De diagnostiek van vitamine-B12-deficiëntie herzien
Open

Richtlijnen
16-12-2005
W.J. Wiersinga, S.E.J.A. de Rooij, J.G.M. Huijmans, J.C. Fischer en J.B.L. Hoekstra

- Deficiëntie van vitamine B12 (cobalamine) komt frequent voor met potentieel irreversibele hematologische en neurologische consequenties.

- De huidige diagnostische tests, zoals de serumbepaling van vitamine B12 en de Schilling-test, zijn ontoereikend, bijvoorbeeld omdat de positief voorspellende waarde van een lage serumspiegel van vitamine B12 voor een werkelijke vitamine-B12-deficiëntie, dat wil zeggen voor een deficiëntie op weefselniveau, laag is.

- Bij onvoldoende beschikbaarheid van vitamine B12 zal er in het lichaam stapeling optreden van methylmalonzuur en homocysteïne. Nagenoeg alle patiënten met een vitamine-B12-deficiëntie hebben dan ook sterk verhoogde methylmalonzuur- en homocysteïnewaarden.

- De nieuwe laboratoriumbepalingen van methylmalonzuur en homocysteïne in serum hebben een grote gevoeligheid; daarmee kan men de diagnostiek verbeteren en vereenvoudigen en wordt de nogal omslachtige Schilling-test overbodig.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2789-94

Recent werd in dit tijdschrift beschreven dat er bij 5-10 van de Nederlandse bevolking een vitamine-B12-tekort bestaat.1 Meestal zal deze deficiëntie niet aan het licht komen, aangezien er op dit moment nog niet stelselmatig op gescreend wordt.2 Een ander probleem is dat, nadat een verlaagde serumvitamine-B12-spiegel vastgesteld is, de diagnostiek naar de onderliggende oorzaak vaak verwaarloosd wordt. Lastig hierbij is dat een verlaagde serumvitamine-B12-spiegel niet altijd wil zeggen dat er ook een echte vitamine-B12-deficiëntie bestaat. Amerikaans onderzoek wees uit dat 50 van de patiënten met een lage vitamine-B12-spiegel, gedefinieerd als 2 standaarddeviaties beneden het gemiddelde in de niet-afwijkende bevolking, geen deficiëntie op weefselniveau heeft.3 Aan de andere kant sluit een vitamine-B12-uitslag binnen het referentie-interval een functionele deficiëntie niet uit.4 Het is dan ook waarschijnlijk dat er vaak ten onrechte wel of juist geen suppletietherapie wordt ingesteld.

De plaats van de op dit moment gangbare diagnostische tests, zoals de serumvitamine-B12-bepaling en de Schilling-test, is aan herziening toe. Nieuwe bepalingen zijn namelijk beschikbaar gekomen, zoals de methylmalonzuur- en homocysteïnebepalingen, die subklinische en klinische vitamine-B12-deficiëntie met meer zekerheid kunnen aantonen.

In dit artikel doen wij een suggestie om tot een gestandaardiseerde analyse van vitamine-B12-deficiëntie te komen, die een aanvulling kan zijn bij de recente standaard ‘Anemie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap.5 6

vitamine-b12-deficiëntie: kliniek, oorzaken en behandeling

Vitamine B12, ook wel ‘cobalamine’ genoemd, is met name aanwezig in vlees, melkproducten en eieren. Deze is essentieel voor de erytropoëse en het functioneren van zenuwcellen. Een tekort aan vitamine B12 kan dan ook leiden tot anemie en ook tot irreversibele neurologische schade als gevolg van demyelinisatie en axonale degeneratie; dit kan paresthesieën, ataxie, dementie en psychose tot gevolg hebben. Echter, de meeste patiënten bij wie een vitamine-B12-deficiëntie ontdekt wordt, zullen bij presentatie geen symptomen hebben. Vitamine B12 wordt uit het voedsel vrijgemaakt door maagzuur en pepsine, gebonden aan ‘intrinsic factor’, dat door de pariëtale cellen van de maag wordt geproduceerd en in de dunne darm wordt geresorbeerd via receptoren voor intrinsic factor.

Anemie veroorzaakt door een vitamine-B12-deficiëntie en neurologische symptomen komen niet noodzakelijkerwijs gelijktijdig voor. De oorzaken van vitamine-B12-deficiëntie en de indicaties voor het bepalen van de vitamine-B12-concentratie worden in respectievelijk tabel 1 en 2 genoemd.

De therapie is eenduidig en bestaat uit intramusculaire suppletie met hydroxocobalamine. Men begint met een oplaaddosis van 10 mg, verdeeld over een aantal weken, waarna 1 mg eens per 2 maanden wordt toegediend.5 Indien de oorzaak van de deficiëntie niet weg te nemen is, dient de suppletie levenslang voortgezet te worden.5

huidige laboratoriumbepalingen bij een patiënt met een vitamine-b12-deficiëntie

Vitamine-B12-bepaling.

Voor commercieel beschikbare bepalingsmethoden van vitamine B12 in bloed is het referentie-interval doorgaans 200-900 ng/l (= 148-664 pmol/l).8 De variatiecoëfficiënt binnen het referentie-interval is in het algemeen niet hoger dan bij vergelijkbare immunochemische tests. De beslisgrens met betrekking tot het al of niet aanwezig zijn van een vitamine-B12-deficiëntie hoeft echter niet overeen te komen met de ondergrens van het referentie-interval, maar hangt samen met de gewenste sensitiviteit en specificiteit. Vaak denkt men dat een lage serumconcentratie van vitamine B12 ook daadwerkelijk op een deficiëntie wijst. Dit is echter niet altijd het geval, zeker niet bij licht verlaagde waarden.

In Nederland wordt veelal van een te lage serumconcentratie gesproken bij waarden < 150 pmol/l. In een Amerikaanse populatie wordt geschat dat 2 van de bevolking boven de 60 jaar een niet-gediagnosticeerde pernicieuze anemie heeft, terwijl bij 10-25 van de bevolking verlaagde serumwaarden gevonden worden. Een lage vitamine-B12-uitslag op serumniveau zou slechts bij 25-50 van de patiënten overeenkomen met een echte vitamine-B12-deficiëntie op weefselniveau.9 10 Met name in het overgangsgebied tussen normale en evident verlaagde serumvitamine-B12-waarden is niet goed te differentiëren tussen personen met een echte deficiëntie op weefselniveau en personen zonder deficiëntie. Daarnaast kan comorbiditeit de positief of negatief voorspellende waarde van een uitslag beïnvloeden. Een verlaagde vitamine-B12-serumwaarde komt voor bij ziekten als multipele myeloom en hiv-infectie, maar ook bij zwangeren en patiënten die orale anticonceptiva gebruiken, zonder dat er een functionele deficiëntie hoeft te zijn.11 12 Het mechanisme hierachter is goeddeels onbekend.

Serumgastrinewaarde.

Pernicieuze anemie, een vorm van auto-immune gastritis, berust op een ontsteking van fundus en corpus van de maag. Deze ontsteking leidt enerzijds tot atrofie van de zuurproducerende cellen in fundus en corpus, en anderzijds tot hyperplasie van de gastrineproducerende cellen in het antrum door het wegvallen van de feedbackremming door maagzuur, met als gevolg een overproductie van gastrine. De serumgastrinewaarde is bij 85-90 van de patiënten met een pernicieuze anemie dan ook verhoogd.12 13 Bij patiënten met een verlaagde vitamine-B12-uitslag en afwezigheid van antistoffen tegen intrinsic factor en tegen pariëtale cellen, bij wie men toch pernicieuze anemie waarschijnlijk acht, is de bepaling van de serumwaarde van gastrine geïndiceerd.

Antistoffen tegen intrinsic factor en tegen pariëtale cellen.

Het bepalen van antistoffen tegen intrinsic factor en tegen pariëtale cellen is een waardevolle aanvulling bij de diagnostiek van pernicieuze anemie, daar deze antistoffen aanwezig zijn bij 50 respectievelijk 85 van de patiënten. Aanwezigheid van intrinsic-factorantistoffen maakt die van pernicieuze anemie zeer waarschijnlijk (hoge specificiteit); bij afwezigheid van deze antistoffen moet men de diagnose echter niet verwerpen (lage sensitiviteit).13 Nadere diagnostiek is dan geïndiceerd. Voorts dient men bedacht te zijn op fout-positieve uitslagen bij andere ziekten, zoals bij de ziekte van Graves.12

Schilling-test.

Met behulp van de Schilling-test, in 1953 door de gelijknamige Amerikaanse hematoloog voor het eerst beschreven, kan men onderzoeken of er malabsorptie is van vitamine B12 in het distale deel van het ileum.14 Bij de uitvoering van deze test wordt eerst een overmaat van vitamine B12 intramusculair gegeven, teneinde de bindingsplaatsen in de lever te verzadigen, waarna de patiënt radioactief gelabelde vitamine B12 inneemt. Daarna wordt de hoeveelheid radioactieve vitamine B12 die in de urine is uitgescheiden, gemeten. Bij een malabsorptie zal het percentage van de in de urine uitgescheiden vitamine B12 verlaagd zijn ten opzichte van de orale dosis; normaal bedraagt die ? 10. De test kan desgewenst herhaald worden met orale toevoeging van intrinsic factor, waarna men kan verwachten dat, in het geval van een pernicieuze anemie, de opname en daarmee de uitscheiding in de urine zullen toenemen.

Aan de Schilling-test kleven diverse bezwaren. De meest voorkomende oorzaak van een verkeerd testresultaat komt door een onvolledige verzameling van urine.15 Voorts kan de uitslag van de Schilling-test fout-normaal zijn bij patiënten met een vitamine-B12-deficiëntie na partiële gastrectomie. De afwezigheid van maagzuur en pepsine bij deze patiënten verhindert in het dagelijkse leven het vrijkomen van vitamine B12 dat nog gebonden is aan voedingsmiddelen, zodat vitamine B12 zich niet of onvoldoende kan binden aan intrinsic factor. Naarmate een maagresectie uitgebreider is, zal de betekenis van het tekort aan intrinsic factor belangrijker worden.

Een ander probleem bestaat eruit dat de testuitslag bij een klein percentage van patiënten met pernicieuze anemie niet normaliseert na toevoeging van intrinsic factor. Vervolgens is bij nierinsufficiëntie de Schilling-testuitslag niet goed te interpreteren, gezien de geringe renale klaring van het radioactief gelabelde vitamine B12. Een praktisch probleem is tenslotte dat het benodigde 57Co-B12 op het moment moeilijk te verkrijgen is. In sommige ziekenhuizen is de Schilling-test inmiddels dan ook afgeschaft. In plaats van de Schilling-test kan men nieuwe, niet-invasieve bepalingen uitvoeren.

nieuwe maten voor vitamine-b12-deficiëntie

Methylmalonzuur en homocysteïne.

Vitamine B12 dient als co-enzym voor 2 enzymen: L-methylmalonyl-co-enzym-A-mutase en methioninesynthetase. Bij een vitamine-B12-deficiëntie werken deze enzymen onvoldoende en ontstaat er stapeling van onder andere methylmalonzuur en homocysteïne (figuur 1). In tegenstelling tot de serumspiegelbepaling van vitamine B12 en de Schilling-test blijkt de gecombineerde serumbepaling van zowel het methylmalonzuur als het homocysteïne een sensitieve test te zijn om een echte vitamine-B12-deficiëntie op te sporen.10 12 16 17 Bij een cohort van 406 patiënten met een vitamine-B12-deficiëntie had 98 verhoogde methylmalonzuur- en 96 verhoogde homocysteïnewaarden; beide waarden lagen 3 standaarddeviaties boven het gemiddelde in de gezonde controlegroep.10 In deze studie was vitamine-B12-deficiëntie gedefinieerd op grond van een lage serumvitamine-B12-spiegel (alle patiënten hadden een vitamine-B12-concentratie < 150 pmol/l), hematologische afwijkingen (een megaloblastair beeld van het beenmerg en/of gehypersegmenteerde neutrofiele cellen werden bij 74 van de casussen gezien) en een duidelijke respons op therapie (deze trad op bij 97 van de patiënten). Slechts 1 patiënt met vitamine-B12-deficiëntie had zowel een niet-afwijkende methylmalonzuur- als homocysteïnewaarde.10

Op basis van deze studie kan geconcludeerd worden dat niet-afwijkende waarden van zowel methylmalonzuur als homocysteïne een vitamine-B12-deficiëntie nagenoeg uitsluiten. Licht verhoogde serumwaarden van methylmalonzuur zijn ook beschreven bij patiënten met een nierinsufficiëntie en hypovolemie.10 12 De serumhomocysteïneconcentratie kan ook verhoogd zijn bij congenitale hyperhomocysteïnemie, bij foliumzuur- en vitamine-B6-deficiëntie, nierfalen en hypothyreoïdie. In een groot aantal klinisch-chemische laboratoria en in alle klinisch-genetische laboratoria kan homocysteïne in plasma routinematig bepaald worden. De gebruikte methoden zijn onder andere: tandem-massaspectrometrie, ‘high-performance liquid chromatography’ (HPLC) en immunoassays.

Aangezien een verhoogde homocysteïnewaarde gezien wordt als een risicofactor voor hart- en vaatziekten, lijkt het interessant om de relatie tussen vitamine-B12-deficiëntie en cardiovasculaire morbiditeit te onderzoeken. De concentratie methylmalonzuur in plasma wordt, voorzover wij weten, alleen in klinisch-genetische laboratoria in Nijmegen (Universitair Medisch Centrum St Radboud), Amsterdam (VU Medisch Centrum) en Rotterdam (Erasmus MC) bepaald met een tandemmassaspectrometrische dan wel een gaschromatografisch-massaspectrometrische bepaling met een stabiele isotoop.

Transcobalamine.

Vitamine B12 wordt door het bloed getransporteerd gebonden aan de bindingseiwitten transcobalamine I, II en III. Deficiëntie van een van deze eiwitten zal dan ook leiden tot een vitamine-B12-deficiëntie op weefselniveau.18 De bepaling van transcobalamine is complex en wordt momenteel niet in Nederland uitgevoerd.

naar een nieuwe, gestandaardiseerde analyse van vitamine-b12-deficiëntie

Op het ogenblik wordt er in de praktijk weinig gebruik gemaakt van tests die kunnen differentiëren tussen enerzijds patiënten met een vitamine-B12-deficiëntie en een fout-negatieve testuitslag en anderzijds patiënten zonder een deficiëntie met een fout-positieve testuitslag. Zoals eerder aangegeven, kan de gecombineerde bepaling van de serumconcentratie vitamine B12 met zowel die van methylmalonzuur als van homocysteïne wel leiden tot een correcte diagnose ‘vitamine-B12-deficiëntie’.

Beslisboom.

De beslisboom weergegeven in figuur 2 kan de medicus practicus van pas komen.4 11 12 Deze beslisboom is niet in prospectief onderzoek gevalideerd. Zoals Gans reeds eerder aangaf in dit Tijdschrift, dient de analyse van anemie primair verricht te worden met behulp van logisch-klinisch redeneren.6 De weergegeven beslisboom kan zowel voor het aanvullend onderzoek van macrocytaire anemie als voor screeningsdoeleinden gebruikt worden. Als men eenmaal zeker is van de diagnose ‘vitamine-B12-deficiëntie’, zal men veelal aanvullende diagnostiek naar de oorzaak hiervan inzetten. Soms zal een pragmatischer beleid gevoerd worden waarbij de patiënt direct behandeld wordt. Bij een vitamine-B12-deficiëntie zullen na de start van de behandeling de concentraties van methylmalonzuur en homocysteïne normaliseren.

Dr.M.Duran, klinisch chemicus, prof.dr.P.Fockens, maag-darm-leverarts, en prof.dr.W.A.van Gool, neuroloog, gaven commentaar op het manuscript.

Belangenconflicten: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Dagnelie PC. Voeding en gezondheid – potentiële gezondheidsvoordelen en risico’s van vegetarisme en beperkte vleesconsumptie in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1308-13.

  2. Carmel R. Prevalence of undiagnosed pernicious anemia in the elderly. Arch Intern Med. 1996;156:1097-100.

  3. Stabler SP. Screening the older population for cobalamin (vitamin B12) deficiency. J Am Geriatr Soc. 1995;43:1290-7.

  4. Klee GG. Cobalamin and folate evaluation: measurement of methylmalonic acid and homocysteine vs vitamin B(12) and folate. Clin Chem. 2000;46(8 Pt 2):1277-83.

  5. Kolnaar BGM, Wijk MAM van, Pijnenborg L, Assendelft WJJ. Samenvatting van de standaard ‘Anemie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1956-61.

  6. Gans ROB. De standaard ‘Anemie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de interne geneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1945-7.

  7. College voor zorgverzekeringen (CVZ). Diagnostisch kompas 2003. Diemen: CVZ; 2003.

  8. Dawson D, Waters H. Hematology. In: Wild D, editor. The immunoassay handbook. New York: Nature Publishing Group; 2001.

  9. Matchar DB, McCrory DC, Millington DS, Feussner JR. Performance of the serum cobalamin assay for diagnosis of cobalamin deficiency. Am J Med Sci. 1994;308:276-83.

  10. Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH. Sensitivity of serum methylmalonic acid and total homocysteine determinations for diagnosing cobalamin and folate deficiencies. Am J Med. 1994;96:239-46.

  11. Snow CF. Laboratory diagnosis of vitamin B12 and folate deficiency: a guide for the primary care physician. Arch Intern Med. 1999;159:1289-98.

  12. Ward PC. Modern approaches to the investigation of vitamin B12 deficiency. Clin Lab Med. 2002;22:435-45.

  13. Toh BH, Driel IR van, Gleeson PA. Pernicious anemia. N Engl J Med. 1997;337:1441-8.

  14. Schilling RF. Intrinsic factors studies. II. The effect of gastric juice on the urinary excretion of radioactivity after the oral administration of radioactive vitamin B12. J Lab Clin Med. 1953;42:860-6.

  15. Guidelines on the investigation and diagnosis of cobalamin and folate deficiencies. A publication of the British Committee for Standards in Haematology. BCSH General Haematology Test Force. Clin Lab Haematol. 1994;16:101-15.

  16. Elin RJ, Winter WE. Methylmalonic acid: a test whose time has come? Arch Pathol Lab Med. 2001;125:824-7.

  17. Dharmarajan TS, Adiga GU, Norkus EP. Vitamin B12 deficiency. Recognizing subtle symptoms in older adults. Geriatrics. 2003;58:30-8.

  18. Lindgren A, Kilander A, Bagge E, Nexo E. Holotranscobalamin – a sensitive marker of cobalamin malabsorption. Eur J Clin Invest. 1999;29:321-9.