De nattende navel: misschien geen navelgranuloom?

Klinische praktijk
B.P.J. van Bezooijen
H.J.R. van der Horst
Chr. Sleeboom
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1345-8
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

Met enige regelmaat wordt de arts die pasgeborenen en zuigelingen ziet geconfronteerd met een nattende navel. Alhoewel het in de meeste gevallen een goed te behandelen navelgranuloom betreft, kan er ook een aantal minder onschuldige afwijkingen aan ten grondslag liggen, waarvoor chirurgisch ingrijpen noodzakelijk is. Aan de hand van de ziektegeschiedenissen van drie patiënten bespreken wij de verschillende oorzaken van de nattende navel en de behandeling.

Patiënt A, een meisje van 10 maanden oud, had vanaf een leeftijd van 5 maanden intermitterend een natte navel, waarbij er troebel vocht afliep. Bij onderzoek zou er eerder een fistelopening te zien zijn geweest, echter, nu was er een rustig uitziende navel zonder afwijkingen. Echografie liet een kleine cysteuze afwijking zien net dorsaal van de navel in de anterieure buikwand. Cystoscopie liet geen afwijkingen zien en de cysteuze zwelling werd via een subumbilicale incisie verwijderd. Er was geen verbinding tussen de cyste en de darm of de blaas. Postoperatief deden zich geen complicaties voor. Pathologisch onderzoek van de cyste liet ectopisch maagslijmvlies zien, waarschijnlijk een cysteuze rest van de ductus omphalo-entericus (figuur 1).

Bij patiënt B, een jongetje van 4 maanden oud, werden reeds prenataal bij echografisch onderzoek meerdere navelstrengcysten gezien. Na een overigens ongecompliceerde partus viel direct een dikke navelstreng met veel beslag en periumbilicaal erytheem op. Enkele weken na de geboorte produceerde de nog immer forse navel geel, helder vocht, lijkend op urine, en bleek er een urineweginfectie te zijn. Analyse door middel van echografie en mictiecystografie bracht een persisterende urachus aan het licht. Peroperatief werd de blaas gevuld met een oplossing van methylthionine (methyleenblauw), die zich daarna via de navel bleek af te scheiden. Vervolgens werd via een subumbilicale incisie de gehele urachus, inclusief een kleine blaasmanchet, geëxcideerd. Na deze ingreep deden zich geen complicaties voor en na enige weken bleek de navel fraai genezen.

Bij patiënt C, een jongetje van 2 maanden oud, was er sinds het moment dat de navelstomp afviel een nattende en makkelijk bloedende navel. Bij onderzoek zag de navel eruit als een bolvormige zwelling met rood slijmvlies en een centrale del. Echografisch was er een buisvormige structuur dorsaal van de navel waarneembaar en een mictiecystogram liet een dubieus kanaaltje richting navel zien. Voorafgaande aan de operatie kleefde er na sondage van de navel ontlasting aan de sonde. Bij exploratie bleek er een geoblitereerde urachus te zijn en een intacte ductus omphalo-entericus (figuur 2). Beide werden geëxcideerd, de ductus omphalo-entericus tezamen met een wig van de dunne darm. Pathologisch onderzoek bevestigde de peroperatieve diagnose. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd.

De meest voorkomende oorzaak van een nattende navel is het navelgranuloom. Dit ontstaat, anders dan bij de meeste andere gevallen van een nattende navel, pas een paar weken na de geboorte als gevolg van een oppervlakkige infectie na loslating van de navelstreng en daarmee samenhangende incomplete epithelialisatie.1 Een navelgranuloom is in principe zelflimiterend en kan worden behandeld door middel van het aanstippen met zilvernitraat, diathermie of cryocauterisatie.2 3 Andere oorzaken van een nattende navel zijn een omphalitis, een persisterende urachus en een ductus omphalo-entericus. Veel zeldzamer zijn een geïnfecteerde A. umbilicalis, een persisterende A. vitellina en een fistel tussen de appendix vermiformis en een ductus omphalo-entericus.1 Bij volwassenen zijn de congenitale oorzaken uiteraard minder waarschijnlijk, maar wel in de literatuur beschreven. In de differentiaaldiagnose van de nattende navel moet bij hen ook gedacht worden aan endometriose, sinus pilonidalis, primair carcinoom of metastase (‘Sister Mary Joseph's nodule’), dermoïdcyste, atheroomcyste, Crohn-fistel of tuberculeuze peritonitis.4

De urachus wordt gevormd tussen de 8e en 16e week. Aanvankelijk is de blaas in continuïteit met de allantois. Als het lumen van de allantois verdwijnt, wordt de top van de blaas door een dikke fibreuze streng, de urachus, met de navel verbonden. Wanneer het lumen van de allantois niet oblitereert, wordt gesproken van een persisterende urachus en kan het voorkomen dat urine uit de navel tevoorschijn komt. Dit laatste is echter zeldzaam en zou slechts bij 3 van de ruim 1 miljoen opnamen in een grote kinderkliniek voorkomen.5 Wanneer slechts een bepaald gedeelte van de allantois blijft bestaan, leidt de secretoire activiteit van het epitheel tot cystische verwijding; de zogenaamde urachuscyste. Bij een operatie dient de gehele urachus verwijderd te worden tezamen met een manchet van de blaas wegens een hoog complicatie- en recidiefpercentage en wegens een verhoogde kans op adenocarcinoom.6

De ductus omphalo-entericus is de verbinding tussen de dooierzak en de middendarm en wordt ook wel ‘dooierzaksteel’ of ‘ductus vitellinus’ genoemd. Uiteindelijk oblitereert de ductus omphalo-entericus en wordt deze als een bindweefselstreng opgenomen in de navelstreng. Normaliter gebeurt dit al tussen de 5e en 9e week van de ontwikkeling. Indien er een gedeelte van de ductus omphalo-entericus blijft bestaan, vormt dit een uitstulping van het ileum die bekend staat als een divertikel van Meckel. Dit komt voor bij tenminste 2 van de bevolking1 en kan, zoals bij patiënt B, maagmucosa bevatten of heterotopisch pancreasweefsel en aldus leiden tot ulcera, bloedingen en zelfs perforaties.7 Vanwege de verbinding die kan blijven bestaan met de navel, kan een divertikel van Meckel zich uiten als een nattende navel. Bij een persisterende ductus omphalo-entericus is er een open verbinding tussen de navel en het ileum en kan er gallig, sereus of purulent materiaal via de navel naar buiten komen.

Zowel de ductus omphalo-entericus als de urachus kan dus vier soorten afwijkingen veroorzaken. Allereerst bij persisteren een directe en open verbinding tussen de navel en de dunne darm respectievelijk de blaas. Bij gedeeltelijk oblitereren kan er een cysteuze afwijking of een divertikel in continuïteit met de blaas of dunne darm ontstaan. Ook kan er een sinus ontstaan, meestal als gevolg van een geïnfecteerde cyste, die draineert naar de navel, blaas of dunne darm.8 In geval van een urachuscyste kan dat de oorzaak zijn van onbegrepen urineweginfecties.

Veelal volstaan de anamnese en het lichamelijk onderzoek om te komen tot de beslissing om operatief in te grijpen, omdat de persisterende natte navel altijd geëxploreerd moet worden. Bij enige twijfel kan echter met echografie de afwijkende anatomie vaak goed in beeld worden gebracht.9 Een fistulo- of sinogram is een betrouwbare methode om de persisterende urachus en ductus omphalo-entericus aan te tonen, maar wordt niet altijd gemaakt, omdat persisterende naveluitvloed altijd chirurgische exploratie behoeft. Met behulp van een mictiecystogram kunnen een intacte urachus en tevens eventueel aanwezige vesico-ureterale reflux worden aangetoond. Het gebruik van methylthionine, zoals hier beschreven, is een geschikt diagnosticum zonder stralenbelasting. MRI zou een aanvulling kunnen betekenen bij onduidelijkheid over de diagnose,10 doch is zelden noodzakelijk.

De behandeling van keuze van zowel de ductus omphalo-entericus als de urachus is radicale chirurgische excisie.1 11 Dit moet, zoals bij patiënten B en C, gepaard gaan met een resectie van een deel van de blaas of de dunne darm. Dit laatste, omdat zich in de darm maagslijmvlies kan bevinden. Indien de diagnose preoperatief reeds duidelijk is, kan in sommige gevallen de ingreep laparoscopisch worden verricht, bijvoorbeeld in geval van een urachuscyste.12 Echter, een kleine semi-circulaire peri-umbilicale incisie geeft in tegenstelling tot de laparoscopie slechts één litteken en is dus cosmetisch te prefereren.

Dames en Heren, de oorzaak van een nattende navel is meestal onschuldig, maar er kan wel degelijk een aandoening aan ten grondslag liggen die verdere diagnostiek en chirurgische behandeling behoeft. Het niet tijdig onderkennen van de juiste diagnose kan zelfs leiden tot overlijden van het kind.13 Ons advies is dan ook om elke pasgeborene met een persisterende nattende navel, waarbij aanstippen met zilvernitraat geen effect sorteert of waarbij er urine of fecaal materiaal naar buiten komt, te verwijzen naar een kinderuroloog of kinderchirurg. Bij twijfel is echografie het eerste aanvullende onderzoek van keuze.

Literatuur
  1. O'Donnell KA, Glick PL, Caty MG. Pediatric umbilicalproblems. Pediatr Clin North Am 1998;45:791-9.

  2. Sheth SS, Malpani A. The management of umbilicalgranulomas with cryocautery. Am J Dis Child 1990;144:146-7.

  3. Campbell J, Beasley SW, McMullin N, Hutson JM. Clinicaldiagnosis of umbilical swellings and discharges in children. Med J Aust1986;145:450-3.

  4. Molderez CM, Wouters KB, Bergmans GB, Michiels GK.Umbilical discharge: a review of 22 cases. Acta Chir Belg1995;95:166-9.

  5. Gearhart JP, Jeffs RD. Exstrophy-epispadias complex andbladder anomalies. In: Campbell MF, Retik AB, Vaughan ED, Walsh PC, editors.Campbell's Urology. 7th ed. Philadelphia: Saunders; 1997. p.1984-7.

  6. Berman SM, Tolia BM, Laor E, Reid RE, Schweizerhof SP,Freed SZ. Urachal remnants in adults. Urology 1988;31:17-21.

  7. Pérez-Martinez A, Gonzálvez-Pinera J,Marco-Macian A, Iñiguez de Ozoño L, Goñi-Orayen C,Moya-Marchante M. Wet umbilicus caused by pancreatic heterotopia in urachalremains. Pediatr Surg Int 1999;15:143-4.

  8. Cilento jr BG, Bauer SB, Retik AB, Peters CA, Atala A.Urachal anomalies: defining the best diagnostic modality. Urology1998;52:120-2.

  9. Boothroyd AE, Cudmore RE. Ultrasound of the dischargingumbilicus. Pediatr Radiol 1996;26:362-4.

  10. Lizerbram EK, Mahour GH, Gilsanz V. Dual patency of theomphalomesenteric duct and urachus. Pediatr Radiol 1997;27:244-6.

  11. Mesrobian HG, Zacharias A, Balcom AH, Cohen RD. Ten yearsof experience with isolated urachal anomalies in children. J Urol 1997;158(3Pt 2):1316-8.

  12. Siegel JF, Winfield HN, Valderrama E, Smith AD.Laparoscopic excision of urachal cyst. J Urol 1994;151:1631-3.

  13. Zee DC van der, Pull ter Gunne AJ, Rövekamp MH, BaxNMA. Ziektebeelden bij een persisterende ductus omphalo-entericus of restenervan niet altijd onschuldig. NedTijdschr Geneeskd 1990;134:985-6.

Auteursinformatie

VU Medisch Centrum, Amsterdam.

Afd. Kinderurologie: B.P.J.van Bezooijen, assistent-geneeskundige (thans: Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afd. Urologie, 1e Oosterparkstraat 279, 1091 HA Amsterdam); H.J.R.van der Horst, kinderuroloog.

Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam: mw.Chr.Sleeboom, kinderchirurg.

Contact B.P.J.van Bezooijen (bart@vanbezooijen.com)

Gerelateerde artikelen

Reacties