Contrastpoli’s

Verleden week was het weer eens raak. Bij een patiënt met een verdenking op een tumor in de lever had ik een CT-scan aangevraagd. Niet zomaar een CT-scan, neen, een 4-fase-CT-scan met een flinke dot contrast via het bloedvat toegediend. Handig, want dan is goed te zien hoe de bloeddoorstroming is. In ons ziekenhuis moeten we dan een hele lijst doorploegen met vragen als ‘is de patiënt bang voor kleine ruimtes’, en invullen wat de laatste waarden van de nierfunctie zijn. Waarom? Omdat we inmiddels weten dat het toedienen van contrast bij patiënten met een verminderde nierfunctie desastreus kan uitpakken. Mijn patiënt had een berekende klaring van 59 ml/min en dat is net te slecht. De radiologisch laborante was onverbiddelijk: de patiënt moest voor het onderzoek extra vocht via het bloedvat krijgen. ‘Wij kunnen dat voor u regelen, maar dan sturen wij uw afdeling wel een rekening’, zei ze nog vriendelijk toen ik bij de deur stond.

De laatste jaren is een woud aan locale richtlijnen geschreven over dit onderwerp en in het kielzog ervan zijn vele speciale poliklinieken ontstaan die de extra vochttoediening regelen en waar deze patiënten terecht kunnen. Allemaal met het hogere doel om contrastnefropathie te voorkomen. Nu ben ik bereid om te accepteren dat het toedienen van contrast bij een patiënt met een slechte nierfunctie een weinig briljante keuze is. Ook lijkt het logisch dat het verbeteren van de nierdoorbloeding door toedienen van extra vocht een positief effect zal hebben. Het probleem is echter dat deze logische gedachte niet goed is onderzocht in robuust opgezet klinisch onderzoek. Nu al die poliklinieken en regeltjes er al zijn, is het te laat en zal het altijd wel onduidelijk blijven of mijn patiënt wel baat heeft van die extra vochttoediening.

Wat ik wel weet is dat er jaarlijks in de Nederlandse ziekenhuizen vele patiënten het protocol moeten volgen. Dit betekent extra polibezoeken en opnames terwijl we niet weten wie er wel of niet baat bij hebben. In dit nummer van het NTvG beaamt Judith Kooiman dit en stelt dat er weinig bewijs is dat toepassing van de richtlijn ter preventie van contrastnefropathie door vochttoediening patiënten behoedt voor nierfunctieverlies (A5475) Wat nu? Voor mij zijn er 2 lessen. We moeten beter zoeken naar alternatieve diagnostische methoden zoals gebruik van echografie met niet-schadelijk contrast. Daarnaast moeten we in de toekomst geen diepgaande veranderingen in de zorg toestaan zonder voorafgaand klinisch onderzoek. Ook Roger Rennenberg maakt zich daar zorgen over en stelt dat er bewijzen moeten komen vóór veiligheidsregels worden ingevoerd (A6044). Er is immers wel vaker een strategie die logisch leek, later door goed gefundeerd onderzoek omvergekegeld.