De invloed van orale anticonceptie op de maatschappij

Perspectief
E. Ketting
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:283-6
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Orale anticonceptie werd 40 jaar geleden geïntroduceerd. In Nederland werd ‘de pil’ veel voortvarender in de maatschappij opgenomen dan in de meeste andere landen. De pil zorgde ervoor dat geboorteregeling werd gemedicaliseerd, waardoor deze respectabel werd. Ook maakte deze nieuwe methode het mogelijk om seksualiteit te scheiden van voortplanting, hetgeen vergaande implicaties heeft gehad voor het seksuele gedrag, de beleving ervan en de moraal op dit gebied. De directe effecten zijn vooral geweest een versnelling in de daling van het geboortecijfer en een radicale reductie van het aantal ongewenste zwangerschappen en gedwongen huwelijken. De invloed van de (dure) pil op het tempo van de groei van de wereldbevolking is minder groot geweest, vooral doordat op wereldniveau sterilisatie en toepassing van een spiraaltje belangrijker vormen van anticonceptie zijn. Het aantal abortussen (5-6,5/1000 vruchtbare vrouwen/jaar) is door de pil niet gedaald, maar door de huidige mogelijkheden de procreatie te plannen is de motivatie voor abortus verschoven van ‘volstrekt ongewenste zwangerschap’ naar ‘onbedoelde zwangerschap’.

artikel

Zie ook de artikelen op bl. 254 en 280.

De introductie van orale anticonceptie, al snel ‘de pil’ genoemd, heeft geleid tot wezenlijke en blijvende veranderingen in het seksuele gedrag en voortplantingsgedrag en de beleving daarvan. Evenzeer heeft de pil sterk bijgedragen aan het afremmen van de bevolkingsgroei, die zich vooral in de 20e eeuw begon te manifesteren.

Tegelijk wordt de invloed van de pil gemakkelijk overschat. De komst van de pil was uiteindelijk slechts één element binnen een veel ruimere ‘contraceptieve revolutie’. Mondiaal gezien wordt sterilisatie veel meer toegepast dan de pil, en zelfs het spiraaltje (IUD) is in kwantitatief opzicht van meer belang. De mondiale percentages gebruik (voor alle paren in de reproductieve leeftijd) van sterilisatie, IUD en pil zijn respectievelijk 22, 12 en 8.1 Echter, dit neemt niet weg dat de pil een hele nieuwe fase in de geboorteregeling inluidde.

de geboorte van de pil

De uitvinding van de pil heeft het karakter van een bevruchting. Aan de ‘mannelijke’ kant stond de ontwikkeling van wetenschappelijke kennis over de voortplantingsfysiologie, aan de ‘vrouwelijke’ stond compassie over het lot van de vrouw als slachtoffer van haar vruchtbaarheid. De mannelijke inbreng kwam vooral voor rekening van de bioloog Gregory Pincus en de embryoloog John Rock; de vrouwelijke bijdrage van de geboorteregelingsactivist Margaret Sanger en de vrouwelijke arts Edris Rice-Wray.

Rond 1950 bracht Sanger een bezoek aan Pincus en vroeg hem te onderzoeken welke mogelijkheden de nieuwe kennis omtrent geslachtshormonen inhield voor het ontwikkelen van nieuwe anticonceptiva.2 Het principe van onderdrukking van de ovulatie door toediening van progesteron was op dat moment al zo'n 10 jaar bekend, maar een echte doorbraak werd pas bereikt toen het mogelijk werd een synthetisch hormoon te produceren, met een veel krachtiger progestagene werking. Vervolgens werd ook oestrogeen toegevoegd om de menstruatie niet te laten stoppen. In 1956 begon Rice-Wray, die in de krottenwijken van San Juan op Puerto Rico werkte, aan een omvangrijk klinisch onderzoek naar de werking van het nieuwe middel (Enovid). Drie jaar later stond de werkzaamheid ervan onomstotelijk vast en bleken de bijwerkingen en gevreesde gezondheidsrisico's binnen aanvaardbare grenzen te blijven. Nadat het middel al in 1957 in de USA was toegelaten als middel tegen menstruatiestoornissen volgde in 1960 de goedkeuring als anticonceptivum. Andere landen volgden snel.

In 1961 begon de Nederlandse Vereniging voor Seksuele Hervorming (NVSH) in Amsterdam een onderzoek met een vergelijkbaar Nederlands preparaat van de firma Organon: Lyndiol. Twee jaar daarna werd ‘de pil’ ook in ons land geregistreerd.3

de verklaring van een succesverhaal

De vraag naar de pil bleek enorm. In Noord-Amerika maakte in 1966 al ruim 12 van alle vrouwen in de vruchtbare levensfase er gebruik van. West-Europa volgde snel. Verreweg het hoogste percentage gebruik werd later in Nederland gerealiseerd: in 1976 was meer dan 40 van de Nederlandse vrouwen ‘aan de pil’.4 Nergens ter wereld werd de pil zo snel zo populair als juist in Nederland.

Over de verklaring van deze snel groeiende populariteit is er een redelijke consensus. Enerzijds was er ten tijde van de doorbraak allang een sterk gegroeide behoefte aan een effectief geboorteregulerend middel en anderzijds maakten enkele specifieke kenmerken de pil juist uitzonderlijk aantrekkelijk.

Tendens tot geboortebeperking

Op het moment dat de pil geïntroduceerd werd, was er in de westerse wereld al bijna een eeuw een zich onder de oppervlakte van het maatschappelijk leven ontwikkelende tendens tot beperking van het aantal geboorten. In Nederland daalde het geboortecijfer al sinds 1875 vrijwel continu.5 De wens tot kleinere gezinnen had diverse economische en sociale achtergronden, waarop ik hier niet verder inga. De noodzaak van geboorteregeling (destijds nog geboortebepérking) werd maatschappelijk verwoord en verdedigd door bewegingen voor geboorteregeling. Die bewegingen stuitten overal op enorme weerstand, vooral van morele aard: geboortebeperking zou leiden tot zedenverwildering, ondermijning van het huwelijk, voor- en buitenechtelijke seksuele relaties, prostitutie en, niet te vergeten, abortus provocatus.6 Deze sterke oppositie van morele en politieke, maar ook van medische autoriteiten heeft ertoe geleid dat de openbare acceptatie van geboorteregeling veel later plaatsvond dan de private. Er was al een enorme vraag naar goede anticonceptie, alleen was deze niet officieel aanvaard. De pil, het eerste echt betrouwbare middel, beantwoordde precies aan die vraag.

De pil en abortus provocatus

De bijna 100 betrouwbaarheid van de pil had tot gevolg dat de medische theorie over de relatie tussen abortus en anticonceptie werd herzien. Voorheen was de dominante redenering geweest dat medici het gebruik van anticonceptie niet moesten aanbevelen omdat de bestaande middelen te onbetrouwbaar waren en de medicus daardoor vaak medeverantwoordelijkheid zou dragen voor het optreden van ongewenste zwangerschap bij het falen ervan. Dat zou ertoe leiden dat de medicus zich ook niet zou kunnen distantiëren van verzoeken om dergelijke zwangerschappen af te breken. De pil draaide door haar betrouwbaarheid dit argument om: het middel zou meer verzoeken tot abortus voorkómen dan doen ontstaan. Dat was een essentiële boodschap uit de dissertatie van de latere hoogleraar Gynaecologie Treffers over abortus en anticonceptie.7 De pil maakte anticonceptie in medische kring aanvaardbaar.

Medicalisering van geboorteregeling

Daarnaast was de pil het eerste anticonceptieve medicament en daardoor werd geboorteregeling gemedicaliseerd. Het thema werd hierdoor uit het halfduister van ‘sanitaswinkels’ en vanonder de toonbank van drogisterijen gehaald en kwam in het heldere licht van de spreekkamer van de arts. De pil maakte geboorteregeling respectabel. Het niet gewenst zijn van zwangerschap werd door de pil een ‘indicatie’ voor het voorschrijven van het medicijn ‘orale anticonceptie’.8 De opname van de pil in het ziekenfondspakket, in 1971, versterkte dit nog eens extra.

Zeggenschap van de vrouw

Een ander belangrijk voordeel was dat de pil, als eerste middel, niet samenhing met de coïtus. Het gebruik ervan vergde geen handelingen die het daglicht nauwelijks konden verdragen. En een bijkomend voordeel was dat het een vrouwenmiddel was, want was zij immers niet degene die van haar ongewenste zwangerschappen (en illegale abortus) moest worden verlost? De pil betekende zeggenschap van de vrouw over haar eigen vruchtbaarheid. De pil werd massaal geaccepteerd, ondanks enkele medische bedenkingen over mogelijke gezondheidsrisico's die in de volgende 40 jaar af en toe tot een ‘pilpaniek’ zouden leiden.

maatschappelijke implicaties van de pil

Morele gevolgen

De morele gevolgen van aanvaarding van anticonceptie die in de eerste helft van 20e eeuw werden gevreesd, traden inderdaad in de tweede helft van deze eeuw op. Echtscheiding is veel gemakkelijker geworden en huwelijken stranden ook veel vaker, seksualiteit voor het huwelijk (als er al wordt getrouwd) is algemeen aanvaard en abortus provocatus is in de hele westerse wereld, op Ierland na, gelegaliseerd. Het zijn maar enkele van de vele voorbeelden die genoemd kunnen worden. Sommigen hebben hieruit de conclusie getrokken dat de ontwikkeling van de pil een fundamentele vergissing is geweest. Zo meldde P.Brusse onlangs nog dat dr.Chang, die als collega van Gregory Pincus mede aan de wieg van de pil heeft gestaan, van mening was dat ‘onze uitvinding de jeugd heeft bedorven’.9 Het is echter zeer de vraag of alle veranderingen in gedrag en moraal rond huwelijk en seksualiteit van de afgelopen 40 jaar oorzakelijk zo direct op de introductie van de pil zijn terug te voeren. Een andere vraag is dan nog hoe die veranderingen beoordeeld zouden moeten worden. Echter, dat neemt niet weg dat de pil waarschijnlijk wel zeer verstrekkende implicaties heeft gehad.

Minder ongewenste zwangerschappen

Directe gevolgen van de komst van de pil zijn vooral geweest: een dramatische afname van het aantal ongewenste zwangerschappen en daarmee ook van het kindertal in het algemeen en het feit dat in de adolescente periode de mogelijkheid is ontstaan en wordt benut om ongestraft (althans in termen van zwangerschap) ervaringen op te doen met seksualiteit.

Het geboortecijfer in Nederland is weliswaar sinds 1875 gedaald, maar dat gebeurde heel geleidelijk, van 36,3 geboorten per 1000 inwoners in 1875, via 22,7 in 1950, tot 19,9 in 1965. In de daaropvolgende 10 jaar, de periode waarin het gebruik van de pil zeer snel toenam, daalde het geboortecijfer plotseling tot 13,0 (een daling van maar liefst 35). In andere westerse landen hebben zich vergelijkbare, zij het meestal wat minder spectaculaire, dalingen voltrokken. Naderhand is ook het geboortecijfer in de meeste ontwikkelingslanden gaan dalen, een proces dat nu nog gaande is. Daarbij zijn echter, zoals gezegd, sterilisatie en IUD veel belangrijker dan de pil, vooral omdat de laatste veel duurder is.

Nog duidelijker is het effect van de pil geweest op het probleem ongewenste zwangerschap. In de tweede helft van de jaren zestig was slechts 37,0 van de eerstgeboren kinderen duidelijk gepland. Tien jaar later was dat al 80,3, en aan het eind van de jaren tachtig zelfs 92,7.10 Ongewenste zwangerschap is, in belangrijke mate door de pil, een marginaal verschijnsel geworden, terwijl deze voor de komst van de pil een alledaagse realiteit was; soms daadwerkelijk, vaker als angstwekkend vooruitzicht.

Niet minder abortussen

Het nagenoeg verdwijnen van ongewenste geboorten is niet primair een gevolg geweest van legalisering van abortus provocatus. Het jaarlijkse aantal abortussen per 1000 vrouwen in de vruchtbare leeftijd (het zogenaamde abortuscijfer) is namelijk over de afgelopen 30 jaar bijna onveranderd laag gebleven (tussen 5 en 6,5).11 Dit aantal is echter evenmin gedaald - dat vergt een verklaring. Die is dat de pil, of liever de mogelijkheid van effectieve geboorteregeling, een dubbel effect heeft gehad. Aan de ene kant heeft deze de mens in staat gesteld ongewenste zwangerschap te voorkomen, maar aan de andere kant heeft ze evenzeer geleid tot het definitief doorbreken van een ‘geboorteregelingsmentaliteit’. Daarmee wordt niet alleen het idee bedoeld dat ieder kind een gewenst kind dient te zijn, maar ook dat mensen hun leven gaan inrichten rond het gegeven dat er pas een kind mag komen - en dan ook móet komen - als hiervoor eerst de gewenste sociale en emotionele ruimte is gecreëerd. Als er zich een zwangerschap aandient zonder dat er aan die conditie is voldaan, dan is de kans ook groot dat dit resulteert in een abortusverzoek. Met andere woorden: enerzijds komen er weliswaar veel minder onbedoelde zwangerschappen voor, maar anderzijds worden de weinige die nog optreden ook veel minder aanvaard.

‘Onbedoeld’ wordt ‘volstrekt ongewenst’

Betekent dit dat er nu gemakkelijker tot abortus wordt besloten? Het antwoord is ‘ja en nee’. Veertig jaar geleden kwam de (illegale) optie van abortus pas aan de orde als een zwangerschap volstrekt ongewenst was; nu al indien de zwangerschap onbedoeld is. Het interessante is dat het simpele feit van ‘onbedoeld-zijn’ die zwangerschap bijna altijd ook ‘volstrekt ongewenst’ maakt. De pil (als element van en symbool voor effectieve geboorteregeling) kan in haar effecten op mens en samenleving het beste worden vergeleken met andere fundamentele innovaties, zoals de telefoon. Wij hebben ons leven en onze hele samenleving ingericht rondom het basale gegeven dat wij altijd en overal kunnen opbellen en opgebeld kunnen worden. Het gevolg is dat het meestal een ‘kleine ramp’ betekent als die mogelijkheid even wegvalt. Sterker nog: zonder telefonie kan de moderne samenleving helemaal niet bestaan. Niettemin hebben wij het tot een eeuw geleden geheel zonder gedaan. De positie van de pil is vergelijkbaar: het is een conditio sine qua non voor de moderne samenleving.

Pilgebruik door adolescenten

Een enkele opmerking over de positie van de pil in de adolescente levensfase is hier onmisbaar, want vooral daar wordt de pil gebruikt. In 1996 gebruikte in Nederland 49 van alle 16-19-jarige vrouwen de pil en niet minder dan 82 van alle 20-24-jarige.12 Dit houdt in: bijna iedereen die seksuele contacten heeft. Ook hier heeft de komst van de pil een dubbel effect gehad.

De pil (en in veel geringere mate legale abortus) heeft allereerst het gedwongen huwelijk nagenoeg doen verdwijnen. In 1970, net voordat het voorschrijven van de pil aan ongehuwden geaccepteerd raakte, was het in Nederland nog zo dat 143 per 10.000 tienermeisjes ‘moesten trouwen’. Vijftien jaar later waren dat er nog maar 19, een verwaarloosbaar klein aantal.11 Ook het klassieke ongehuwde moederschap verdween praktisch, als gevolg waarvan de tehuizen voor ongehuwde moeders óf zijn gesloten óf een andere functie hebben gekregen. Ongehuwd moederschap komt nog wel veel voor, maar bijna altijd binnen vaste relaties waarin alleen ‘het boterbriefje’ ontbreekt of bij vrouwen die bewust kiezen voor alleenstaand moederschap, meestal op wat latere leeftijd overigens.

Laten wij echter niet vergeten dat Nederland in deze opzichten tamelijk uniek is. Nergens in de westerse wereld is de acceptatie van anticonceptie voor en door adolescenten zo algemeen en zo radicaal geweest als in Nederland, wat vooral in de USA (waar het zwangerschapscijfer onder jongeren tienmaal zo hoog is als in Nederland) heeft geleid tot een merkwaardige mengeling van afgunst en afwijzing.13

Seksuele revolutie

De pil heeft ook direct en indirect bijgedragen aan de seksuele revolutie in de adolescentie. Het maakte seks zonder voortplanting mogelijk en droeg op die manier bij aan de ontwikkeling van een nieuwe seksuele moraal, gebaseerd op het principe van wederzijdse instemming, die in de plaats kwam van het maatschappelijk gesanctioneerde huwelijk. De pil maakte het tevens noodzakelijk om voorlichting en uitleg te geven over het juiste gebruik en de werking ervan. Dat is een belangrijk startpunt gebleken voor de ontwikkeling van seksuele voorlichting, omdat in de praktijk duidelijk werd dat voorlichting over anticonceptie weinig effect heeft als dit niet gebeurt binnen een ruimer kader van voorlichting over seksualiteit en relaties.

Tegenwoordig is het onderwerp ‘anticonceptie’ voor adolescenten in grote delen van de wereld, vooral in ontwikkelingslanden, een zeer controversieel onderwerp. Zwangerschap op jeugdige leeftijd is in veel landen een enorm maatschappelijk probleem, maar de vrees voor de morele gevolgen van het beschikbaar stellen van de pil is vaak nog veel groter. De tamelijk rigoureuze keuze die er in Nederland op dit gebied is gemaakt, is in de meeste landen dan ook nog een brug te ver.

Literatuur
  1. United Nations; Population Division. World contraceptiveuse 1994. New York: United Nations; 1994.

  2. Hoonakker EW. Geschiedenis van de contraceptie.'s-Gravenhage: BZZTôH; 1992.

  3. Haspels AA. Vijfentwintig jaar orale anticonceptie. In:Treffers PE, Schutte MF, Bleker OP, Alten D van, Hamerlynck JVThH, Wering JHvan, redacteuren. Voortgang en visie; 25 jaar verloskunde en gynaecologie.Utrecht/Antwerpen: Bohn, Scheltema & Holkema; 1983. p. 258-69.

  4. Oral contraceptives in the 1980s Population reports:series A, nr. 6; May-June 1982. Population information program.Baltimore: Johns Hopkins University; 1982.

  5. Hofstee EW. De demografische ontwikkeling van Nederlandsinds 1800. In: Heeren HJ, Praag Ph van, redacteuren. Van nu tot nul;bevolkingsgroei en bevolkingspolitiek in Nederland. Utrecht/Antwerpen: HetSpectrum; 1974. p. 36-75.

  6. Praag Ph van. Het bevolkingsvraagstuk in Nederland.Deventer: Van Loghum Slaterus; 1976.

  7. Treffers PE. Abortus provocatus en anticonceptie. Haarlem:De Erven Bohn; 1965.

  8. Ketting E. Vijfentwintig jaar geboortenregeling inNederland. In: Treffers PE, Schutte MF, Bleker OP, Alten D van, HamerlynckJVThH, Wering JH van, redacteuren. Voortgang en visie; 25 jaar verloskunde engynaecologie. Utrecht/Antwerpen: Bohn, Scheltema & Holkema; 1983. p.26-35.

  9. Brusse P. De conceptie van de pil. NRC Handelsblad 1998; 2februari.

  10. Vennix P. De pil en haar alternatieven. Delft: Eburon;1990.

  11. Ketting E, Visser AP. Contraception in the Netherlands:the low abortion rate explained. Patient Educ Couns 1994;23:161-71.

  12. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Statistischjaarboek 1998. Voorburg/Heerlen: CBS; 1998.

  13. Jones EF, Darroch Forrest J, Goldman N, Henshaw S,Lincoln R, Rosoff JI, et al. Teenage pregnancy in industrialized countries.New Haven/Londen: Yale University Press; 1986.

Auteursinformatie

Contact Dr.E.Ketting, socioloog, coördinator Family Planning, Sexual and Reproductive Health, Netherlands School of Public Health, Regentesselaan 1, 3708 BM Zeist (e.ketting@tip.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties