De rol van kinderen in de transmissie van SARS-CoV-2

Onderzoek
03-06-2020
Wim van der Hoek, Jantien A. Backer, Rogier Bodewes, Ingrid Friesema, Adam Meijer, Roan Pijnacker, Daphne F.M. Reukers, Chantal Reusken, Inge Roof, Nynke Rots, Margreet J.M. te Wierik, A.B. (Rianne) van Gageldonk-Lafeber, C.H.F.M. (Toos) Waegemaekers en Susan van den Hof

Reacties (2)

Inloggen om een reactie te plaatsen
Maarten Wensink
10-06-2020 10:05

Onderzoek rechtvaardigt geen sterke conclusies

De conclusies die hier getrokken worden zijn een stuk sterker dan de studie zelf.

De auteurs willen weten in welke mate kinderen bijdragen aan de overdracht van het nieuwe coronavirus. Zij schatten dat op indirecte wijze, in eerste instantie door na te gaan hoe vaak kinderen als besmettingsbron staan geregistreerd in de gegeven data sets. Maar ten tijde van de registratie bestond al de overtuiging dat kinderen geen grote rol spelen in de overdracht van het nieuwe coronavirus. Die overtuiging zal op zich juist zijn, maar dan heeft het naspeuren van die registraties maar beperkt toegevoegde waarde: het vinden van een laag percentage kinderen als bron zou gedeeltelijk of geheel toe te schrijven kunnen zijn aan het volgen van de eigen richtlijnen dat kinderen niet vaak besmettingsbron zijn.

Dan laten de auteurs een figuur zien waarin te zien valt dat COVID-19 gevallen vooral clusteren tussen volwassenen. Maar deze figuur gaat niet over gezinnen met kinderen alleen; dit gaat om alle gevallen. En dan zou de clustering eenvoudig kunnen worden verklaard door de samenwoningspatronen van mensen (mensen van vergelijkbare leeftijd wonen vaker samen). Er is geen poging gedaan te schatten in welke mate clustering tussen volwassen verwacht zou worden op basis van samenwoningspatronen alleen (ik meen dat het RIVM deze informatie wel heeft, te weten uit een contactenstudie van 2017; anders heeft het CBS deze cijfers wel).

Ten slotte maken de auteurs een analyse van vermoedelijke overdrachten binnen gezinnen met kinderen. Hiertoe selecteren zij op volwassen indexpatiënten...om vervolgens te rapporteren dat volwassenen vaker besmet waren en vaker besmettingsbron waren dan kinderen. Dit valt te verwachten als je op volwassen indexpatiënten selecteert.

Om deze redenen kunnen aan dit onderzoek geen sterke conclusies worden verbonden. Eens met de auteurs dat andere studies de getrokken conclusie wel ondersteunen. Ik zie met interese uit naar de geplande vervolgonderzoeken, met name naar de studie waar op jonge COVID-19 patiënten is geselecteerd.

Maarten Wensink, assitant professor, epidemioloog, University of Southern Denmark, department of Epidemiology, Biostatistics and Biodemography

Christina Vandenbroucke-Grauls, Jan P. Vandenbroucke en Maarten van Smeden
11-06-2020 11:17

Selectiebias

Onderzoek naar de rol van kinderen bij de verspreiding van SARS-CoV-2 lijkt met de gegevens uit dit artikel niet echt mogelijk vanwege het testbeleid dat gevoerd werd tot 1 juni 2020. Dit richtte zich uitsluitend op hoogrisicogroepen zoals gezondheidswerkers en/of (oudere) personen met ernstige symptomen.  Dit maakt dat kinderen niet of nauwelijks kans hadden om te worden gedetecteerd als bron van infectie; zij behoorden niet tot één van de risicogroepen en ze hebben weinig tot geen klachten bij COVID-19. Daarnaast speelt het sluiten van de scholen, hierdoor hadden kinderen ook minder kans om een bron te worden.

Er bestaat selectiebias in beide delen van dit onderzoek. Het eerste deel is gebaseerd op OSIRIS meldingen en postcode, waarbij de GGD bron- en contactonderzoek heeft ingesteld. Om bovengenoemde redenen hadden kinderen minder kans om herkend te worden als eerste positieve persoon in een gezin. Als een kind positief bevonden wordt binnen dezelfde postcode (of bij contactonderzoek), kan niet met zekerheid uitgemaakt worden of het wel of niet bron is geweest, tenzij het kind meer dan 14 dagen na de bron getest wordt en dan pas positief bevonden wordt; de gepresenteerde gegevens uit het OSIRIS onderzoek geven hierover geen uitsluitsel. Dat er in dit deel van de studie selectie is opgetreden door het op dat moment geldende testbeleid blijkt ook uit het feit dat van de 11 personen jonger dan 20 jaar die een mogelijke bron zijn geweest er vijf gezondheidswerkers waren.

Het tweede deel van het onderzoek is gezinsonderzoek. Ook hier is de ingang een persoon met een positieve SARS-CoV-2 test. Hen werd gevraagd deel te nemen aan het onderzoek als zij een gezin met schoolgaande kinderen hadden. Hiermee werden ouderen van deelname uitgesloten, omdat zij meestal geen schoolgaande kinderen hebben. De selectie door het gevoerde testbeleid blijkt ook hier: ‘vaak’ (er wordt niet gemeld hoe vaak) betrof het gezinnen van gezondheidswerkers. Het gezin van de patiënt werd bezocht, na bekend worden van de testuitslag en werd 14 dagen gevolgd middels PCR en serologie. Op onderzoeksdag 1 waren ongeveer 25% van de kinderen jonger dan 11 jaar positief. Van deze kinderen kan niet gezegd worden of zij bron of contact zijn, omdat zij ongeveer tegelijkertijd met de eerste persoon in het onderzoek getest zijn. Op onderzoeksdag 14 waren slechts 8% van deze jongeren positief, waarbij de meeste al positief waren op dag 1. Hetzelfde patroon werd gezien bij de oudere gezinsleden.

Uit internationaal onderzoek komt inmiddels steeds duidelijker naar voren dat jongere kinderen waarschijnlijk zelden een bron van infectie zijn (1,2). Er zijn wereldwijd weinig uitbraken gemeld rond scholen, niet op kleuterscholen, wel op een middelbare school (3). Daarnaast zijn er aanwijzingen dat kinderen minder expressie hebben van Angiotensin-Converting Enzyme 2 (ACE2) op het nasaal epitheel; ACE2 speelt een rol bij het binnendringen van het virus in gastheercellen (4).

De conclusie van dit onderzoek is dus vermoedelijk juist, maar mag eigenlijk niet op basis van de gepresenteerde resultaten getrokken worden. Wij hopen dat bij de voortzetting van het onderzoek wegen gevonden worden om deze vormen van selectiebias te voorkomen.

 

Christina Vandenbroucke-Grauls, Emeritus Hoogleraar Medische Microologie, Afdeling Medische Microbiologie en Infectiepreventie, Amsterdam UMC

Jan P. Vandenbroucke, Emeritus Hoogleraar Klinische Epidemiologie, LUMC, Leiden

Maarten van Smeden, Assistant Professor, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, UMC Utrecht, Universiteit Utrecht
 

  1. E Lavezzo, E Franchin, C Ciavarella, et al. MedRxiv, April, 2020. 10.1101/2020.04.17.20053157
  2. X Lu, L Zhang, H Du, et al. N Engl J Med. 2020;382(17):1663-1665
  3. A Fontanet, L Tondeur, Y Madec, et al. MedRxiv, 2020. 10.1101/2020.04.18.20071134
  4. S Bunyavanich, A Do, A Vicencio. JAMA, 2020. 10.1001/jama.2020.8707