Samenvatting
Na de Enschedese vuurwerkramp van zaterdag 13 mei 2000 werden in totaal 947 slachtoffers aan hun verwondingen intramuraal behandeld. Er waren 22 dodelijke slachtoffers. Van de 527 patiënten die in diverse ziekenhuizen werden behandeld, waren 76 (14) klinische en 451 (86) poliklinische patiënten. Verdeeld naar triagecode bestonden de klinisch behandelde slachtoffers uit 11 T1-, 63 T2- en 2 T3-patiënten. De opgelopen letsels van de poliklinisch behandelde patiënten waren veelal secundaire explosieletsels ten gevolge van rondvliegend materiaal en ze waren met name gelokaliseerd aan hoofd en extremiteiten. Van de 11 T1-patiënten werden er 10 acuut geopereerd, de 11e onderging interventieradiologie. De letsels van de ernstig gewonde T1-patiënten bestonden met name uit perforerend thorax-, buik- of schedelletsel, stomp buikletsel en gecompliceerde fracturen; 2 patiënten uit het rampgebied werden acuut geopereerd met een gebarsten aneurysma van de aorta abdominalis. De opvang werd gekenmerkt door een massale spontane opkomst van medisch personeel. Er vond een adequate regionale verdeling van rampslachtoffers plaats. De capaciteit van de afdelingen voor spoedeisende eerste hulp, intensive care en van de operatiekamers in de regio bleek ruim voldoende. Bij de opvang bleek met name de routing van de lichtgewonde patiënten van groot belang. Verder leek de communicatie in alle fasen van de rampopvang weinig gestructureerd.
Conclusie
Bij de initiële opvang van gewonden moet men zorgen voor zorgvuldige routing van grote aantallen ambulante lichtgewonden en van de extra artsen en verpleegkundigen.
artikel
Inleiding
Zie ook de artikelen op bl. 2309, 2321 en 2335.
Op zaterdag 13 mei 2000 om ongeveer 15:30 uur vonden in de binnenstad van Enschede twee zware vuurwerkexplosies plaats. Hierbij kwamen uiteindelijk 22 mensen om het leven en raakten bijna duizend mensen gewond. Een woonwijk werd totaal verwoest. In dit artikel beschrijven wij de medische gevolgen van de vuurwerkramp en de rol van de Twentse ziekenhuizen, in het bijzonder die van het Medisch Spectrum Twente in Enschede. Aan de orde komen de eerste opvang en triage na de rampmelding en de alarmering, alsmede de letsels van de poliklinische en klinische patiënten.
Letsels ontstaan door explosie kunnen onderverdeeld worden in primaire, secundaire en tertiaire.1 Primair explosieletsel wordt veroorzaakt door de eerste drukgolf. Lichamelijk letsel kan daarbij ontstaan in luchthoudende organen, bijvoorbeeld pneumothorax en trommelvliesperforatie. Secundair explosieletsel ontstaat door rondvliegend materiaal waardoor alle gradaties van scherp en stomp letsel kunnen ontstaan. Tertiair letsel treedt op als de patiënt zelf als projectiel gaat fungeren. De letaliteit van een explosie hangt niet alleen samen met de kracht ervan, maar is vooral afhankelijk van het instorten van gebouwen en van de locatie van de explosie: bij explosies in een afgesloten ruimte is de letaliteit groter.
melding en alarmering na de vuurwerkramp
Evenals de meeste Twentse ziekenhuizen kreeg het Medisch Spectrum Twente in Enschede, als dichtstbijzijnde ziekenhuis, op de bewuste zaterdag nooit een officiële rampmelding van de Centrale Post Ambulancevervoer (CPA). Het ziekenhuis werd echter direct na de explosie geïnformeerd door een anesthesieassistente die vanuit de stad rechtstreeks mobiel de operatiekamer (OK) belde. Deze primaire melding was zo indringend dat de dienstdoende chirurg, die op dat moment stond te opereren, direct het rampenplan in werking zette. Op deze wijze kon op de OK en de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) in een vroege fase extra medisch personeel opgeroepen worden.
Direct na de melding begon de telefooncentrale van het ziekenhuis aan de hand van bellijsten van het rampenopvangplan met de alarmering van medisch personeel en van het crisisteam, bestaande uit vertegenwoordigers van het bestuurlijke management. Korte tijd na de rampmelding werd verdere alarmering ernstig bemoeilijkt door het overbelast raken van zowel het reguliere als het mobiele telefoonnetwerk. De aard van de ramp, met de tot in een omtrek van 45 km hoor- en zichtbare explosie, had naast het overbelast raken van het telefoonverkeer, een massale spontane opkomst van medisch en ondersteunend ziekenhuispersoneel tot gevolg. Hierdoor waren korte tijd na de ramp 51 extra medisch specialisten en 140 extra verpleegkundigen in het ziekenhuis aanwezig met daarnaast veel ondersteunend ziekenhuispersoneel.
eerste opvang en triage van de rampslachtoffers
Door de aard en de nabijheid van de ramp werd het Medisch Spectrum Twente in Enschede binnen een kwartier overspoeld door grote aantallen patiënten. Het merendeel betrof lichtgewonde patiënten die met allerlei vormen van privé-vervoer naar het ziekenhuis kwamen. Echter, ook in de eerste fase werden enkele zwaargewonden met particulier vervoer naar de SEH gebracht. Pas later kwam het reguliere patiëntenvervoer per ambulance op gang. Naast de vaste SEH aan de Haaksbergerstraat was er ook een grote aanloop van patiënten op de eerste opvang Interne Geneeskunde van het Medisch Spectrum Twente aan het Ariënsplein. Door de korte voorbereidingstijd kon niet op tijd een triageteam onder leiding van de dienstdoende chirurg geformeerd worden, conform het rampenopvangplan.
Triage bij toerbeurt
In het Medisch Spectrum Twente werd de eerste triage van rampslachtoffers om 15:45 uur gedaan door de twee aanwezige assistent-geneeskundigen chirurgie. Snel daarna kwam de dienstdoende chef de clinique, die samen met de andere dienstdoende chirurg/traumatoloog op het moment van de ramp op twee kamers stond te opereren, van de OK naar de SEH. Direct daarna kwam de eerste extra chirurg, gealarmeerd door de explosie, ter assistentie naar de SEH. Deze trof bij de triage meteen een jonge patiënt in diepe hemorragische shock ten gevolge van een perforerend buikletsel en snelde terstond met deze patiënt naar de OK. De triage was toen weer in handen van de dienstdoende chef de clinique en de assistent-geneeskundigen.
Om 16:00 uur arriveerde ook de dienstdoende chirurg/traumatoloog van de OK en hij nam de eerste triage over. Ook hij werd bij de triage meteen geconfronteerd met een instabiele patiënt. In verband met inwendig buikletsel nam hij deze patiënt direct mee naar de OK. De triage op de SEH werd daarna overgenomen door een tweede extra chirurg die voor de rest van de avond de triage voor zijn rekening nam.
Triagesysteem
Bij de triage werd gebruikgemaakt van het zogenaamde T1-T5-systeem, waarbij T1-patiënten acute (chirurgische) interventie behoeven, T2-patiënten binnen 6 h geopereerd moeten worden terwijl T3-patiënten geen spoedbehandeling nodig hebben.2 Classificatie T4 houdt in dat het slachtoffer niet meer te stabiliseren is en T5 dat het slachtoffer overleden is. Het merendeel van de patiënten betrof lichtgewonde mobiele T3-patiënten die in de wachtkamer van de eerste hulp getrieerd werden. Veel patiënten met kleine verwondingen werden hier ook meteen behandeld, waarmee de SEH ontlast werd. Vrijwel alle ernstiger gewonde patiënten (T1 en T2) konden meteen op de SEH opgevangen worden. Voor de T1- en T2-patiënten trad geen belangrijke vertraging op: alle instabiele patiënten bij wie interventiechirurgie noodzakelijk was, konden allen direct geopereerd worden.
Ongeveer 35 min na de ramp draaiden er reeds drie operatiekamers ten behoeve van de ramppatiënten.
Registratie
De registratie van de rampslachtoffers was in de eerste fase van de rampopvang onvolledig. Primair werd dit veroorzaakt door het acute grote patiëntenaanbod en de minimale voorbereidingstijd. Structureel werd de registratie echter bemoeilijkt doordat in het rampenopvangplan rekening werd gehouden met registratie op één locatie (ambulance-ingang), terwijl in de praktijk bleek dat de patiënten via drie routes het ziekenhuis binnenkwamen en slechts een klein deel via de ambulance-ingang.
patiënten
Volgens de officiële tellingen van de GGD was het aantal behandelde gewonden ten gevolge van de vuurwerkontploffing in totaal 947. Het aantal dodelijke slachtoffers was 22. Medische behandeling vond plaats in ziekenhuizen (527 patiënten), door huisartsen (circa 320) en op vliegveld Twente (100). Van de 527 slachtoffers die in het ziekenhuis werden behandeld, werden er 352 (67) gezien in het Medisch Spectrum Twente in Enschede, 12 in het Medisch Spectrum Twente in Oldenzaal, 10 in het Streekziekenhuis Midden Twente in Hengelo, 8 in het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo en 4 in ziekenhuizen buiten de regio (tabel 1). Van de 527 ziekenhuispatiënten werden er 76 (14) opgenomen; 451 (86) slachtoffers werden poliklinisch behandeld (zie tabel 1). Van de 76 klinisch behandelde slachtoffers werden er 11 als T1-patiënt getrieerd, 63 als T2- en 2 als T3-patiënt. Van de 11 T1-patiënten werden er 8 behandeld in het regionale Traumacentrum van het Medisch Spectrum Twente in Enschede en 2 in het Streekziekenhuis Midden Twente in Hengelo terwijl 1 T1-patiënt met ernstige brandwonden per helikopter van Medical Air Service ANWB getransporteerd werd naar het brandwondencentrum van het Martini Ziekenhuis in Groningen. Van de 63 T2-patiënten werden er 34 gezien in Enschede terwijl de overigen verdeeld werden over de andere regionale ziekenhuizen (tabel 2).
Diagnosen bij de poliklinisch behandelde patiënten
Van de 451 poliklinisch behandelde patiënten was uiteindelijk bij 370 patiënten bekend wat de diagnose, de locatie van het letsel en de behandeling waren. Het ging om 471 diagnosecodes (tabel 3). De locaties van de letsels betroffen met name het hoofd-halsgebied, de bovenste extremiteiten (55) en de onderste (28). Bij de poliklinische patiënten kwam letsel van de romp zelden voor.
klinische patiënten
Van de 76 klinisch behandelde patiënten was de man-vrouwverhouding 2:1 (51 mannen; 25 vrouwen) en de gemiddelde leeftijd 42 jaar (uitersten: 1-83). Van de klinische patiënten waren er 57 (75) korter dan 1 week opgenomen; 9 (12) tot en met 2 weken en 10 (13) langer dan 2 weken. In totaal werden in de diverse ziekenhuizen 14 patiënten op de intensive-careafdeling (IC) opgenomen met een gemiddelde opnameduur van 19 dagen (uitersten: 1-101). Van de 76 klinische patiënten werden er 28 geopereerd, van wie 7 meerdere malen. Van de 11 T1-patiënten werden er 10 acuut geopereerd, bij de 11e vond interventieradiologie plaats. Naast de T1-patiënten werden 19 T2-patiënten en 1 T3-patiënt geopereerd. Om het specifieke karakter van de letsels van deze explosie te illustreren worden hierna de 11 T1-patiënten beschreven.
Chirurgie
Patiënt A, een 14-jarige jongen, was getroffen door steen in de rechter flank en verkeerde in hemorragische shock. Hij had open buikletsel met evisceratie. Acute laparotomie vond plaats op de dag van de ramp; daarbij bleken ernstig letsel van de rechter leverkwab en een diafragmaruptuur waarvoor hemostase en tamponnade met gazen nodig waren. Er was ‘deglovement’ van de rechter heup, waarvoor wondtoilet werd verricht. De volgende dag vond relaparotomie plaats met spoelen, hemostase en tamponnade. Een week later werd opnieuw relaparotomie uitgevoerd met necrotomie ter plaatse van de rechter leverkwab en met de hechtdraad omsteken van een plek met gallekkage. Patiënt was gedurende 18 dagen op de IC opgenomen en werd na 53 dagen opname ontslagen.
Patiënt B, een 78-jarige man, was getroffen door een betonbrok op de rug. Circulatoir en ventilatoir was hij instabiel. Er was een open thoraxletsel, een luxatiefractuur van TVI met een dwarslaesie, en een beiderzijdse scapulafractuur. Patiënt werd acuut geopereerd met wondtoilet, thoraxdrainage en het sluiten van de thoraxverwonding. Twee dagen later vond opnieuw wondtoilet plaats, evenals na 3 weken. Patiënt was 101 dagen op de IC opgenomen en werd na 4 maanden ontslagen.
Patiënt C, een 43-jarige man, was onder een instortende muur terechtgekomen. Hij verkeerde in hemorragische shock, had een hematothorax, een hematoperitoneum en een gecompliceerde Monteggia-fractuur van de rechter onderarm. Meteen werden thoraxdrainage en een acute laparotomie uitgevoerd met miltextirpatie, wondtoilet van de arm en osteosynthese. De IC-opname duurde 21 dagen, de algehele opname 32 dagen.
Patiënt D, een 19-jarige man, was circulatoir instabiel en had een hematoperitoneum. Acute laparotomie en miltextirpatie werden verricht. De IC-opname duurde 1 dag, de gehele opname 10 dagen.
Patiënt E, een 26-jarige vrouw, was circulatoir en ventilatoir instabiel. Zij had een hematothorax links en een pneumothorax rechts, waarvoor drainage werd verricht, en hematurie. CT liet een nierruptuur aan de bovenpool van de linker nier zien, bij röntgenangiografie bleek een actieve arteriële bloeding aan de bovenpool bij een dubbel aangelegde nierarterie. De bovenpoolarterie werd met succes geëmboliseerd. Na een IC-opname van 4 dagen en een totale opnameduur van 13 dagen volgde ontslag.
Patiënt F, een 55-jarige man, had een gecompliceerde graad-3c-onderbeenfractuur links. Op de dag van de ramp werd meteen een onderbeenamputatie uitgevoerd. De opname duurde 10 dagen.
Patiënt G, een 68-jarige man, kwam uit het rampgebied met een acuut geruptureerd aneurysma aortae abdominalis. De ruptuur was mogelijk het gevolg van de negatieve fase van de drukgolf na de explosie. Op de dag zelf kreeg hij een bifurcatieprothese.
Patiënt H, een 72-jarige man, kwam eveneens uit het rampgebied met een acuut geruptureerd aneurysma aortae abdominalis, waarvoor hij direct een bifurcatieprothese kreeg.
Neurochirurgie
Patiënt J, een 26-jarige man, had een open schedelimpressiefractuur. Meteen werd wondtoilet verricht en de schedel gesloten. De IC-opname duurde 2, de totale opname 16 dagen.
Patiënt K, een 44-jarige man, had eveneens een open schedelimpressiefractuur, waarvoor meteen behandeling volgde door wondtoilet en sluiten van de schedel. De IC-opname duurde 14, de totale opname 68 dagen.
Brandwonden
Patiënt L, een 77-jarige man, had over een oppervlakte van 39 brandwonden. Hij werd overgeplaatst naar het brandwondencentrum Groningen per helikopter van Medical Air Service ANWB. Op de dag zelf werd wondtoilet verricht en eschariotomie van het linker onderbeen en de linker hand. Negen dagen later werd over een huidoppervlak van 16,5 necrotomie uitgevoerd en een vrij huidtransplantaat aangebracht. Een week later werd dat herhaald voor 13 van het oppervlak, weer een week later voor 4 en 2 weken daarna volgde necrotomie van 2 van het oppervlak.
capaciteit van operatiekamers
Omdat het Traumacentrum van het Medisch Spectrum Twente in Enschede de meeste T1- en T2-patiënten kreeg te verwerken, analyseren wij hier de OK-capaciteit ten tijde van de ramp (figuur 1). Het Medisch Spectrum Enschede heeft 2 OK-complexen met in totaal 12 operatiekamers. Bij de vuurwerkramp bleek de capaciteit van het complex Haaksbergerstraat met 7 OK's voldoende. Hier werden uiteindelijk 6 van de 7 operatiekamers gebruikt voor de opvang van rampslachtoffers (zie figuur 1). Ten tijde van de explosie, om ongeveer 15:30 uur, draaiden er reeds 2 reguliere algemeen chirurgische OK's. Reeds een half uur na de ramp werden op 3 OK's acute vuurwerkrampslachtoffers geopereerd. Slechts op één moment, om ongeveer 18:00 uur draaiden simultaan 6 OK's. Vanaf 19:00 uur werd er slechts op 2 OK's gewerkt en vanaf 21:30 uur nog maar op 1. De dag na de ramp hadden de reguliere, niet aan de ramp gerelateerde patiënten alweer de overhand op het acute OK-programma.
conclusie
Geen enkele ramp is dezelfde; elke ramp heeft zijn eigen kenmerken. De Enschedese vuurwerkramp werd gekarakteriseerd door een in de wijde omtrek hoor- en zichtbare explosie. De vuurwerkramp resulteerde medisch gezien in veel lichtgewonde mobiele patiënten (triageklasse T3) en in relatief weinig ernstig gewonde patiënten (T1 en T2). Het feit dat de vuurwerkramp in Enschede relatief weinig dodelijke slachtoffers opeiste, lijkt samen te hangen met het feit dat deze op een mooie zaterdagmiddag plaatsvond en dat de grote explosie voorafgegaan werd door het afgaan van veel vuurwerk. Hierdoor bevonden de meeste mensen zich op straat en niet in hun huizen, waarvan hele blokken door brand en instorting verwoest zijn. Een andere factor die de letaliteit reduceerde, is dat de laatste explosie 50 s eerder voorafgegaan werd door een kleinere explosie, waardoor veel mensen op de vlucht sloegen.
De meeste lichtgewonde slachtoffers gingen op eigen gelegenheid naar het meest nabijgelegen ziekenhuis in Enschede. Deze primaire patiëntenstroom liet zich niet sturen door de diverse hulpverlenende instanties. Daarna werden door de ambulancedienst, de CPA en het zogenaamde ‘gewondennest’ de vuurwerkrampslachtoffers getrieerd en verdeeld over de diverse regionale ziekenhuizen. Door de nabijheid van de ramp was de voorbereidingstijd minimaal. De prompte spontane opkomst van medisch specialisten, verpleegkundigen en ander ziekenhuispersoneel was overweldigend. Hierdoor zijn op de diverse SEH's slechts in de beginfase enige capaciteitsproblemen geweest. Door de zeer snelle personele uitbreiding bleek in alle participerende ziekenhuizen de capaciteit van OK en IC ruim voldoende. Mede door het relatief geringe aantal ernstig gewonde patiënten konden alle T1- en T2-slachtoffers opgevangen worden als reguliere individuele traumapatiënt en zonder vertraging geopereerd worden. Door de concentratie van een grote hoeveelheid lichtgewonde patiënten in combinatie met een grote hoeveelheid extra medisch personeel op de SEH, bleek dat de routing van met name de T3-patiënten en van het extra medisch personeel bij een dergelijke ramp van groot belang is. De routing van onze rampslachtoffers naar triagecriteria staat in figuur 2.
Op grond van onze ervaringen zijn adviezen opgesteld, die worden weergegeven in tabel 4.
Reacties