Samenvatting
In Nederland komen elk jaar ongeveer 2500 kinderen in aanmerking voor verwijzing naar de tweede lijn in verband met een achterblijvende lengtegroei. Doel van de consensusbijeenkomst ‘Diagnostiek kleine lichaamslengte bij kinderen’ was het bevorderen van tijdige opsporing van een afwijkende lengtegroei die nadere diagnostiek en behandeling behoeft, maar ook het voorkómen van onnodige medicalisering. Voor een optimale behandeling van groeistoornissen is het van belang dat de diagnose zo vroeg mogelijk wordt gesteld. Voor de opsporing voldoet de bepaling van de lengtestandaarddeviatiescore (lengte-SDS) beter dan de lengte op basis van percentielen. Als grens waaronder van een kleine gestalte gesproken kan worden werd een lengte met SDS < -1,3 (< P10) gekozen, waarmee vooral beoogd werd risicogroepen op te sporen die nadere diagnostiek behoeven.
Met behulp van een diagnostische classificatie, gebaseerd op internationale afspraken, worden de oorzaken van kleine lichaamslengte ingedeeld in normale variant en (of) idiopathische kleine gestalte, en in primaire en secundaire groeistoornissen.
Op grond van het doelgebied voor de eindlengte, de groeicurve in het SDS-diagram, de actuele leeftijd van het kind en de aanwezigheid van puberteitskenmerken kan de huisarts met behulp van een stroomdiagram bepalen of er een groeiprobleem bestaat en of dit in de eerste of in de tweede lijn gevolgd of behandeld moet worden. Hierbij heeft het bepalen van de skeletleeftijd geen toegevoegde waarde. Men dient bedacht te zijn op psychosociale problemen als oorzaak voor of als gevolg van een kleine lichaamslengte.
artikel
Inleiding
In Nederland komen elk jaar ongeveer 2500 kinderen in aanmerking voor verwijzing naar de tweede lijn in verband met een achterblijvende lengtegroei. Deze kinderen worden doorgaans via de jeugdgezondheidszorg opgespoord en via de huisarts naar de tweede lijn verwezen. Om tijdige opsporing van afwijkende lengtegroei te bevorderen en tevens onnodige medicalisering te voorkomen werd vanuit de Adviesgroep Groeihormoon van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde het initiatief genomen over dit onderwerp een consensusbijeenkomst te beleggen, in samenwerking met het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO). Behalve de bij dit onderwerp betrokken wetenschappelijke verenigingen werden ook het Bureau van de Nederlandse Groeistichting en de Belangenvereniging van Kleine Mensen gevraagd te participeren.1
begripsbepaling en definities
Lengtemeting vormt de hoeksteen van een opsporingsprogramma voor kleine lichaamslengte. Per persoon zullen herhaalde lengtemetingen dienen plaats te vinden die moeten worden uitgezet in een groeidiagram. Van oudsher is het gebruikelijk de lengte op percentiellijnen af te zetten. De percentielen liggen echter niet op gelijke afstand van elkaar. Hierdoor kunnen onjuiste conclusies worden getrokken over eventuele groeivertraging. Het gebruik van de lengtestandaarddeviatiescore (lengte-SDS) kent dit nadeel niet.
Lengtestandaarddeviatiescore
De lengte-SDS is de afwijking van de lengte uitgedrukt in het aantal standaarddeviaties dat de lengte verschilt van de gemiddelde lengte van de populatie, in formule:
lengte-SDS = lengte (in cm) - gemiddelde lengte voor leeftijd en geslacht/SD voor leeftijd en geslacht
De Nederlandse populatiereferenties voor leeftijd en geslacht zijn gebaseerd op gegevens van de zogenaamde ‘Landelijke groeistudies’ in Nederland. Onlangs zijn de gegevens van de ‘Vierde landelijke groeistudie’ beschikbaar gekomen.2 Hierin zijn de referentielijnen 1, 2 en 2,5 SD's verwijderd van het gemiddelde van de leeftijd (figuur 1). De bijbehorende percentielposities zijn tevens aangegeven. Andere voordelen van de SD-scores zijn dat extrapolatie naar extremere meetwaarden mogelijk is en verschillende (sub)populaties met elkaar vergeleken kunnen worden. Men spreekt van een afbuigende groeicurve als minimaal 3 op elkaar volgende metingen met elk een interval langer dan 6 maanden naar een steeds lagere lengte-SDS afglijden (zie figuur 1). Een afbuiging waarbij de lengte-SDS meer dan 0,25 per jaar afneemt, wordt als indicatie gehanteerd voor nadere diagnostiek (hoewel deze grens arbitrair is). Ook bij een langzame afbuiging over een langere periode, waarbij de lengte-SDS met meer dan 1 vermindert (maar waarbij per jaar de vermindering kleiner is dan 0,25) in de periode vóór de puberteit, is nadere diagnostiek geïndiceerd. Er kan dan bijvoorbeeld sprake zijn van een chronische ziekte, zoals malabsorptie of een hersentumor.
Doellengte
De doellengte (‘target height’ (TH)) is een rekenkundige benadering van de lengte die een jongen of meisje zou bereiken op basis van zijn of haar genetisch potentieel. Op grond van de laatste ‘Landelijke groeistudie’ wordt de doellengte voor Nederlandse kinderen als volgt berekend:3
TH zoon/dochter (in cm) = (vaderlengte + moederlengte +/- 13)/2 + 4,5
Deze formule is gebaseerd op een gemiddeld verschil van 13 cm tussen de eindlengte van mannen en vrouwen en een seculaire verschuiving van +4,5 cm per generatie. Er wordt aangenomen dat deze formule ook geldt voor kinderen van allochtonen.
De doellengte kan ook als lengte-SDS worden weergegeven:
TH-SDS zoon/dochter = (TH - P50 volwassen man/ vrouw)/SD volwassen man/vrouw
Doelgebied voor de eindlengte
Het doelgebied is het gebied rondom de doellengte waarin de meeste gezonde kinderen hun eindlengte hebben. Het doelgebied wordt gedefinieerd als het gebied van 1,3 SD rondom de doellengte. Dit is ongeveer 9 cm boven en onder de TH. Om een indruk te krijgen of de actuele lichaamslengte van het kind in verhouding is tot de lichaamslengte van de ouders, kan men de groeicurve extrapoleren naar de leeftijd van 20 jaar (figuur 2). In het voorbeeld van figuur 2 komt deze extrapolatie uit beneden het doelgebied. Met behulp van de TH-SDS kan tijdens de groei worden vastgesteld of de lengte-SDS van het kind binnen het doelgebied voor de eindlengte valt (TH-SDS +/- 1,3 SDS).
Lichaamsverhoudingen
Het meten van lichaamsverhoudingen is vooral nuttig bij het opsporen van disproporties die een aanwijzing kunnen vormen voor defecten van bot- en (of) steunweefsels. De verhoudingen zithoogte:lichaamslengte en zithoogte:beenlengte zijn afhankelijk van leeftijd en geslacht. Er zijn Nederlandse referentiewaarden beschikbaar.4 Verder zijn deze metingen onderdeel van de ‘Vierde landelijke groeistudie’.
Röntgenfoto van de hand en voorspelling van de eindlengte
Een voorspelling van de eindlengte gedaan met behulp van een röntgenfoto van de hand dient vanwege de grote foutenmarge op individueel niveau met terughoudendheid te worden toegepast. De ontwikkeling van het skelet kan worden beoordeeld door een röntgenfoto van de linker hand te vergelijken met die in referentieatlassen. De matige nauwkeurigheid van de verschillende voorspellingsmethoden is onder andere het gevolg van de sterke individuele variatie in start, duur en grootte van de puberteitsgroeispurt. Bovendien zijn de referentiewaarden gebaseerd op gezonde kinderen met een gemiddelde lengte, terwijl in de praktijk juist vaak een eindlengtevoorspelling gevraagd wordt van kinderen die zich aan de extreme zijden van de curven bevinden of een bepaalde afwijking hebben.
indeling van kleine lichaamslengte
De laatste jaren zijn er internationale afspraken gemaakt over de diagnostische classificatie van kleine lichaamslengte. Naast een indeling in ‘normale varianten’ en ‘idiopathische kleine gestalte’, de laatste weer onderverdeeld in familiaire en niet-familiaire kleine gestalte, kan op basis van de aard van de groeistoornis een indeling gemaakt worden in primaire en secundaire groeistoornissen. Een aantal stoornissen is niet goed in te delen, omdat bijvoorbeeld de oorzaak niet bekend is of omdat de stoornis multifactorieel is bepaald. Toch wordt om praktische redenen vooralsnog deze indeling aangehouden. Ook de grens waaronder van een kleine gestalte gesproken kan worden is arbitrair. Voor de consensus werd uitgegaan van een lengte met SDS 10), waarmee vooral beoogd werd risicogroepen op te sporen die nadere diagnostiek behoeven. In de tabel wordt een indeling gegeven van de diagnostische categorieën die gepaard gaan met kleine lichaamslengte (
De term ‘idiopathisch kleine gestalte’ omvat een groep kinderen met geringe lengte die geen andere afwijkingen hebben dan een kleine gestalte. Deze kinderen zijn per definitie gekenmerkt door de afwezigheid van diverse criteria of symptomen die het mogelijk zouden maken om een andere diagnose te stellen. Dit betekent concreet: een normaal gewicht en een normale lengte bij de geboorte, normale lichaamsverhoudingen, geen (klinische) aanwijzingen voor organische (bijvoorbeeld endocriene) ziekten, geen ernstige psychosociale problemen en een normale voedselinname. Kinderen met een idiopathisch kleine gestalte worden onderverdeeld in de hiernavolgende categorieën.
Familiaire kleine gestalte
Criteria: een lengte-SDS 10) voor de populatie én een lengte binnen het doelgebied voor de eindlengte én geen pathologische oorzaak van korte gestalte bij de ouders.
Niet-familiaire kleine gestalte
Hiervoor gelden dezelfde criteria, maar bevindt de lengte zich beneden het doelgebied voor de eindlengte.
Bij beide groepen kan de puberteit normaal dan wel vertraagd optreden. Normaal optreden van de puberteit betekent dat de puberteit begint binnen de normale leeftijdsuitersten (jongens: testisvolume > 4 ml vóór 13,4 jaar; meisjes: eerste stadium van borstontwikkeling (M2) vóór 12,3 jaar); vertraagd optreden van de puberteit betekent een start van de puberteit na de normale leeftijdsuitersten (jongens > 13,4 jaar en meisjes > 12,3 jaar). Hoewel klinisch de indruk bestaat dat het optreden van een late puberteit vaker in familiair verband voorkomt, is er (nog) geen onderzoek dat deze indruk staaft.
Primaire groeistoornissen
Deze zijn het gevolg van een intrinsiek defect van de bot- en (of) steunweefsels ten gevolge van een genetisch defect of prenatale schade. Hierbij komen vaak dysmorfe kenmerken en abnormale lichaamsverhoudingen voor.
Secundaire groeistoornissen
Deze zijn het gevolg van factoren buiten de bot- en (of) steunweefsels, die het normale groeiproces remmen. De botrijping is hierbij veelal vertraagd. Binnen deze groepen zijn verschillende aandoeningen te onderscheiden.
opsporing, probleemverkenning, diagnostiek in de eerste lijn en criteria voor verwijzing
Voor de praktische aanpak bij patiënten met een kleine lichaamslengte wordt in de tabel een indeling van de oorzaken gegeven.
De meting op zich
De nauwkeurigheid van de lengtemeting is afhankelijk van het gebruikte meetinstrument en van de onderzoeker. In de eerstelijnsgezondheidszorg kan volstaan worden met een Microtoise-meter (Matériel Medical, Poissy, Frankrijk) of een Secawandmeter (Schinkel Medical BV, Nieuwegein), mits regelmatig geijkt. Bij zuigelingen wordt de lengte liggend bepaald met een meetbak. Bij kinderen die goed kunnen staan, wordt de lengte staande gemeten. Bij nauwkeurige meting kan de meetfout beperkt worden tot 5 mm.5 Tevens wordt voor het vaststellen van de doellengte en het doelgebied voor de eindlengte de lengte van beide biologische ouders gemeten.
Geboortelengte
Om kinderen met intra-uteriene groeivertraging zonder inhaalgroei op te sporen is het van belang een geboortelengte te weten. Omdat op grond van de ‘verloskundige indicatielijst’ vrouwen bij wie intra-uteriene groeivertraging wordt vastgesteld in aanmerking komen voor een klinische partus, zullen bijna al deze kinderen in de kliniek geboren worden. Bij alle kinderen bij wie een klinische partus is geïndiceerd, moet de lengte bij de geboorte dan ook bepaald worden. Bij poliklinische bevallingen en thuisbevallingen kan doorgaans worden volstaan met een bepaling van de lengte op het consultatiebureau rond de leeftijd van 4 weken. Bij een kind met een geboortelengte met een SDS 3) zonder dysmorfe kenmerken en met normale lichaamsproporties vinden gedurende de eerste 2 levensjaren regelmatig (in ieder geval op de leeftijd van 4 weken en bij 3, 6, 9 en 12 maanden) lengtemetingen plaats om vast te stellen of er inhaalgroei optreedt. Op indicatie (bijvoorbeeld bij matige gewichtstoename) dient frequenter gemeten te worden. Vindt er in de eerste 2 levensjaren geen inhaalgroei plaats of heeft het kind na de 2e verjaardag nog steeds een lengte-SDS
Vervolgmetingen
Bij een kind van 1-4 jaar vindt jaarlijks een meting van de lengte plaats. Vervolgens worden er nog metingen rond de leeftijd van 5/6, 8, 11 en 13 jaar verricht. Bij ieder contact met de arts wordt het kind ook onderzocht op de aanwezigheid van dysmorfe kenmerken. Na het 8e jaar wordt ook het stadium van puberteitskenmerken vastgelegd. Afwijkingen in de groeicurve naar hogere of lagere lengte-SDS-gebieden komen in de eerste 3 levensjaren regelmatig voor (zogenaamde kanalisatie). Een afbuigende groeicurve leidt daarom, mits deze in de richting van het doellengtegebied gaat, niet tot nadere diagnostiek. Wanneer het kind ouder is dan 9 jaar, dient men bij de interpretatie van de berekening van de doellengte rekening te houden met het tijdstip waarop de puberteit intreedt. De start van de puberteit bepaalt mede of een meisje van 9-12,3 jaar of een jongen van 10-13,4 jaar met een achterblijvende lengtegroei wordt verwezen. Als een late puberteit de oorzaak is van een lengte buiten het doelgebied of een groeiafbuiging, dan is verwijzing niet nodig tot een bepaalde leeftijd. Men zij echter altijd bedacht op mogelijke pathologische aandoeningen.
Stroomdiagram
In principe ligt de taak van de jeugdgezondheidszorg in voorlichting, preventie en opsporing van aandoeningen en vindt verwijzing naar de huisarts plaats wanneer afwijkingen worden gesignaleerd en als nader onderzoek nodig is. Uit de ‘Nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk’ bleek dat een huisarts iets vaker dan één keer per jaar met een vraag over achterblijvende lengtegroei wordt geconfronteerd.6 Op grond van het doelgebied voor de eindlengte, de groeicurve in het SDS-diagram, de actuele leeftijd van het kind en de aanwezigheid van puberteitskenmerken, kan de huisarts met behulp van een stroomdiagram bepalen of er een groeiprobleem bestaat en of dit in de eerste of in de tweede lijn gevolgd of behandeld moet worden (figuur 3). Hierbij heeft het bepalen van de skeletleeftijd geen toegevoegde waarde.
Psychosociale ontwikkeling
Bij elke groeivertraging moet de psychosociale achtergrond van een kind goed in kaart gebracht worden. Een kleine lichaamslengte betekent voor ieder kind een psychische belasting en kan als zodanig de psychosociale ontwikkeling negatief beïnvloeden. Daarnaast kunnen psychosociale problemen, met name lichamelijke en geestelijke verwaarlozing en mishandeling, leiden tot een groeiachterstand (de psychosociale kleine gestalte). Bij vermoeden hiervan verwijst men het kind naar een tweede- of derdelijnsvoorziening waar medische en kinderpsychologische/-psychiatrische diagnostiek kan plaatsvinden.
de diagnostiek in de tweede lijn bij kleine lichaamslengte bij kinderen
Een kleine lichaamslengte kan veroorzaakt worden door vele aandoeningen, maar kan ook een variant van de norm zijn (zie de tabel). Soms is een goede klinische blik al voldoende om de diagnose te stellen, maar meestal is dat niet het geval. Men zal dan stapsgewijs te werk moeten gaan. Hierbij kunnen 4 fasen worden onderscheiden: (a) anamnese en lichamelijk onderzoek, aangevuld met eerdere groeigegevens en de bepaling van de skeletleeftijd; (b) oriënterend laboratoriumonderzoek; (c) aanvullend onderzoek; (d) bijzondere onderzoeken. Op grond van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en de eerdere groeigegevens is er een verdeling mogelijk in kinderen bij wie geen aanvullend onderzoek nodig is, de normale varianten, en kinderen die nader onderzocht moeten worden. Tot deze laatste groep behoren de kinderen met een afbuigende groeicurve; een lengte-SDS 3); enig abnormaal symptoom in de anamnese of bij lichamelijk onderzoek; sterk vermoeden dat emotionele deprivatie aanwezig is. Indien er op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek duidelijke aanwijzingen bestaan voor een specifieke afwijking, zoals dysmorfe kenmerken of disproporties, orgaanaandoeningen of endocriene/metabole afwijkingen, kan men zich bij de diagnostiek eerst daarop richten en overgaan op aanvullend onderzoek. Men slaat dan de fase van oriënterend laboratoriumonderzoek over.
Aangezien groeihormoon de belangrijkste groeiregulerende stof is en er op dit gebied de laatste tijd veel nieuwe ontwikkelingen zijn, werd bij de consensusvoorbereiding op de diagnostiek van groeihormoondeficiëntie uitgebreider ingegaan.7 Indien geen oorzaak voor een kleine gestalte is gevonden, moeten tenminste nog 3 diagnosen overwogen worden: coeliakie, syndroom van Turner en zinkdeficiëntie. Zoals eerder gesteld, kunnen psychosociale factoren een rol spelen bij groeivertraging. De groeihormoonsecretie kan afnemen door gestoord eetgedrag en malnutritie of door lichamelijke en geestelijke mishandeling en verwaarlozing. Voor het aantonen van deze stoornissen is laboratoriumonderzoek niet noodzakelijk. Om in deze bedreigende situatie in te grijpen en tot eventuele opname te besluiten, moet men zich echter kunnen baseren op harde gegevens. Hiervoor is laboratoriumonderzoek wel geïndiceerd. Indien uiteindelijk, ondanks uitgebreid onderzoek, geen oorzaak voor de kleine gestalte gevonden is, zal men, afhankelijk van het normaal of verlaat optreden van de puberteitsontwikkeling, de diagnose ‘niet-familiaire kleine gestalte met normale of vertraagde puberteit’ kunnen stellen.
conclusie
De binnen de consensus opgestelde richtlijnen en afspraken maken het mogelijk binnen de eerste lijn kinderen met een kleine lichaamslengte op te sporen en indien nodig te verwijzen voor verder onderzoek. De gefaseerde diagnostiek in de tweede lijn voorkomt onnodig onderzoek en kan kostenbesparend werken.
De voorbereidingswerkgroep bestond uit: mw.dr.S.M.P.F.de Muinck Keizer-Schrama, kinderarts-endocrinoloog, voorzitter; A.N.Bosschaart, kinderarts; mw.F.S.Boukes, huisarts; dr.J.J.E. van Everdingen, stafmedewerker Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO); mw.I.Faber, consultatiebureauarts; G.Th.Hilhorst, bestuurslid Belangenvereniging van Kleine Mensen; J.C.M.Hoekx, kinderarts; dr.J.Huisman, kinderpsycholoog; mw.dr.C.J.E.Kaandorp, stafmedewerker CBO; dr.J.A.M.Merkx, sociaal-geneeskundige; B.Rikken, arts; dr.H.A.Ross, klinisch chemicus; mw.M.J.Touw-de Jong, jeugdarts; dr.J.J.J.Waelkens, kinderarts-endocrinoloog.
Vanuit de Adviesgroep Groeihormoon heeft tevens mw.dr. W.Oostdijk, kinderarts-endocrinoloog, aan de totstandkoming van de consensussyllabus meegewerkt.
Literatuur
Consensus Diagnostiek kleine lichaamslengte bij kinderen.Syllabus Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO)1996. Utrecht: CBO, 1996.
Frederiks AM. Nederlandse groeidiagrammen 1997 inhistorisch perspectief. In: Wit JM, redacteur. De Vierde LandelijkeGroeistudie 1997. Presentatie nieuwe groeidiagrammen. Bureau BoerhaaveCommissie. Leiden: Rijksuniversiteit Leiden, 1998:1-14.
Frederiks AM. De target height als hulpmiddel bij hetopsporen van groeistoornissen. In: Wit JM, redacteur. De Vierde LandelijkeGroeistudie 1997. Presentatie nieuwe groeidiagrammen. Bureau BoerhaaveCommissie. Leiden: Rijksuniversiteit Leiden, 1998:79-90.
Gerver WJM, Bruin R de. Relationship between height,sitting height and subischial leg length in Dutch children: presentation ofnormal values. Acta Paediatr 1995;84:532-5.
Doull IJM, McCaughey ES, Bailey BJR, Betts PR. Reliabilityof infant length measurement. Arch Dis Child 1995;72:520-1.
Bruijnzeels MA, Suijlekom-Smit LWA van, Velden J van der,Wouden JC van der. Het kind bij de huisarts. Nationale studie naar ziekten enverrichtingen in de huisartspraktijk. Rotterdam: Erasmus Universiteit,1993.
Muinck Keizer-Schrama SMPF de, Waelkens JJJ, Ross HA.Diagnostiek van groeihormoondeficiëntie. In: Muinck Keizer-Schrama SMPFde, Boukes FS, Oostdijk W, Rikken B, redacteuren. Diagnostiek kleinelichaamslengte bij kinderen. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications,1998:85-102.
Spranger J. International classification ofosteochondrodysplasias. The International Working Group on ConstitutionalDiseases of Bone. Eur J Pediatr 1992;151:407-15.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Leiden, mei 1999,
Met belangstelling hebben wij kennis genomen van het werk van de consensusgroep ‘Diagnostiek kleine lichaamslengte bij kinderen’, zoals dat onlangs is gepubliceerd in onder meer dit tijdschrift (1998:2519-25). De consensusgroep behandelt een belangrijk probleem, namelijk de vraag wanneer een kind als gevolg van onvoldoende lengtegroei voor nadere diagnostiek naar de eerste en tweede lijn moet worden doorverwezen. Het werk van de consensusgroep kan als een stap voorwaarts beschouwd worden bijhet opstellen van beslisregels die aangeven of een kind mogelijk een groeigerelateerde aandoening heeft.
Het begrip ‘afbuigende groeicurve’ speelt in de consensus een belangrijke rol. Voor de bepaling van een afbuigende groeicurve heeft de consensusgroep 3 criteria opgesteld. Voldoet een kind aan één of meer criteria, dan is verwijzing voor nadere diagnostiek geïndiceerd. Eén van deze criteria stelt dat er sprake is van een afbuigende groeicurve, indien het kind 0,25 SD of meer per jaar verliest. Hierbij zijn minimaal 3 lengtemetingen nodig, met tussenpozen van minimaal 6 maanden.
De consensusgroep geeft niet aan op welke wijze het criterium van 0,25 SD per jaar tot stand is gekomen. Ook gaat zij niet in op de sensitiviteit, specificiteit en positief voorspellende waarde van dit criterium ten aanzien van de verschillende diagnostische categorieën die opgespoord dienen te worden. Wij waren geïnteresseerd in het aantal verwijzingen waarmee de jeugdgezondheidszorg te maken zal krijgen bij strikte invoering van alleen dit criterium. Hierbij hebben wij gebruikgemaakt van longitudinale gegevens, gebaseerd op groeionderzoeken uit Nederland,1 Groot-Brittannië,2 Frankrijk,3 Zweden4 en Finland.5 Van deze groeionderzoeken zijn tabellen bekend met de correlatiecoëfficiënten van lengtemetingen op verschillende leeftijden. Aan de hand van deze gegevens is het mogelijk om de omvang van de verwezen groep in deze populaties te schatten.
De methode die wij hierbij hebben gevolgd, kan als volgt worden geïllustreerd: bekend is dat de standaarddeviatie van het verschil tussen twee SD-scores gelijk is aan (2-2r), waarbij r de Pearson-correlatiecoëfficiënt tussen beide meetmomenten is. Ter illustratie, bij een correlatie van 0,95 is de standaarddeviatie van de verschilscore gelijk aan 0,32. Door de afkapwaarde door de berekende standaarddeviatie te delen, kan met behulp van een Z-tabel het percentage met een afname van 0,25 SD of meer worden vastgesteld. In het voorbeeld geldt -0,25/0,316 = -0,79, hetgeen correspondeert met 21,5% van de populatie. Dus, bij een correlatie van 0,95 heeft 21,5% een afbuigende groeicurve.
Uit onze berekeningen bleek dat rond het 4e levensjaar tussen 16 en 23% van de gezonde populatie verwezen moet worden. Rond het 9e levensjaar varieert dit percentage tussen 3 en 11, terwijl rond het 14e levensjaar 8 tot 19% van de gezonde kinderen een afbuigende groeicurve heeft. Wij refereren aan eerder werk voor meer details.6 Gezien de lage prevalentie van groeigerelateerde aandoeningen zal het duidelijk zijn dat strikte toepassing van een afkappunt van 0,25 SD per jaar zal leiden tot een zeer groot aantal onterechte verwijzingen, met navenant hoge kosten en onnodige onrust bij ouder en kind. Wij concluderen dan ook dat het criterium van 0,25 SD per jaar terughoudend toegepast dient te worden. Nader onderzoek is gewenst om te komen tot beslisregels met een hoog onderscheidend vermogen.
Prahl-Andersen B, Kowalski CJ, Heyendael PHJM, editors. A mixed-longitudinal interdisciplinary study of growth and development. Londen: Academic Press; 1979.
Cameron N. Conditional standards for growth in height of British children from 5.0 to 15.99 years of age. Ann Hum Biol 1980;7:331-7.
Cole TJ. Growth charts for both cross-sectional and longitudinal data. Stat Med 1994;13:2477-92.
Karlberg J. Modelling of human growth [proefschrift]. Göteborg: Compendietryckeriet-Kallered; 1987.
Sorva R, Lankinen S, Tolppanen EM, Perheentupa J. Variation of growth in height and weight of children. II. After infancy. Acta Paediatr Scand 1990;79:498-506.
Buuren S van, Fredriks AM. Methoden voor het objectiveren van groeiafbuiging. In: Wit JM, redacteur. De Vierde landelijke groeistudie 1997. Presentatie nieuwe groeidiagrammen. Bureau Boerhaave Commissie. Leiden: Rijksuniversiteit Leiden; 1998. p. 91-101.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, juni 1999,
Wij danken de collegae Van Buuren et al. voor hun reactie en hun waardering voor de consensus ‘Diagnostiek kleine lichaamslengte bij kinderen’. Het begrip ‘afbuigende groeicurve’ en het criterium hiervoor is inderdaad een klinisch relevant probleem. Binnen de consensusvoorbereiding is voor het eerst een poging gedaan ‘de afbuigende groeicurve’ te kwantificeren (dit is getalsmatig te onderbouwen). Tot vóór de consensus waren er, ook internationaal, geen formele richtlijnen. Op basis van op dat moment beschikbare gegevens heeft de werkgroep voor een afbuiging van 0,25 SD per jaar gekozen, wetende dat dit voor verschillende leeftijdscohorten een verschillende uitwerking heeft, doch voor de klinisch meest relevante groep van 4 tot 9 jaar een acceptabel afkappunt geeft. Voor de eerste 3 levensjaren, waarin zogenaamde kanalisatie kan voorkomen en vanaf het 9e jaar, in verband met de puberteit, werd door ons ook al een voorbehoud gemaakt.
Van Buuren et al. geven aan dat de werkelijke afkapgrenzen op verschillende theoretische gronden mogelijk te berekenen zijn. Voor de praktijk betekent dit dat verschillende afkapgrenzen genomen moeten worden, hetgeen klinisch moeilijk uitvoerbaar is. Hoewel tot op heden geen gegevens bekend zijn over sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde van metingen van lengte en gewicht ten opzichte van de diverse diagnostische categorieën,1 laat een recent onderzoek vanuit de Nederlandse Groeistichting zien, dat afbuiging van 0,75 SD over de periode van 3 jaar een goed diagnostisch criterium is voor een groeistoornis.2 De lange observatietijd van 3 jaar is echter voor de praktische toepassing niet acceptabel.
Van Buuren et al. spreken van een strikte toepassing van het afkappunt van 0,25 SD per jaar bij de verwijzing van een klein kind. Echter, bij de beoordeling welke patiënt voor verwijzing in aanmerking komt, zal de jeugdgezondheidsarts nooit uitgaan van alléén dit criterium. Wij zijn het dan ook met Van Buuren et al. eens dat het criterium ‘afbuigende groeicurve’ behoedzaam moet worden gehanteerd, met inachtneming van andere aspecten van groei en rijping van het kind.
Het naderhand uitgevoerde onderzoek van Van Buuren et al. toont aan dat deze consensustekst biometrie binnen de jeugdgezondheidszorg weer teruggeplaatst heeft op de onderzoeksagenda. Met Van Buuren et al. spreken wij de verwachting uit dat nader onderzoek zal leiden tot ‘evidence-based’ beslisregels.
Hall DMB. Health for all children. Oxford: Oxford University Press; 1996.
Broeck J van den, Hokken-Koelega A, Wit JM. Validity of height velocity as a diagnostic criterion for idiopathic growth hormone deficiency and Turner syndrome. Horm Res 1999;51:68-73.