De patiënt kiest: werkbaar en effectief
Open

Onderzoek
30-01-2009
Peep F.M. Stalmeier, Julia J. van Tol-Geerdink, Emile N.J.Th. van Lin, Erik Schimmel, Henk Huizenga, Willem A.J. van Daal en Jan Willem Leer

Doel

Vaststellen of patiënten willen kiezen voor een hogere of lagere stralingsdosis, wat hun voorkeur en wat die van de arts is; nagaan of hun keuze beredeneerd is en wat de gevolgen zijn van het aanbieden van een keuze.

Opzet

Prospectief, gerandomiseerd onderzoek.

Methode

Patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker werden geïncludeerd en verdeeld in een groep die 'keuzehulp' kreeg aangeboden (n = 150) en een controlegroep (n = 144). De keuzehulpgroep kon kiezen tussen een hogere of een lagere bestralingsdosis (74 versus 70 Gy) en kreeg informatie over de kansen op genezing en bijwerkingen van beide doseringen. De controlegroep kreeg geen keuzemogelijkheid. Het welbevinden, de betrokkenheid van de patiënt bij de behandelkeuze en de kennis over de behandeling werden gemeten met vragenlijsten op 4 momenten tussen het begin van het onderzoek en 6 maanden na de behandeling.

Resultaten

Van de 150 mannen in de keuzehulpgroep wilden 119 (79%) zelf kiezen. Aan de hand van de onderzochte kenmerken was niet te voorspellen wie wilde kiezen. Van de 119 kiezers koos 75% voor de lage dosis. De keuzen van de patiënten waren beredeneerd. De artsen meenden dat 51% de lage dosis zou kiezen. Zij vonden bij 20% van de patiënten de lage dosis het beste.

Conclusie

Veel patiënten wilden zelf kiezen. Patiënten kozen vaker voor behoud van kwaliteit van leven, artsen voor een hogere kans op genezing. Artsen overschatten de wens voor intensievere behandeling. De keuzehulp had positieve effecten op de kennis van patiënten en hun betrokkenheid bij de keuze, zonder negatieve effecten op hun welzijn.

Inleiding

Patiënten spelen tegenwoordig vaker dan voorheen een actieve rol in de medische besluitvorming.1 Informatie via internet is daarbij steeds belangrijker (www.kiesbeter.nl). Bij veel keuzen op het medische vlak is ook ruimte voor persoonlijke afwegingen. Om patiënten op een verantwoorde manier bij de besluitvorming te betrekken is het cruciaal om specifieke informatie over de beslissing aan te bieden. Het gaat daarbij om evenwichtige informatie over de uitkomsten van de verschillende behandelingen die mogelijk zijn.2

Dit soort informatie kan men geven in een ‘keuzehulp’ (‘decision aid’). Bekend is dat patiënten dankzij een keuzehulp meer weten over de behandelingen, meer betrokken zijn bij de besluitvorming, vaker zelf beslissen en beter doordachte besluiten nemen.2 In de praktijk wordt echter niet altijd een duidelijke keuze aangeboden.3 Diverse overwegingen van de zorgverlener spelen daarbij een rol.4,5 Zo zou er geen tijd voor zijn en zouden patiënten, met name de oudere, niet willen of kunnen kiezen of door de artsen al bij de besluitvorming betrokken zijn. Ook hoort men zorgverleners zeggen: ‘Hoe moet ik het aan de patiënt uitleggen?’; ‘Je maakt patiënten bang of ze krijgen spijt’; ‘Patiënten kiezen emotioneel’.

Ons doel was deze bezwaren tegen het aanbieden van een keuze te onderzoeken. In ons onderzoek participeerden patiënten met prostaatkanker die waren verwezen voor radiotherapie. Deze patiënten worden gewoonlijk met een vaste dosis behandeld. In dit onderzoek lieten wij echter een deel van de patiënten kiezen tussen meer of minder bestraling. Deze keuze werd ondersteund met een keuzehulp. Onze vraagstellingen waren: (a) wil de patiënt zelf kiezen? (b) wat kiest de patiënt? (c) wat kiest de arts? (d) is de keuze van de patiënt beredeneerd? (e) wat zijn de effecten van het aanbieden van een keuze?

Methode

Steekproef

Patiënten met prostaatkanker in stadium T1-3N0M0 werden geïncludeerd als zij verwezen waren voor driedimensionale conformatieradiotherapie. Exclusiecriteria waren verminderde geestelijke vermogens en onvoldoende kennis van de Nederlandse taal. Aan dit onderzoek namen deel het Universitair Medisch Centrum St Radboud te Nijmegen en het Arnhems Radiotherapeutisch Instituut.

Studieopzet

Voor dit onderzoek werd medisch-ethische toestemming verkregen. In figuur 1 staat de studieopzet. Er werden opeenvolgende patiënten geïncludeerd, die allen de radiotherapeut bij aanvang van de studie zagen. Deze vroeg hun mee te doen aan een studie ‘over het betrekken van de mening van de patiënt bij de behandeling’. De arts noemde de mogelijkheid van kiezen niet om te voorkomen dat patiënten die niet zelf wilden kiezen, zouden weigeren. De arts sprak niet over de dosis van de bestraling. De arts noteerde aan het eind van het gesprek of naar zijn of haar mening de patiënt na de keuzehulp zou willen kiezen of niet, en of deze patiënt de hoge of lage dosis zou kiezen. Verder noteerden de artsen wat zij zelf de beste behandeling voor deze patiënt vonden.

Alleen de keuzehulpgroep kreeg vervolgens de keuzehulp (figuur 2) aangeboden. Deze ging over de gevolgen van een hoge stralingsdosis (74 Gy in 37 sessies van 2 Gy) dan wel lage dosis (70 Gy in 35 sessies van 2 Gy). Gezien het kleine verschil in dosis vonden de deelnemende artsen het verantwoord de keuze aan de patiënten te laten. Patiënten in de controlegroep hadden geen keuze; zij ontvingen de standaardbehandeling. Inclusie van patiënten in de controlegroep vond plaats in de periode direct vóór en na de inclusie van de keuzehulpgroep.

Interview

De onderzoeker presenteerde de keuzehulp in een interview aan de patiënt, gemiddeld 19 dagen na het consult met de arts, maar vóór de 1e bestraling. Tijdens dit gesprek werden de beide behandelopties naast elkaar gelegd. Stapsgewijs werd de kans op overleving, genezing en bijwerkingen vergeleken voor de behandelingen van 70 Gy en 74 Gy. Uit deze vergelijking bleek dat na behandeling met 74 Gy de kans op genezing, maar ook de kans op bijwerkingen hoger was.6 De informatie over de kansen was aangepast aan de leeftijd en de risicostatus van de patiënt. Na deze informatie werd de patiënt gevraagd: ‘Wilt u zelf kiezen tussen de twee behandelingen, of wilt u de keuze liever aan de arts overlaten?’ en ‘Welke behandeling heeft uw voorkeur?’ Als de patiënt zelf wilde kiezen, kruiste hij daarna de hoge of lage dosis aan.

De patiënt kreeg de gelegenheid om er thuis rustig over na te denken. Daartoe kreeg hij of zij de informatie uit de keuzehulp mee aan het eind van het interview, samen met een korte brochure (appendix). Na 3 dagen werd de patiënt in een telefoongesprek gevraagd om de definitieve antwoorden op de twee bovengenoemde vragen te geven. De antwoorden (‘wil wel/niet kiezen’ en de uiteindelijke keuze) werden in de status opgenomen. Ze waren de belangrijkste uitkomstmaten in deze studie.

Voor de evaluatie van het interview werd een korte vragenlijst meegegeven. Daarin vroegen wij: ‘Hoe belangrijk vindt u de kans op een uitkomst bij de keuze tussen meer of minder straling?’ Men kon antwoorden op een schaal van 1 (niet belangrijk) tot 5 (erg belangrijk). De uitkomsten betroffen darmproblemen, plasproblemen, seksuele problemen, tumorrecidief en overleving. De schaal van 1 tot 5 werd ook gebruikt bij de vraag of ‘het zinvol was bij de keuze betrokken te worden’ (1 = helemaal niet zinvol; 5 = heel erg zinvol) en of het wenselijk is de patiëntkeuze te betrekken bij het behandeladvies (1 = helemaal niet wenselijk; 5 = heel erg wenselijk).

Vragenlijsten

Op 4 momenten werden vragenlijsten afgenomen bij de controlegroep en bij de keuzehulpgroep: bij inclusie (voormeting, t1), ná de keuzehulp, maar vóór de behandeling (t2), en 2 weken (t3) en 6 maanden (t4) na de behandeling. De volgende gevalideerde maten werden op alle 4 momenten gemeten: angst en depressie (‘Hospital anxiety and depression scale’),7 zorgen over kanker (‘Cancer worries’ van Lerman),8,9 algemene gezondheid (11-puntsschaal)10 en de kwaliteit van leven (QLQ-PR25-vragenlijst van de European Organisation for Research and Treatment of Cancer; EORTC).11 Omgaan met kanker werd gemeten met de ‘Mental adjustment to cancer scale’,12 waarin hopeloosheid, vechtlust en vermijding onderscheiden worden.

De volgende gevalideerde vragen gingen over besluitvorming. Op t1 werd in algemene zin gevraagd naar de voorkeur van de patiënt voor de mate waarin hij of zij bij de besluiten rondom de bestraling betrokken werd: ‘Wie besluit welke behandeling gekozen wordt?’ (1 = alleen de arts; 5 = alleen ik).13 Op t2 werd gevraagd naar de ervaren betrokkenheid bij de beslissing rondom bestraling: ‘Wie besliste welke behandeling gekozen werd?’ (1 = alleen de arts; 5 = alleen ik). En verder op t2: ‘Heeft u het gevoel dat u een keuze heeft bij de wijze van bestraling?’ (ja/nee)14 en ‘Heeft u het gevoel dat uw mening van invloed was bij de wijze van bestraling?’ (ja/nee).15

Verder werden speciaal voor deze medische context vragen over kennis ontwikkeld. Objectieve kennis van de behandeling werd op t2 gemeten aan de hand van 10 stellingen over bestraling die goed of fout waren, zoals: ‘Door bestraling van de prostaat verliest de patiënt zijn hoofdhaar’ of ‘Diarree treedt alleen op tijdens de periode van bestraling en niet daarna.’ Subjectieve kennis werd op t2 gemeten met 3 vragen, bijvoorbeeld: ‘Hoe goed vindt u uw kennis over prostaatkanker?’ De patiënt moest als antwoord een rapportcijfer geven. Kennis van risico’s werd gemeten op t2 met 3 vragen, bijvoorbeeld: ‘Hoe groot schat u de kans dat door de bestraling blijvende serieuze darmklachten optreden?’

Statistische analysen

Wij berekenden schaalwaarden als meer dan de helft van de items was ingevuld. De schaalwaarde was het gemiddelde van de ingevulde items. Voor bivariate associaties met de uitkomstvariabele ‘hoge of lage dosis’ dichotomiseerden wij de onafhankelijke variabelen met behulp van de mediaan.

De effecten van de keuzehulp werden op t2 en t4 getoetst door vergelijking van de keuzehulpgroep en de controlegroep met een analyse voor covariantie (ANCOVA), waarbij wij corrigeerden voor verschillen in de uitgangswaarden uit de voormeting. Als er geen voormeting was, gebruikten wij een t-toets. Een antwoord op een risicovraag was correct als deze binnen de uitersten lag van de waarden in de keuzehulp (zie figuur 2). Risicokennis werd vervolgens als correct gedefinieerd als op minstens 1 van de 3 risicovragen juist geantwoord was.

De patiëntaantallen waren zo gekozen dat een verschil van 0,40 in angstscore tussen de keuzehulp- en controlegroep gedetecteerd kon worden met een tweezijdige overschrijdingskans van 5% en een power van 80%. Er zijn dan 110 patiënten nodig in elke groep.

Resultaten

De inclusieperiode liep van april 2002 tot september 2005. Voor het onderzoek kwamen 370 patiënten in aanmerking, van wie er 294 (79%) wilden meedoen. De patiëntkenmerken staan in tabel 1. Er waren geen verschillen tussen de keuzehulp- en de controlegroep in de voormeting.

Patiënten werden in gemiddeld 18 min over kansen en uitkomsten geïnformeerd. De uiteindelijke voorkeuren werden in het telefoongesprek daarna gemeten. Van de 150 patiënten die de keuzehulp kregen, wilden er 119 (79%) zelf de stralingsdosis kiezen.16 Van deze 119 kiezers koos 75% voor de lage dosis. De artsen dachten dat 51% van de 119 kiezers voor de lage dosis zou kiezen. De artsen zélf vonden voor slechts 20% van de 119 patiënten de lage dosis de beste behandeling.

Of patiënten wel of niet wilden kiezen, hing niet samen met leeftijd of opleiding. Het hing wel samen met het welbevinden van de patiënt tijdens de voormeting. Vooral hopeloosheid was belangrijk (tabel 2).17 Patiënten die zich hopelozer voelden, weigerden vaker te kiezen. Een opmerkelijke bevinding was de volgende. In de voormeting werd de patiënt gevraagd naar de voorkeur voor betrokkenheid bij de beslissing: ‘Wie beslist welke behandeling gekozen wordt?’ Het antwoord varieerde van ‘alleen ik’ tot ‘alleen de arts’. Deze voorkeur voorspelde niet of de patiënt na de keuzehulp wel of niet wilde kiezen.

Uit twee aanwijzingen bleek dat de patiënten die zelf kozen voor de lage dosis deze keuze hadden beredeneerd.18 De eerste aanwijzing was dat juist oudere patiënten of patiënten met een gunstige prognose vaker de lage dosis kozen (tabel 3). Deze patiënten hebben inderdaad minder te winnen bij een hogere dosis, zoals in de keuzehulp duidelijk werd gemaakt. Ten tweede hing de keuze logisch samen met het belang dat de patiënten aan een behandeluitkomst hechtten. Twee voorbeelden: patiënten die overleving belangrijker vonden, kozen vaker de hoge dosis. Als darmproblemen belangrijker waren, kozen ze vaker de lage dosis.

Voor de patiënten wogen niet alle uitkomsten van de behandeling even zwaar.18 Darmproblemen wogen significant zwaarder dan overleving (p < 0,001). Op een schaal van 1 (niet belangrijk) tot 5 (erg belangrijk) waren darmproblemen het belangrijkst (4,1), gevolgd door de kans dat de tumor terugkomt (3,9), plasproblemen (3,8), overleving (3,5) en seksuele problemen (2,8).

De keuzehulp had gunstige effecten (tabel 4). Vergeleken met die in de controlegroep waren patiënten in de keuzehulpgroep meer betrokken bij de besluitvorming.19 Zij hadden meer kennis en zij kenden beter de risico’s op ernstige bijwerkingen (p < 0,001). De keuzehulp had geen enkel effect op welzijn (angst, depressie, omgaan met kanker, algemene gezondheid, kwaliteit van leven), noch voor de keuzehulpgroep als geheel (n = 150), noch voor de kiezers (n = 119), noch voor de niet-kiezers (n = 31).

19

De keuzehulp werd positief ontvangen door zowel kiezers als de patiënten die de keuze aan de arts overlieten.16 Van de kiezers vond 98% en van de niet-kiezers 82% het zinvol of zeer zinvol bij de keuze betrokken te worden; 89% van de kiezers en 75% van de niet-kiezers vond het wenselijk of zeer wenselijk de keuze van de patiënt bij het behandeladvies te betrekken.

Leerpunten

  • Er bestaan hulpmiddelen om patiënten zelf keuzen in de behandeling te laten maken.

  • Meer patiënten dan artsen denken willen zelf een keuze maken.

  • Patiënten hechten bij hun keuze meer waarde aan kwaliteit van leven, artsen kiezen vaker voor een behandeling met een hogere kans op genezing.

Discussie

Het opvallendste resultaat is dat deze patiënten zó vaak zelf wilden kiezen. Dit is des te opmerkelijker, omdat men dit bij oudere en mannelijke patiënten minder zou verwachten.15 Als patiënten hoorden over een keuze tussen twee stralingsdoses, dan zeiden zij in eerste instantie: ‘Daar kan ik niet tussen kiezen.’ Na de informatie van de keuzehulp koos het merendeel toch zonder problemen. Deze observatie onderstreept het belang van goede, op de beslissing toegesneden informatie.

Een tweede opvallend resultaat is dat patiënten meestal de lage dosis wilden. De radiotherapeuten daarentegen kozen vaker de hoge dosis. Dit suggereert dat clinici en patiënten niet dezelfde waarden delen. Artsen vonden blijkbaar genezing het belangrijkst, terwijl patiënten meer belang hechtten aan het voorkómen van bijwerkingen.

De patiënten bleken op een beredeneerde wijze te kiezen. Het belang dat zij hechtten aan de uitkomsten van de behandeling hing logisch samen met de gekozen optie. Zo kozen mannen die darmproblemen belangrijk vonden vaker de lage dosis. Het aanbieden van de keuzehulp of het introduceren van een behandelkeuze leidde niet tot angst. Zelfs de patiënten aan wie een keuze was aangeboden, maar die niet wilden kiezen, ondervonden geen nadelen van de keuzehulp.19 Onze patiënten waren achteraf positief tot zeer positief over de keuzehulp.16 Deze resultaten weerspreken enkele van de in de inleiding genoemde bezwaren.

Of patiënten wel of niet wilden kiezen, hing niet samen met leeftijd of opleiding. Patiënten met minder hoop wilden minder vaak kiezen. Dit verband was echter zwak. Van de ‘hopeloze’ patiënten wilde nog steeds 71% zelf kiezen. Zelfs hun eigen voorkeur voor betrokkenheid bij de besluitvorming voorspelde niet of de patiënt uiteindelijk wilde kiezen. In dit onderzoek konden wij geen patiëntkenmerken aanwijzen waarbij een keuzehulp minder geschikt is, in de zin dat een patiënt met die kenmerken uiteindelijk niet wil kiezen. Gezien de eisen van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), gezien de verbetering van de kennis door de keuzehulp, gezien het grote aantal patiënten dat zelf wil kiezen en gezien de afwezigheid van nadelige effecten komt een keuzehulp in aanmerking voor alle patiënten die wilsbekwaam zijn.

Een beperking is dat 79% van de 294 patiënten deelnam aan het onderzoek. Dit is echter gebruikelijk in dit soort onderzoek. Verder is het onderzoek in slechts 2 ziekenhuizen uitgevoerd. De patiënten kwamen echter uit zowel een academisch als een perifeer ziekenhuis. De reacties verschilden niet per ziekenhuis. Daarom lijken de resultaten van toepassing op andere patiënten met prostaatkanker in Nederland. Een praktisch probleem is dat het presenteren van de kerninformatie 20 min kost. Dit probleem kan men deels verlichten door de keuzehulp te laten presenteren door bijvoorbeeld nurse-practitioners. Als dit gebeurt vóór het consult kan het consult mogelijk efficiënter verlopen.

Uitleg

Gleason-score = optelsom van de histopathologische differentiatiegraad (deze varieert van 1-5) van de 2 dominantst aanwezige tumorbeelden; de gleason-score kan variëren van 2 (goed gedifferentieerd) tot en met 10 (slecht gedifferentieerd); een score van 4-6 is prognostisch gunstig, 7 is een prognostisch matige gradering en 8-10 is prognostisch ongunstig.

Conclusie

Het is duidelijk dat onze patiënten meer autonoom werden. Een zorg is dat dit ten koste gaat van de autonomie van de arts. De arts stelt echter de diagnose. De arts bepaalt verder welke behandelingen in aanmerking komen en of die behandelingen gelijkwaardig zijn. Met andere woorden, de arts bepaalt of de patiënt voor een keuzehulp in aanmerking komt. In die zin behoudt de arts de regie. Overigens blijkt uit ander onderzoek dat artsen niet zo geneigd zijn te geloven dat opties gelijkwaardig zijn, met het argument: ‘elke patiënt is anders’.4 Daardoor worden, mogelijk ten onrechte, keuzen aan patiënten onthouden.

Er is al een uitgebreide literatuur over keuzehulpen bij verschillende patiëntgroepen. Uit een meta-analyse van gerandomiseerde trials blijkt dat patiënten met een keuzehulp zekerder weten welke behandeling zij willen, dat zij een betere kennis hebben en soms voor een minder agressieve behandeling kiezen.2 Observationele studies suggereren dat patiënten minder vaak van gedachten veranderen en de therapie minder lang uitstellen.20 Mogelijk zou een patiënt zelfs minder geneigd zijn een slechte afloop aan de arts te wijten.21 Dat een keuzehulp leidt tot betere therapietrouw is niet aangetoond.

Het informeren van patiënten is een kernactiviteit bij medische besluitvorming. Een belangrijk doel is patiënten te activeren en hen te betrekken bij het medisch beleid. Vanuit het motto ‘als je het doet, doe het dan goed’ adviseren wij het gebruik van een keuzehulp. Een goede keuzehulp geeft relevante, eenvoudige en beknopte informatie. Daarmee wordt effectieve en gezamenlijke besluitvorming mogelijk.

Literatuur

  1. Degner LF, Kristjanson LJ, Bowman D, Sloan JA, Carriere KC, O’Neil J, et al. Information needs and decisional preferences in women with breast cancer. JAMA. 1997;277:1485-92.

  2. O’Connor AM, Stacey D, Entwistle V, Llewellyn-Thomas H, Rovner D, Holmes-Rovner M, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD001431.

  3. Koedoot CG, Oort FJ, de Haan RJ, Bakker PJ, de Graeff A, de Haes JC. The content and amount of information given by medical oncologists when telling patients with advanced cancer what their treatment options are: palliative chemotherapy and watchful waiting. Eur J Cancer. 2004;40:225-35.

  4. Holmes-Rovner M, Valade D, Orlowski C, Draus C, Nabozny-Valerio B, Keiser S. Implementing shared decision-making in routine practice: barriers and opportunities. Health Expec. 2000;3:182-91.

  5. Légaré F, O’Connor AM, Graham ID, Saucier D, Côté L, Blais J, et al. Primary health care professionals’ views on barriers and facilitators to the implementation of the Ottawa Decision Support Framework in practice. Patient Educ Couns. 2006;63:380-90.

  6. Van Tol-Geerdink JJ, Stalmeier PF, Pasker-de Jong PCM, Huizenga H, Lin EN, Schimmel EC, et al. Systematic review of the effect of radiation dose on tumor control and morbidity in the treatment of prostate cancer by 3D-CRT. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;64:534-43.

  7. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983;67:361-70.

  8. Lerman C, Rimer BK, Engstrom PF. Cancer risk notification: psychosocial and ethical implications. J Clin Oncol. 1991;9:1275-82.

  9. Stefanek ME, Helzlsouer KJ, Wilcox PM, Houn F. Predictors of and satisfaction with bilateral prophylactic mastectomy. Prev Med. 1995;24:412-9.

  10. Brooks R. EuroQol: the current state of play. Health Policy. 1996;37:53-72.

  11. Van Andel G, Bottomley A, Fosså SD, Efficace F, Coens C, Guerif S. An international field study of the EORTC QLQ-PR25: a questionnaire for assessing the health-related quality of life of patients with prostate cancer. Eur J Cancer. 2008;44:2418-24.

  12. Watson M, Greer S, Young J, Inayat Q, Burgess C, Robertson B. Development of a questionnaire measure of adjustment to cancer: the MAC scale. Psychol Med. 1988;18:203-9.

  13. Strull WM, Lo B, Charles G. Do patients want to participate in medical decision making? JAMA. 1984;252:2990-4.

  14. Whelan TJ, Levine MN, Gafni A, Lukka A, Mohide EA, Patel M, et al. Breast irradiation postlumpectomy: development and evaluation of a decision instrument. J Clin Oncol. 1995;13:847-53.

  15. Deber RB, Kraetschmer N, Irvine J. What role do patients wish to play in treatment decision making? Arch Intern Med. 1996;156:1414-20.

  16. Van Tol-Geerdink JJ, Stalmeier PF, van Lin EN, Schimmel EC, Huizenga H, van Daal WA, et al. Do prostate cancer patients want to choose their own radiation treatment? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;66:1105-11.

  17. Stalmeier PF, van Tol-Geerdink JJ, van Lin EN, Schimmel EC, Huizenga H, van Daal WAJ, et al. Doctors’ and patients’ preferences for participation and treatment in curative prostate cancer radiotherapy. Jo Clin Oncol. 2007;25:3096-100.

  18. Van Tol-Geerdink JJ, Stalmeier PF, van Lin EN, Schimmel EC, Huizenga H, van Daal WA, et al. Do patients with localized prostate cancer treatment really want more aggressive treatment? J Clin Oncol. 2006;24:4581-6.

  19. Van Tol-Geerdink JJ, Leer JW, van Lin EN, Schimmel EC, Huizenga H, van Daal WA, et al. Offering a treatment choice in the irradiation of prostate cancer leads to better informed and more active patients, without harm to well-being. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;70:442-8.

  20. O’Connor AM. Validation of a decisional conflict scale. Med Decis Making. 1995;15:25-30.

  21. Gattellari M, Ward JE. Will men attribute fault to their GP for adverse effects arising from controversial screening tests? An Australian study using scenarios about PSA screening. J Med Screen. 2004;11:165-9.