Is de diagnose ‘depressie’ nog wel bruikbaar?

Opinie
Berend Terluin
Marian J.T. Oud
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5684
Abstract
Download PDF

Er is veel mis met de vigerende criteria voor de diagnose ‘depressie’. Deze criteria werden in 1980 geïntroduceerd in de 3e editie van de ‘Diagnostic and statistical manual of mental disorders’ (DSM-III) en zijn sindsdien praktisch ongewijzigd gebleven.1,2 De criteria komen er in essentie op neer dat de patiënt bevraagd wordt over 9 depressieve symptomen, zoals somberheid, moeheid en veranderde eetlust. Aan de diagnose wordt voldaan wanneer 5 of meer van die symptomen, waaronder minimaal 1 kernsymptoom (sombere stemming of verlies van interesse of plezier), gedurende minstens 2 weken vrijwel elke dag aanwezig zijn en gepaard gaan met psychisch lijden of sociaal disfunctioneren. Er is geen wetenschappelijk bewijs dat deze DSM-criteria volstaan voor het vaststellen van een depressieve stoornis; de criteria waren louter gebaseerd op consensus onder psychiaters.3 De opstellers waren er echter heilig van overtuigd dat nader onderzoek de ‘stoornis’ die aan een ‘major depressive disorder’ ten grondslag zou liggen, zou aantonen, en dat op basis hiervan de criteria zouden kunnen worden aangescherpt. Wetenschappelijk onderzoek naar hormonen, neurotransmitters, hersenactiviteit en genen is er zeker gekomen, maar voor zover er al afwijkingen werden gevonden, zijn deze niet specifiek voor depressie. Na 30 jaar onderzoek kan de diagnose ‘depressie’ nog steeds niet via aanvullend onderzoek worden bevestigd.4 En wetenschappelijk bewijs voor de stelling dat de DSM-criteria een ziekte-entiteit afbakenen, ontbreekt ook nog steeds.

Rekening houden met de context

Nu willen wij geenszins beweren dat depressie slechts een sociaal-cultureel construct is dat louter bestaat op basis van afspraken die professionals met elkaar maken. Iedere arts heeft tijdens zijn coassistentschap psychiatrie wel patiënten gezien met een depressieve stoornis waarbij de indruk dat die mensen een ziekte hebben, onontkoombaar is. In de huisartsenpraktijk zijn dergelijke ernstig depressieve patiënten relatief zeldzaam. Echter, wanneer de DSM-criteria voor depressie worden toegepast op willekeurige huisartspatiënten blijkt 15-20% een depressie te hebben.5 Onderzoek in de volwassen bevolking laat zien dat maar liefst 15% ooit in zijn of haar leven een depressieve episode zou hebben doorgemaakt.6

Het probleem van de DSM-criteria voor depressie is dat ze geen rekening houden met de omstandigheden waarin de klachten zijn ontstaan. Depressieve symptomen kunnen immers heel gewoon zijn na een pijnlijk verlies van een dierbare persoon, van status, of van doelen en waarden.7 Rouw als reactie na het overlijden van een dierbare is de enige verliessituatie waarin volgens de DSM-criteria de diagnose ‘depressie’ binnen de eerste 2 maanden niet mag worden gesteld. Andere verliessituaties die vergelijkbare depressieve reacties kunnen uitlokken, worden tot op heden niet door de DSM erkend als grond voor exclusie van de diagnose. Intussen wordt voor de aanstaande herziening van de DSM voorgesteld om de rouwexclusie te schrappen om zo deze ongelijke behandeling van verliessituaties recht te trekken (bron: www.dsm5.org).

Door de diagnose ‘depressie’ alleen op symptomen te baseren en geen acht te slaan op de context waarin die klachten zijn ontstaan, heeft de DSM in 1980 gebroken met een eeuwenoude geneeskundige traditie om onderscheid te maken tussen ‘normale’ depressiviteit (dat wil zeggen: intens maar begrijpelijk verdriet gezien de omstandigheden) en pathologische depressiviteit (een depressieve stoornis).7 Hierdoor is de DSM-definitie van depressie van toepassing op een heterogene groep mensen met passende en afwijkende reacties. Het is mogelijk dat die groep wanneer ze door zelfselectie en verwijzing bij de psychiater is beland, voornamelijk bestaat uit mensen met ‘abnormale’ depressiviteit, maar buiten de psychiatrische setting vermoeden wij dat die groep voor het grootste deel uit mensen met een passende depressiviteit bestaat.

Niet 1 entiteit

Robert L. Spitzer, de psychiater die destijds hoofd was van de taskforce die verantwoordelijk was voor de ontwikkeling van de DSM-III, stelde recentelijk in het voorwoord van The Loss of Sadness dat het destijds niet de bedoeling was om de DSM-diagnosen in andere settings dan de psychiatrie toe te passen.7 Toch was diezelfde Spitzer verantwoordelijk voor de Primary Care Evaluation of Mental Disorders (Prime-MD), een vereenvoudigde en volledig gestructureerde vertaling van de DSM voor gebruik in de eerstelijnsgezondheidszorg waarbij de criteria eerder soepeler dan strikter werden.8 De eenvoud van de DSM-diagnosen was voor onderzoekers een zegen omdat grote bevolkingsgroepen met eenvoudige gestandaardiseerde interviews psychiatrisch onderzocht konden worden.

Het is evident dat de DSM-criteria voor depressie – zeker buiten de psychiatrische setting – een heterogene groep van mensen identificeren met passende en pathologische depressieve reacties. De prognose van de door de DSM geïdentificeerde patiënten met depressies in de bevolking varieert van bijzonder gunstig (50% is binnen 3 maanden weer hersteld) tot bijzonder ongunstig (20% is na 2 jaar nog steeds depressief).9 Dat de DSM-depressie niet 1 entiteit is moge ook blijken uit de respons op antidepressiva: alleen voor ernstige depressies is aannemelijk gemaakt dat deze middelen een effect hebben dat meer is dan een placebo-effect.10 Dat maakt de DSM-diagnose ‘depressie’ buiten de psychiatrie praktisch onbruikbaar. Deze geeft geen informatie over de prognose, noch over de aangewezen behandeling. Bovendien herkennen veel depressieve patiënten zich vaak helemaal niet in het beeld van iemand met een psychiatrische stoornis.

Een ‘echte’ depressie

Wat is dan een echte depressieve stoornis? In 2011 hebben wij tijdens een onderlinge nascholing van de expertgroep kaderhuisartsen GGZ, de deelnemers (n = 13) laten brainstormen over de kenmerken van een ‘echte depressieve stoornis’. Daarbij kwam het beeld naar voren van een pathologische depressiviteit die niet of niet meer in verhouding staat tot een eventuele aanleiding. De depressiviteit is als het ware doorgeschoten, losgeraakt van de context en een eigen leven gaan leiden. De gebruikelijke activering om over een verdrietige episode heen te komen, lukt niet meer. De patiënt is zichzelf niet meer, voelt zich anders. De depressiviteit wordt als ‘egodystoon’ ervaren, dus vreemd aan de eigen persoon. De patiënt en vaak ook diens directe omgeving ervaren dat er sprake is van een ziekte of stoornis. De depressiviteit is niet beïnvloedbaar en moeilijk invoelbaar. Er is een knik in het functioneren. De depressieve symptomen zijn ernstig. Er is een sterke vermindering van vitaliteit en levensenergie. De patiënt heeft het vermogen verloren om te genieten van alledaagse gebeurtenissen. Het gevoelsleven is doods. De patiënt heeft geen zin meer in het leven. Er zijn schuldgevoelens, hopeloosheid en apathie. De patiënt raakt in een sociaal isolement. Er is remming van gevoel, denken en handelen. Maar ook kan er sprake zijn van sterke onrust en agitatie. De patiënt ziet geen uitweg, geen perspectief meer. Er zijn vaak gedachten over de dood als een aantrekkelijke oplossing voor het lijden.

Deze schets van wat ervaren en deskundige huisartsen zien als een echte depressieve stoornis vertoont grote gelijkenis met beschrijvingen van depressieve toestandsbeelden in oudere psychiatrische handboeken van vóór de tijd van de DSM-III. Dat is niet toevallig, want ze komen in beide gevallen voort uit een gedeelde klinische ervaring. De vraag is waarom de DSM-criteria daar zó van konden afwijken en toch wereldwijd door iedereen binnen en buiten de psychiatrie zijn omarmd. Wij denken dat dit komt doordat diverse partijen op verschillende manieren baat hadden bij eenduidig geformuleerde criteria die betrouwbaar konden worden toegepast: de artsen, de maatschappij, beleidsmakers, onderzoekers, zorgverzekeraars en niet in de laatste plaats de farmaceutische industrie.3 Dat de criteria veel ruimer waren dan het traditionele concept van een depressieve stoornis was een soort ‘bijwerking’ van het streven naar eenduidigheid en betrouwbaarheid van de diagnose, maar ongetwijfeld kwam dit sommige belanghebbenden helemaal niet slecht uit.

Serieus probleem

Wat is er eigenlijk op tegen om depressie wat ruimer te definiëren? Er bestaan immers geen scherpe grenzen tussen ‘normaal’ en ‘abnormaal’ en we bepalen toch met elkaar als cultuur wat we ‘ziekte’ of ‘stoornis’ noemen en wat niet? En is het ook voor patiënten niet een uitkomst als hun ellende als ziekte wordt erkend waardoor zij tijd krijgen voor herstel en hun behandeling wordt vergoed? We erkennen dat mensen die aan de DSM-criteria voor depressie voldoen een serieus probleem hebben waar aandacht en zorg voor nodig is. Maar de meeste mensen die een belangrijk verlies moeten verwerken of worstelen met tegenslagen in hun leven, zijn helemaal niet gebaat bij medicalisering van hun problemen. Zij hebben vooral behoefte aan begrip, steun, een luisterend oor en soms counseling. Een psychiatrische diagnose is ziekmakend en zou een verkeerde interventie, zoals medicatie voorschrijven, kunnen uitlokken. Het op grote schaal labelen van levensproblemen als medische problemen leidt het individu en de gemeenschap af van haar verantwoordelijkheid voor onderlinge zorgzaamheid, welzijnsbevorderend gedrag en sociaal beleid. Uiteindelijk is de veel te ruime definitie van depressie ook een belemmering geworden van vooruitgang in wetenschappelijk onderzoek naar depressieve klachten en stoornissen.

Conclusie

Hoewel de kritiek op de DSM internationaal groter is dan ooit, is niet te verwachten dat de American Psychiatric Association zal besluiten tot een grondige herziening van de diagnose ‘depressie’. Wij adviseren daarom de DSM-criteria voor depressie nooit klakkeloos toe te passen, maar altijd het gezonde verstand te blijven gebruiken. Depressieve klachten die zijn op te vatten als een passende en begrijpelijke reactie op verlies of tegenslag, verdienen niet het label ‘depressie’. Bepaal samen met de patiënt wat er aan de hand is, wat er nodig is voor herstel, en stel de diagnose ‘depressie’ alleen als ook de patiënt zich in de kwalificatie van een psychische ziekte kan vinden.

Literatuur
  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Third edition. DSM-III. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1980.

  2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth edition. DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994.

  3. Mayes R, Horwitz AV. DSM-III and the revolution in the classification of mental illness. J Hist Behav Sci. 2005;41:249-67.

  4. Lakhan SE, Vieira K, Hamlat E. Biomarkers in psychiatry: drawbacks and potential for misuse. Int Arch Med. 2010;3:1.

  5. Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary care: a meta-analysis. Lancet. 2009;374:609-19.

  6. Bijl RV, Ravelli A, Van Zessen G. Prevalence of psychiatric disorders in the general population: results of The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1998;33:587-95.

  7. Horwitz AV, Wakefield JC. The loss of sadness. How psychiatry transformed normal sorrow into depressive disorder. New York: Oxford University Press; 2007.

  8. Spitzer RL, Williams JBW, Kroenke K, Linzer M, Verloin deGruy III F, Hahn SR, et al. Utility of a new procedure for diagnosing mental disorders in primary care. The PRIME-MD 1000 study. JAMA. 1994;272:1749-56.

  9. Spijker J, De Graaf R, Bijl RV, Beekman ATF, Ormel J, Nolen WA. Duration of major depressive episodes in the general population: results from the Netherlands general population: results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Brit J Psychiatry. 2002;181:208-13.

  10. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med. 2008;5:e45.

Auteursinformatie

VU medisch centrum, EMGO-instituut, Amsterdam.

Dr. B. Terluin, huisarts.

Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Huisartsgeneeskunde, Groningen.

Contact dr. B. Terluin (b.terluin@vumc.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: er zijn belangen gemeld (zie www.ntvg.nl, zoeken op A5684; klik op ‘Belangenverstrengeling’). Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 19 oktober 2010

Auteur Belangenverstrengeling
Berend Terluin ICMJE-formulier
Marian J.T. Oud ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties