De operatieve behandeling van reumatoïde artritis

Zie ook het artikel op bl. 2267.

Reumatoïde artritis (RA) is een chronisch verlopend ontstekingsproces, waarbij gewoonlijk de perifere gewrichten zijn aangedaan. Het begint met een auto-immuun proces, onder invloed van een onbekende factor, dat zich in eerste instantie afspeelt in het synovium van gewrichten en pezen. In het synovium ontwikkelt zich een ontstekingsinfiltraat dat zich als een ‘pannus’ over het kraakbeen legt en dit beschadigt. Het agressieve ontstekingsweefsel dringt al vroeg in het proces het subchondrale bot binnen. In het bot worden synoviale cysten gevormd, botbalkjes worden kapotgedrukt en er ontstaat een ossale collaps.

Bij het verder vorderen van de RA wordt het kraakbeen in de gewrichten volledig verwoest en ontstaat een slecht bewegend, pijnlijk gewricht, dat tevens instabiel is, enerzijds als gevolg van rekking van de ligamenten en de kapsels, anderzijds als gevolg van verkleining van de afstand tussen de botuiteinden door kraakbeenverlies en boterosie. Met medicamenteuze behandeling lukt het bij ongeveer 40 van de patiënten met RA om het ziekteproces tot stilstand te brengen. Is een gewricht eenmaal beschadigd, dan zullen de afwijkingen in veel gevallen verder toenemen als gevolg van secundaire artrose, ook als de ziekte inmiddels tot rust gekomen of gebracht is.

De conservatieve behandeling omvat naast het geven van medicamenten en intra-articulaire injecties ook fysiotherapie, ergotherapie en psychosociale begeleiding.

De operatieve behandeling van reumatoÏde artritis

Tijdens het beloop van RA kunnen zich situaties voordoen die een chirurgische behandeling noodzakelijk maken. Als gevolg van osteoporose kunnen gemakkelijk fracturen optreden. Synovitis met destructie van weke delen en bot ter hoogte van de 1e en 2e cervicale wervel kunnen leiden tot een myelumcompressie met neurologische symptomen. Ook elders in het lichaam kan als gevolg van synoviitis zenuwcompressie optreden. Persisterende synoviitis kan ook leiden tot het ontstaan van peesrupturen. In dergelijke situaties zijn osteosynthese van de fractuur, stabilisatie van de wervelkolom, decompressie van de beknelde zenuw of herstel van het peesletsel zinvolle ingrepen.

Bij de behandelaars van RA kwam al vroeg de vraag op of door middel van chirurgisch ingrijpen het ontstekingsproces zou kunnen worden beïnvloed en verdere ontsteking voorkomen dan wel afgeremd zou kunnen worden. Het uitvoeren van een synoviëctomie, het verwijderen van het ontstoken synovium in gewrichten en rond pezen, is een consequentie van die gedachte. Ernstige pijn en invaliditeit door gedestrueerde gewrichten leiden tot de vraag om reconstructie van deze gewrichten.

Na een ontwikkeling van enkele tientallen jaren kan de chirurgische behandeling van RA thans worden gedefinieerd. De chirurgische behandeling heeft tot doel de nadelige gevolgen van RA te herstellen, af te remmen of zo mogelijk te voorkomen. Het genezen van het ziekteproces RA is langs chirurgische weg niet mogelijk. De behandeling is gericht op de klachten van de patiënt, zoals pijn, instabiliteit en soms bewegingsbeperking, en ook op de afwijkingen zelf: destructie van een gewricht, ruptuur van een pees, beklemming van een zenuw. Bij de chirurgische behandeling van RA kunnen de volgende technieken worden onderscheiden: synoviëctomie, osteotomie, artrodese, artroplastiek en implantatie van een gewrichtsprothese.

De chirurgie bij reumahanden wordt veelal uitgevoerd door de plastisch chirurg, operaties aan de grotere gewrichten door de orthopedisch chirurg en operaties aan de wervelkolom door de orthopedisch chirurg of de neurorchirurg.

Synoviëctomie

Als pijnklachten en symptomen van zwelling en hydrops als gevolg van synoviitis blijven bestaan ondanks adequate conservatieve therapie gedurende ten minste 6 maanden, kan een synoviëctomie worden overwogen.

Bij een synoviëctomie wordt het ontstoken weefsel verwijderd, waardoor het ontstekingsproces ter plaatse tot rust komt. De ingreep leidt meestal tot een vermindering van de pijnklachten door verwijdering van het ontstekingsproces. Ook treedt een tijdelijke denervatie op van het gewricht. Indien na de operatie voldoende wordt geoefend, kan de beweeglijkheid van het gewricht toenemen. Verdere degeneratie van het gewricht kan niet worden voorkomen. De synoviëctomie zou idealiter moeten worden uitgevoerd voordat kraakbeenlaesies bestaan en voordat synoviaal weefsel via erosies in het bot is terechtgekomen. Vooral voor gewrichten die belast worden met lichaamsgewicht is dit van belang. In de praktijk zal slechts zelden een synoviëctomie in een dergelijk vroeg stadium worden uitgevoerd. Een synoviëctomie heeft ook nadelen: de voeding van het kraakbeen, die normaal vanuit de synovia plaatsvindt, wordt weggenomen, hetgeen bijdraagt tot een verdere degeneratie van het kraakbeen. Ook zal niet in alle gevallen het synoviale weefsel volledig kunnen worden verwijderd, met kans op recidiefsynoviitis. De synoviëctomie wordt doorgaans uitgevoerd via een artrotomie, doch in toenemende mate thans ook met behulp van de artroscoop.

Het verwijderen van ontstoken synovia rond ontstoken pezen heeft als doel een peesruptuur te voorkomen. De belangrijkste gewrichten waarbij synoviëctomie een rol speelt, zijn: ellebogen, polsen, metacarpofalangeale gewrichten, knieën en enkels. Synoviëctomie van het schoudergewricht wordt in toenemende mate uitgevoerd. Verder is synoviëctomie rond de extensor- en soms ook flexorpezen van de hand en rond de extensorpezen van de voet een zinvolle ingreep. Synoviëctomie van de elleboog is ter bestrijding van het pijnprobleem ook zinvol in late stadia van gewrichtsdestructie. Bij het implanteren van kunstgewrichten hoeft geen synoviëctomie te worden uitgevoerd: synoviitis verdwijnt spontaan na het implanteren van het kunstgewricht.

Osteotomie

Osteotomieën bleken ook bij patiënten met RA een vermindering van de pijnklachten te geven. Ze worden echter vrijwel niet meer toegepast bij RA vanwege de korte duur van het effect.

Artrodese

Artrodese speelt een belangrijke rol bij de behandeling van gewrichtsproblemen die het gevolg zijn van RA. Door het vastzetten van het gewricht worden twee van de drie hoofdproblemen opgelost: het gewricht geeft geen pijnklachten meer en het wordt stabiel. Het ontstekingsproces komt tot rust. Het nadeel van de optredende bewegingsbeperking is vaak maar betrekkelijk: het zeer pijnlijke gewricht van vóór de operatie werd al weinig bewogen, terwijl na een goed uitgevoerde artrodese de beweeglijkheid van de gehele bewegingsketen toeneemt. Een goed voorbeeld is de verbetering van de handfunctie na een geslaagde polsartrodese. Artrodese tussen twee cervicale wervels kan voor een patiënt levensreddend zijn. Tevens is artrodese van groot belang voor het oplossen van het probleem van onbehandelbare infectie rond een prothese.

Artrodese van een gewricht dat een belangrijke rol speelt in de gehele bewegingsketen moet bij RA worden ontraden. Bij RA zijn doorgaans meerdere gewrichten van een bewegingsketen betrokken. Artrodese van het ene gewricht leidt dan tot een belangrijke overbelasting van het andere gewricht. Goede voorbeelden van artrodese zijn: artrodese van de schouder, van de pols, van het bovenste spronggewricht en van het talonaviculaire gewricht van de voet. Na een geslaagde schouderartrodese heeft de patiënt een vrijwel normaal gebruik van de arm; met de hand kan zowel het gezicht als het achterhoofd worden bereikt en kan ook worden voorzien in de sanitaire behoeften rond het perineum. Bij polsartrodese speelt nog weleens een rol dat de verkregen stand-gunstig is voor de ene handeling maar relatief ongunstig voor de andere. De stand van de artrodese kan het beste tevoren met behulp van ergotherapeutische methoden worden geëvalueerd. Zo kan door het aanleggen van een preoperatieve spalk het verwachte eindresultaat worden geïmiteerd en kan door de patiënt de voor hem ideale stand worden gekozen. Artrodese van het bovenste spronggewricht maakt het dragen van orthopedische schoenen met een verbeterde afwikkeling voor de voet noodzakelijk.

Artroplastiek

Bij reumatoïde artritis speelt resectie-artroplastiek voor de meeste gewrichten niet langer een rol. Bij voorvoetproblemen echter betekent een resectie-artroplastiek een belangrijke verbetering: de pijn door overdruk onder de kopjes van de metatarsalia en synoviitis van de metatarsofalangeale gewrichten is verdwenen en de tenen nemen weer een normale stand in, waardoor een normale schoen kan worden gedragen. In feite is er sprake van een functionele voorvoetamputatie. Na herhaald mislukken van een de aanleg van een heupprothese of bij ernstig zieke patiënten met een dwangstand van de heup moet de resectie-artroplastiek van de heup volgens Girdlestone als een laatste redmiddel worden beschouwd. De operatie leidt tot een aanvaardbaar klinisch resultaat.

Bij de interpositie-artroplastiek wordt weefsel (spier, vet of huid) van de patiënt tussen de door ontsteking aangedane gewrichtsvlakken gebracht. Het bekendste voorbeeld is de plastiek met interpositie van huid volgens Vainio bij de elleboog. Een belangrijk bezwaar van deze ingreep is dat het gewricht instabiel blijft.

Gewrichtsprothesen

De implantatie van een gewrichtsprothese is de ideale oplossing voor de klachten en de afwijkingen van het door RA verminkte gewricht: het gewricht wordt pijnloos, goed beweegbaar en stabiel. De implantatie van gewrichtsprothesen bij RA is doorgaans lastiger dan bij arthrosis deformans. Bij patiënten met RA is vaak sprake van contracturen, slapheid van ligamenten, osteoporose en botcysten. Contracturen noodzaken soms tot het losmaken van weke delen rondom het gewricht, waardoor de natuurlijke stabiliteit van het gewricht in nadelige zin wordt beïnvloed. Osteoporose en botcysten veroorzaken een minder goede fixatiemogelijkheid voor de prothese.

Een belangrijke vraag na implantatie van een gewrichtsprothese is of het resultaat duurzaam is. Na succesvolle implantatie van een prothese wordt het lot van de prothese bedreigd door infectie, mechanische loslating en slijtage van de prothesedelen. Infectie van een prothese kan bij RA-patiënten gemakkelijk optreden via wondjes aan de voeten (95 van de prothesen wordt in de onderste extremiteiten geplaatst). Daarom is het verstandig voetafwijkingen operatief te behandelen vóór implantatie van een prothese. Infecties van kunstgewrichten bij patiënten met RA worden zowel door de patiënt als door de arts makkelijk miskend als gevolg van de gewenning aan het bestaan van artritisverschijnselen.

De belangrijkste gewrichten waarbij implantatie van een prothese leidt tot verdwijnen van de pijnklachten en belangrijke verbetering van de validiteit zijn met name de gewrichten die worden belast met lichaamsgewicht, zoals de heup en de knie. De afwijkingen aan het heupgewricht als gevolg van RA onderscheiden zich vaak kenmerkend van de afwijkingen bij arthrosis deformans. Opvallend zijn de duidelijke osteoporose en het frequenter vóórkomen van protrusio acetabuli. Opmerkelijk is ook de vaak snelle progressie van de gewrichtsdestructie. Bij het inbrengen van een heupprothese dient nogal eens een botplastiek te worden uitgevoerd ter verbetering van de botkwaliteit. Als gevolg van de osteopenie is de kans op perioperatieve fracuren en schachtperforaties groot. De postoperatieve behandeling is vaak opmerkelijk eenvoudig. Het inbrengen van een knieprothese behoort tot de ingrepen met het meeste resultaat bij patiënten met RA. De knie wordt geheel pijnloos, goed beweeglijk en stabiel. Vooral bij de knie geldt dat vrijheid van beweging van deze prothesedelen ten opzichte van elkaar in belangrijke mate bijdraagt tot behoud van fixatie. Met het implanteren van een knieprothese moet bij voorkeur niet te lang worden gewacht wanneer de destructie ten gevolge van RA duidelijk is.

Door het implanteren van een enkelprothese behouden RA-patiënten de beweeglijkheid van het bovenste spronggewricht, hetgeen belangrijk kan zijn voor de ontlasting van andere gewrichten in de gehele bewegingsketen. Er is echter nog weinig ervaring met enkelprothesen.

Implantatie van een schouderprothese heeft alleen zin bij intacte rotatorenmanchet die gevormd wordt door de Mm. infra- en supraspinatus. Bij afwezigheid van deze rotatorenmanchet heeft schouderartrodese de voorkeur.

Elleboogprothesen worden slechts zelden toegepast bij RA; hierbij speelt de vraag of het bereikte resultaat na implantatie ook blijvend is. Loslating van prothesedelen wordt vaak waargenomen en de kans op infectie is relatief groot als gevolg van de geringe weke-delenbekleding van het gewricht en de vergrote kans op infecties als gevolg van het optreden van bursitis olecrani en de aanwezigheid van reumanoduli aan de strekzijde van het ellebooggewricht. Een scherpe indicatiestelling is noodzakelijk.

Implantatie van kunstgewrichten in de metacarpofalangeale en (of) proximale interfalangeale gewrichten van de vingers draagt bij tot correctie van de deformiteit. De verbetering van functie is beperkt. Ook bij deze prothesen speelt de vraag naar de duurzaamheid van het resultaat een rol van betekenis. De prothesen laten nogal eens los, zonder dat dit overigens altijd tot ernstig functieverlies hoeft te leiden.

De indicaties voor chirurgische behandeling

Als absolute indicaties voor chirurgische behandeling gelden:

– neurologische symptomen bij een door RA instabiele wervelkolom;

– dreigende of manifeste zenuwcompressie elders in het lichaam;

– dreigende of manifeste peesruptuur;

– occlusiestoornissen door afwijking aan het kaakkopje.

Meestal bestaat er een relatieve indicatie, waarbij een zorgvuldige afweging moet worden gemaakt tussen de ernst van de afwijkingen, de mogelijkheden van operatieve behandeling en de risico's voor de patiënt. Bij het stellen van de indicatie tot operatief ingrijpen dient rekening te worden gehouden met de individuele behoefte van de patiënt en met het feit dat patiënten doorgaans klachten en afwijkingen hebben aan meer dan één gewricht. Het plannen van een ingreep moet worden gezien binnen het kader van het geheel aan ingrepen dat voor behoud of herstel van validiteit van een patiënt noodzakelijk is. Er bestaat een zekere volgorde van ingrepen, zoals van proximaal naar distaal, maar ook bij voorkeur eerst preventief en pas later reconstructief. Zo kan het tijdig verwijderen van een geërodeerd ulnakopje latere peesruptuur voorkómen. Bij toenemende neurologische afwijkingen als gevolg van de instabiele wervelkolom dient stabilisering te worden uitgevoerd ter preventie van verdere nadelige ontwikkelingen.

Contra-indicaties

Instabiliteit van de cervicale wervelkolom is een punt van zorg. Dit verdient speciaal aandacht bij intubatie en tijdens narcose. Behandeling met corticosteroïden vormt geen contra-indicatie, maar wel dient de toediening van corticosteroïden perioperatief te worden aangepast, meestal verhoogd. Het gebruik van cytostatica hoeft niet te worden gestaakt en ook het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire medicijnen (NSAID's) kan normaal doorgaan, met uitzondering van het gebruik van acetylsalicylzuur (dit laatste vanwege het negatieve effect op de plaatjesaggregatie). Infecties vormen een contra-indicatie voor het implanteren van prothesen en dienen afdoende te worden behandeld alvorens operatie kan plaatsvinden. Vasculitis in de nabijheid van het operatieterrein kan een operatieve behandeling belangrijk bemoeilijken, doordat ischemische huiddefecten ontstaan.

Bij het maken van de incisie voor een eerste ingreep moet men zich realiseren dat er later nog eens een operatie noodzakelijk kan zijn. Vroeger werd bijvoorbeeld een synoviëctomie van de knie uitgevoerd via twee boogvormige incisies aan weerszijden van het gewricht. Bij het plaatsen van een prothese moet men gebruik maken van een mediane incisie. De kans op necrose van de huid is dan zeer groot. Het is beter de incisie voor een synoviëctomie te maken op de plaats waar men in de toekomst de incisie voor het plaatsen van de prothese zal maken. Het verbeteren van de spierconditie vóór een operatie heeft alleen zin als de patiënt in staat is te oefenen. Wanneer er zeer veel pijn bestaat, kan een patiënt dat niet en is het eerst implanteren van gewrichtsprothesen te prefereren. Ook contractuurbestrijding is vóór de operatie in veel gevallen zeer moeizaam en zinloos.

Conclusie

De operatieve behandeling heeft een belangrijke plaats in de totale behandeling van patiënten met RA. Het genezen van het ziekteproces RA is langs chirurgische weg niet mogelijk. De chirurgische behandeling is gericht op het oplossen van voor de patiënten belangrijke problemen, zoals pijn, instabiliteit en bewegingsbeperking, en in het algemeen op behoud van validiteit. De chirurgische behandeling dient bij voorkeur te zijn geïntegreerd in het geheel van de behandeling die plaatsvindt onder leiding van de reumatoloog, met medewerking van orthopedisch en plastisch chirurg en neurochirurg, ergotherapeut, fysiotherapeut, psycholoog en maatschappelijk werker. Behandeling in teamverband levert een zeer goede bijdrage tot het zuiver afwegen van indicatiestellingen en het voorkómen van complicaties. Chirurgie bij reumapatiënten dient bij voorkeur te worden uitgevoerd in een daartoe gespecialiseerd centrum.