De NHG-standaard ‘Problematisch alcoholgebruik’

Onlangs publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de 3e herziening van de NHG-standaard ‘Problematisch alcoholgebruik’, waarvan de volledige tekst te vinden is op de website van het NHG (www.nhg.org/standaarden/samenvatting/problematisch-alcoholgebruik). Deze standaard is in samenwerking met de Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN) tot stand gekomen.

De standaard geeft aanbevelingen voor (vroegtijdige) herkenning, diagnostiek en behandeling van problematisch alcoholgebruik met als doel om somatische, psychologische en sociale problemen te voorkomen. Een belangrijke wijziging ten opzichte van de versie uit 2005 is het gebruik van de DSM 5-criteria van ‘een stoornis in het gebruik van alcohol’ en het laten vervallen van de termen ‘alcoholmisbruik’ en ‘alcoholafhankelijkheid’. Hiermee sluit de standaard aan op de terminologie die gebruikt wordt in de psychiatrie en verslavingszorg en in de multidisciplinaire richtlijn en de Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak (LESA) ‘Stoornissen in het gebruik van alcohol’.

Inmiddels heeft bij de aanpak van problematisch alcoholgebruik e-health zijn intrede gedaan, zowel voor de diagnostiek als voor de behandeling. Voor de diagnostiek zijn onlinevragenlijsten beschikbaar met gepersonaliseerde feedback op het alcoholgebruik. Behandeling via e-health kan bestaan uit onlinecontact met een behandelaar of een website met een zelfhulpprogramma. De effectiviteit en plaats van de beschikbare interventies in het beleid worden in de standaard besproken.

Verder besteedt de standaard nu ook aandacht aan jongeren vanwege een toename van de incidentie van acute alcoholintoxicatie in de afgelopen jaren en een verschil in alcoholgebruik (binge-drinken) met instandhoudende factoren, zoals groepsdruk, in vergelijking met volwassen. Ook bespreekt de standaard het beleid bij een acute alcoholintoxicatie.

Epidemiologie

Per huisartspraktijk is de geschatte prevalentie van problematisch alcoholgebruik circa 100 tot 150 patiënten, van wie slechts een minderheid als zodanig bij de huisarts bekend is. Het Landelijke Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) van het NIVEL registreert een prevalentie van ongeveer 2,4 per 1000 patiënten. De prevalentie van een stoornis in het gebruik van alcohol in de algemene bevolking is circa 4%, met een man-vrouwverhouding van 3 op 1.

Diagnostiek

Patiënten komen zelden bij de huisarts met een verzoek om hulp voor het verminderen van hun alcoholgebruik. Vaak zijn er aspecifieke klachten en is er vermijdingsgedrag. Daarom is het signaleren en herkennen van problematisch alcoholgebruik soms lastig. De standaard adviseert derhalve om bij symptomen die mogelijk wijzen op problematisch alcoholgebruik en bij niet direct te verklaren klachten te vragen naar het alcoholgebruik. Uit onderzoek blijkt dat patiënten doorgaans niet-afwijzend op deze vraag reageren en het beschouwen als een normaal onderdeel van de diagnostiek.

De standaard adviseert niet langer het gebruik van vragenlijsten tijdens het consult, zoals de ‘Five-shot’. De sensitiviteit en specificiteit van dergelijke vragenlijsten is matig (tussen 60 en 85%), en bovendien kan het ten koste gaan van het gesprek over de functie van alcoholgebruik.

Om meer zicht te krijgen op het alcoholgebruik van de patiënt kan de huisarts de patiënt wel wijzen op de mogelijkheid een onlinevragenlijst in te vullen (‘e-mental health’) en met de resultaten terug te komen voor bespreking op het spreekuur (zie voor onlinevragenlijsten: www.thuisarts.nl, zoekterm ‘alcohol’). Dit is een effectieve methode voor de diagnostiek en geeft de patiënt bovendien inzicht in het eigen gebruik.

Als blijkt dat er sprake is van problematisch alcoholgebruik gaat de huisarts na wat de functie van alcohol is in het leven van de patiënt. Problematisch alcoholgebruik is zelden een op zichzelf staand probleem. Het is vaak onderdeel van een brede, complexe sociale problematiek. Een gesprek hierover is belangrijk om deze onderliggende problematiek helder te krijgen en vormt hiermee het begin van de behandeling.

Bij elke gedragsverandering is de mate van motivatie van belang voor het slagen van de interventies en bepalend voor het beleid. Toepassing van de principes van motiverende gespreksvoering zijn behulpzaam om de mate van motivatie vast te stellen. Deze manier van praten is toegevoegd in de herziene standaard als een hulpmiddel voor de huisarts.

Behandeling in de eerste lijn

De huisarts kan, eventueel met hulp van de POH-ggz, volwassenen en jongeren met problematisch alcoholgebruik zelf behandelen, tenzij de problematiek te ernstig of te complex is. Tot het behandelarsenaal binnen de huisartsvoorziening behoren voorlichting, ondersteunende gesprekken, e-mental health, vitaminesuppletie en medicamenteuze behandeling van onthoudingsverschijnselen.

Voorlichting en gesprekken

Voorlichting is een vast onderdeel van de behandeling en bestaat onder meer uit uitleg over de relatie tussen alcoholgebruik en de klachten. Ook kan gewezen worden op het bestaan van patiëntenorganisaties, zoals de Anonieme Alcoholisten (AA). Voorlichting op zichzelf kan al vermindering van het alcoholgebruik teweegbrengen (zie www.thuisarts.nl).

In de ondersteunende gesprekken wordt de patiënt bewust gemaakt van de nadelen van het alcoholgebruik en gestimuleerd alternatieven te vinden voor de voordelen van het gebruik van alcohol. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de motivatie voor verandering van het drinkgedrag en aan eventuele onderliggende sociale problematiek. Samen met de patiënt wordt een behandelplan opgesteld met daarin de behandeldoelen, bijvoorbeeld erkenning van het problematisch alcoholgebruik, vermindering of staken van het alcoholgebruik of afname van de problemen door het alcoholgebruik, en behandelmogelijkheden.

E-mental health

E-mental health kan bestaan uit onlinecontact met een behandelaar of een website met een zelfhulpprogramma. De voordelen zijn de laagdrempeligheid en – bij sommige websites – de anonimiteit, wat aantrekkelijk kan zijn voor patiënten die zich schamen en de neiging hebben zich te onttrekken aan zorg. De huisarts bespreekt de mogelijkheid van e-mental health specifiek bij patiënten die weinig gemotiveerd zijn voor een behandeling in de huisartsenpraktijk of verslavingszorg maar wel in staat zijn een internetprogramma te volgen. Ook bij de keuze voor e-mental health worden controleafspraken aangeboden om in gesprek te blijven met de patiënt over het beloop en het effect van de behandeling.

Medicamenteuze behandeling

Thiaminesuppletie (25 mg 4 dd vanwege de beperkte resorptie per inname) is geïndiceerd bij een insufficiënt dieet of het vermoeden daarop bij problematisch alcoholgebruik en tijdens alcoholontwenning. Bij aanwijzingen voor of een verhoogd risico op Wernicke-encefalopathie, zoals zelfverwaarlozing, loopstoornissen, cognitieve stoornissen of polyneuropathie, is een spoedverwijzing voor een intraveneuze behandeling met een hoge dosis thiamine noodzakelijk.

Bij de behandeling van onthoudingsverschijnselen zijn lorazepam en chloordiazepoxide middelen van eerste keuze primair ter preventie van insulten en delier en daarnaast op het onderdrukken van onthoudingsverschijnselen. Tussen lorazepam en chloordiazepoxide bestaat geen verschil in effectiviteit. Met chloordiazepoxide is veel ervaring opgedaan en het middel is effectief en veilig gebleken. Wel heeft chloordiazepoxide een langere halfwaardetijd (tot 100 uur), waardoor het risico op langdurige sedatie groter is, wat echter soms juist wenselijk is. Bij ouderen en patiënten met leverfunctiestoornissen is het risico hierop verhoogd en heeft een medicijn met een korte halfwaardetijd, zoals lorazepam de voorkeur. Hoewel oxazepam, dat werd aanbevolen in de vorige versie van de standaard, en lorazepam gelijkwaardig zijn wat betreft effectiviteit en bijwerkingen, verdient lorazepam de voorkeur omdat intramusculaire toediening mogelijk is en dit standaard in de ampullenkoffer van de huisarts aanwezig is.

Medicamenteuze terugvalpreventie is een gangbare behandeling in verslavingsinstellingen, maar voor de effectiviteit van deze behandeling in de huisartsenpraktijk bestaat onvoldoende bewijs. Patiënten die hiervoor in aanmerking komen, worden verwezen naar een verslavingsinstelling. Indien dit niet mogelijk is, kan de huisarts in overleg met een verslavingsarts beginnen met het voorschrijven van medicatie, altijd in combinatie met ondersteunde gesprekken.

Beleid bij alcoholintoxicatie

Bij een acute alcoholintoxicatie zijn de symptomen dosisafhankelijk. De symptomen kunnen bestaan uit: een uitgelaten stemming, desoriëntatie, oordeel- en kritiekstoornissen, agressieve ontremming, dysartrie en waggelgang. Bij ernstige gevallen kan het leiden tot stupor, coma en ademhalingsdepressie. Een acute alcoholintoxicatie komt vooral voor bij jongeren en jongvolwassenen en presenteert zich veelal buiten kantooruren. Een alcoholintoxicatie herstelt doorgaans spontaan, maar bij presentatie is het van belang na te gaan of er aanwijzingen zijn voor ernstige complicaties of een verhoogde kans daarop, zoals een bewustzijnsdaling en ademhalingsdepressie. Bij patiënten met een leeftijd van 15 jaar en ouder zonder aanwijzingen voor complicaties is het beleid een wekadvies bij een adequaat sociaal netwerk. In andere gevallen is verwijzing naar een ziekenhuis geïndiceerd. Na een ongecompliceerde alcoholintoxicatie neemt de huisarts na enkele dagen contact op met de patiënt en biedt een afspraak aan voor het spreekuur. Na een opname gaat de huisarts na of adequate nazorg geregeld is.

Verwijzing en samenwerking

Omdat de organisatie van de verslavingszorg per regio verschilt, is het van belang dat huisartsen zich oriënteren op de regionale verwijsmogelijkheden. In het verleden richtte de verslavingszorg zich vooral op de groep van recidiverende en chronische patiënten. Tegenwoordig worden ook curatieve behandelingen aangeboden, bij voorkeur vroeg in het beloop van de stoornis. Daarnaast wordt samengewerkt met zelfhulpgroepen, zoals de Anonieme Alcoholisten. In sommige regio’s zijn ambulante werkers van de verslavingszorg beschikbaar voor ondersteuning van de behandeling in de huisartsenpraktijk. Patiënten kunnen zich aanmelden na een verwijzing door een (huis)arts of op eigen initiatief. De huisarts kan overwegen te verwijzen naar een verslavingsinstelling voor klinische detoxificatie bij onthoudingsverschijnselen of voor behandeling van een stoornis in het gebruik van alcohol.