 9 Acute, gelokaliseerde myositis is slechts bij een gering aantal patiënten met juveniele ziekte van Behçet beschreven.16 Intestinale manifestaties bij juveniele ziekte van Behçet zijn onder andere diarree, buikpijn, anale afwijkingen en bloederige feces door ulceraties van het colon. Bij Japanse kinderen is de prevalentie van intestinale manifestaties hoger dan bij blanke kinderen.4 17 Vasculaire aantasting wordt bij volwassenen frequent gezien, maar oppervlakkige of diepe veneuze trombose komt bij kinderen in slechts 5-15 van de gevallen voor.4 Ook arteriitis en arteriële aneurysmata kunnen voorkomen. Tot slot kunnen de urogenitale tractus, de longen en het hart aangetast worden; bij kinderen zijn dit echter zeldzame complicaties.4

De diagnose ‘ziekte van Behçet’ kan moeilijk te stellen zijn op de kinderleeftijd. De diagnose wordt gesteld aan de hand van bepaalde criteria (tabel 2).18 De pathergietest heeft een positieve uitslag indien 24-48 uur na een subcutane injectie van een fysiologische zoutoplossing een (erythemateuze) papulopustel ontstaat. Bij kinderen met de ziekte van Behçet wordt in 50-80 van de gevallen een positieve uitslag van de pathergietest beschreven;4 men vindt in Noord-Amerika en West-Europa echter zelden een positieve testuitslag.19 Door het trage klinische beloop duurt het vaak een tijd vooraleer aan de criteria wordt voldaan. In een studie bij 86 kinderen met de ziekte van Behçet was het interval tussen het eerste en een volgend klinisch symptoom gemiddeld 3 jaar.4 In een andere studie was dit zelfs 7 jaar.20

Laboratoriumonderzoek draagt niet veel bij tot de diagnose. Leukocytose, een verhoogde concentratie van acutefase-eiwitten en een verhoogde bezinking kunnen voorkomen. Ook waarden van immunoglobulinen en circulerende immuuncomplexen kunnen verhoogd zijn. Tests op autoantilichamen tegen bestanddelen van mondslijmvlies en endotheel hebben vaak een positieve uitslag. Andere autoantilichamen (zoals antinucleaire antilichamen en reumafactoren) worden in zeldzame gevallen gevonden.21 22

Het histopathologisch beeld van de huidafwijkingen is weinig specifiek; het gaat meestal om een vasculitisbeeld.23

Differentiaaldiagnostisch moet men bij orale ulcera denken aan virale infecties (herpes-simplexvirus, Coxsackie-virus, enterovirus, varicella-zostervirus, Epstein-Barr-virus), recidiverende afteuze stomatitis, bepaalde systeemziekten en immuunstoornissen.7 Ook inflammatoire darmziekten kunnen zich – zoals de ziekte van Behçet – manifesteren met orale ulcera, erythema nodosum, artritis en uveïtis.

In de literatuur worden verschillende behandelingsmethoden beschreven, vooral in verband met onderzoek bij volwassenen. Er is aanzienlijk minder ervaring met de behandeling van kinderen met deze aandoening. De therapiekeus is afhankelijk van de ernst van de ziekte en van de klinische manifestatie die op de voorgrond staat; de behandeling is niet altijd effectief. Mucocutane ulcera worden aanvankelijk lokaal behandeld met corticosteroïden, eventueel aangevuld met antiseptische of lidocaïne-bevattende mondspoelingen. Bij onvoldoende respons is systemische therapie met corticosteroïden, colchicine, dapson, interferon alfa-2a, thalidomide of methotrexaat mogelijk.24-26 Systemische manifestaties van de ziekte van Behçet kunnen worden behandeld met orale corticosteroïden, ciclosporine, azathioprine, chloorambucil, cyclofosfamide, interferon alfa en infliximab.15 24 26 27 Over de duur van de behandeling zijn er niet veel wetenschappelijke gegevens; duidelijk is dat de behandeling moet worden voortgezet zolang er klinische symptomen zijn.

De ziekte van Behçet is een chronische multiorgaanziekte met regelmatig opflakkeringen, zelfs tijdens therapie. Zo kreeg onze patiënt genitale ulcera ondanks colchicinegebruik. De behandeling is erop gericht de symptomen te onderdrukken en het aantal recidieven te verminderen. Men zal erop bedacht moeten zijn dat er, ondanks behandeling, gedurende de adolescentie en later potentieel fatale afwijkingen kunnen ontstaan (zoals aneurysmata of occlusie van coronairen en hersenvaten, darmperforatie, ernstige haemoptysis). In een internationale studie was de sterfte bij kinderen zelfs 3.4

conclusie

Hoewel juveniele ziekte van Behçet in West-Europa en Noord-Amerika zeldzaam is, moet men deze aandoening toch in de differentiaaldiagnose betrekken bij kinderen met recidiverende orale ulcera. Het feit dat bij een traag klinisch beloop niet direct wordt voldaan aan alle criteria voor de diagnose ‘ziekte van Behçet’ bemoeilijkt het vaststellen van deze aandoening. Er bestaat vooralsnog geen diagnostische test; de diagnose wordt gesteld op basis van de kliniek. De therapiekeus hangt af van de manifestaties van de ziekte en de behandeling is niet altijd effectief.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Adamantiades B. Sur un cas d’iritis àhypopyon récidivant. Ann Oculist (Paris) 1931;168:271-8.

  2. Behçet H. Über rezidivierende Aphthose, durchein Virus verursachte Geschwüre am Mund, am Auge und an den Genitalien.Dermatol Wochenschr 1937;105:1152-7.

  3. Kari JA, Shah V, Dillon MJ. Behçet's diseasein UK children: clinical features and treatment including thalidomide.Rheumatology (Oxford) 2001;40:933-8.

  4. Koné-Paut I, Yurdakul S, Bahabri SA, Shafae N, OzenS, Özdogan H, et al. Clinical features of Behçet's diseasein children: an international collaborative study of 86 cases. J Pediatr1998;132:721-5.

  5. Hasan A, Fortune F, Wilson A, Warr K, Shinnick T,Mizushima Y, et al. Role of gamma delta T cells in pathogenesis and diagnosisof Behçet's disease. Lancet 1996;347:789-94.

  6. Lehner T. Immunopathogenesis of Behçet'sdisease. Ann Med Interne (Paris) 1999;150:483-7.

  7. Oudshoorn A-MJ, Ramaker C. Stomatitis op dekinderleeftijd, niet altijd onschuldig.Ned Tijdschr Geneeskd2000;144:1985-90.

  8. Koné-Paut I, Bernard JL. La maladie deBehçet chez l’enfant en France. Arch Fr Pediatr1993;50:561-5.

  9. Uziel Y, Brik R, Padeh S, Barash J, Mukamel M, Harel L, etal. Juvenile Behçet's disease in Israel. The PediatricRheumatology Study Group of Israel. Clin Exp Rheumatol1998;16:502-5.

  10. Eldem B, Onur C, Ozen S. Clinical features of pediatricBehçet's disease. J Pediatr Ophthalmol Strabismus1998;35:159-61.

  11. Jog S, Patole S, Koh G, Whitehall J. Unusual presentationof neonatal Behçet's disease. Am J Perinatol2001;18:287-91.

  12. Krause I, Uziel Y, Guedj D, Mukamel M, Harel L, Molad Y,et al. Childhood Behçet's disease: clinical features andcomparison with adult-onset disease. Rheumatology (Oxford)1999;38:457-62.

  13. Tokoro Y, Seto T, Abe Y, Takahashi H, Takahashi Y. Skinlesions in Behçet's disease. Int J Dermatol1977;16:227-44.

  14. Fujikawa S, Suemitsu T. Behçet's disease inchildren: a nationwide retrospective survey in Japan. Acta Paediatr Jpn1997;39:285-9.

  15. Koné-Paut I, Chabrol B, Riss JM, Mancini J,Raybaud C, Garnier JM. Neurologic onset of Behçet's disease: adiagnostic enigma in childhood. J Child Neurol 1997;12:237-41.

  16. Uziel Y, Lazarov A, Cordoba M, Wolach B. PaediatricBehçet disease manifested as recurrent myositis: from an incomplete toa full-blown form. Eur J Pediatr 2000;159:507-8.

  17. Tabata M, Tomomasa T, Kaneko H, Morikawa A. IntestinalBehçet's disease: a case report and review of Japanese reports inchildren. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:477-81.

  18. International Study Group for Behçet'sDisease. Criteria for the diagnosis of Behçet's disease. Lancet1990;335:1078-80.

  19. Krause I, Molad Y, Mitrani M, Weinberger A. Pathergyreaction in Behçet's disease: lack of correlation withmucocutaneous manifestations and systemic disease expression. Clin ExpRheumatol 2000; 18:71-4.

  20. Kim DK, Chang SN, Bang D, Lee ES, Lee S. Clinicalanalysis of 40 cases of childhood-onset Behçet's disease. PediatrDermatol 1994;11:95-101.

  21. Scully C, Boyle P, Yap PL. Immunoglobulins G, M, A, D andE in Behçet's syndrome. Clin Chim Acta 1982;120:237-42.

  22. Klok AM, Vries J de, Rothova A, Zaal MJ, Schweitzer CM,Bos JD, et al. Antibodies against ocular and oral antigens inBehçet's disease associated with uveitis. Curr Eye Res1989;8:957-62.

  23. Hoopen-Neumann H ten, Meijden WI van der, Hagen PM van.De ziekte van Behçet. NedTijdschr Geneeskd 1999;143:177-80.

  24. Meador R, Ehrlich G, Feldt JM von. Behçet'sdisease: immunopathologic and therapeutic aspects. Curr Rheumatol Rep2002;4:47-54.

  25. Sharquie KE, Najim RA, Abu-Raghif AR. Dapsone inBehçet's disease: a double-blind, placebo-controlled, cross-overstudy. J Dermatol 2002;29:267-79.

  26. Alpsoy E, Durusoy C, Yilmaz E, Ozgurel Y, Ermis O, YazarS, et al. Interferon alfa-2a in the treatment of Behçet'sdisease: a randomized placebo-controlled and double-blind study. ArchDermatol 2002; 138:467-71.

  27. Sfikakis PP. Behçet's disease: a new targetfor anti-tumour necrosis factor treatment. Ann Rheum Dis 2002;61 Suppl2:ii51-3.

Auteursinformatie

Atrium Medisch Centrum, Heerlen.

Afd. Kindergeneeskunde: R.M.J.Moonen, assistent-geneeskundige (thans: Academisch Ziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht); dr.S.B.van der Meer, kinderarts.

Afd. Dermatologie: mw.C.A.C.B.Thissen, assistent-geneeskundige; A.M.J.van der Kley, dermatoloog.

Contact R.M.J.Moonen (robmoonen@hotmail.com)

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties